Minor (Child) Medical Consent Form

Formularz Dziecięcej Zgody Medycznej jest dokumentem prawnym dającym komuś innemu niż rodzic lub opiekun prawny tymczasowe prawa do poszukiwania i świadczenia opieki zdrowotnej oraz podejmowania decyzji w sprawie opieki zdrowotnej w imieniu dziecka. Powszechnymi osobami, które otrzymują taką zgodę są dziadkowie, opiekunki do dzieci, nauczyciele, ojczymowie, trenerzy sportowi i zaufani przyjaciele.

Pełnomocnictwo dla dziecka – Oprócz podejmowania decyzji medycznych dotyczących dziecka, rodzic lub opiekun może przypisać inne obowiązki, takie jak uprawnienia edukacyjne i codzienna opieka.

Zgoda dziadków na leczenie nieletniego (dziecka) – Specjalnie dla dziadków, którzy będą mieli prawo do wyboru opieki medycznej dla nieletniego (dziecka).

Formularz zgody medycznej dla dziecka powinien być stosowany, gdy:

• Rodzic lub opiekun prawny chciałby zapewnić innemu podmiotowi lub osobie fizycznej ograniczoną zgodę na uzyskanie opieki medycznej dla swojego dziecka.
• Rodzic lub opiekun prawny chciałby zapewnić innemu podmiotowi lub osobie fizycznej możliwość żądania pomocy medycznej dla dziecka, gdy jest ono pod ich opieką (np, babysitter, daycare).
• Dziecko będzie pod tymczasową opieką innej osoby lub grupy (np, nauczyciele szkolni, grupy kościelne).

Jak udzielić zgody medycznej dla dziecka

Zależnie od stanu, mogą istnieć pewne prawa, które wymagają od rodzica(ów) lub opiekuna(ów) prawnego(ych) udzielenia pełnomocnictwa dla dziecka zamiast zwykłej zgody medycznej.

Krok 1 – Znajdź kompetentnego opiekuna

Użycie formularza zgody medycznej dla dziecka wymaga w pełni kompetentnej osoby. Konieczne jest, aby osoba ta miała charakter i zdolność do zrozumienia zakresu i możliwości wyrażenia zgody. Może to wymagać, aby opiekun był dostępny przez cały czas w razie potrzeby reprezentowania najlepszych interesów dziecka.

Krok 2 – Poinformowanie opiekuna o problemach medycznych dziecka (jeżeli takie istnieją)

W przypadku wnioskowania o wyznaczenie osoby do roli opiekuna, idealnie byłoby, aby osoba ta w pełni rozumiała historię medyczną dziecka. Dlatego rodzic (rodzice) powinien (powinni) upewnić się, że dziecko miało ostatnio wizytę w celu poświadczenia, że wszystkie szczepienia, alergie, historia medyczna, operacje, aktualne leki, problemy zdrowotne i/lub obawy są aktualne.

Krok 3 – Poinformuj opiekuna o lekach dziecka

Jeśli dziecko ma aktualne recepty lub leki, powinno to być uwzględnione przy zgłaszaniu historii choroby dziecka opiekunowi. Zwłaszcza jeśli oczekuje się, że opiekun będzie nadzorował przyjmowanie leków przez dziecko.

Krok 4 – Określ datę końcową

W większości stanów wymagana jest data końcowa zgody medycznej dziecka (zwykle 6 do 12 miesięcy). W przeciwnym razie szpital lub placówka medyczna może uznać, że opieka jest nieważna, ponieważ stała lub powtarzająca się zgoda musi zostać zatwierdzona przez lokalny sąd.

• Prawo państwowe – Zgoda medyczna dziecka podlega jurysdykcji pełnomocnictwa.

Krok 5 – Podpisz dokument

Zaleca się, aby formularz został zatwierdzony przez rodzica i świadka w obecności notariusza. W przypadku, gdy nie jest to możliwe, świadek będący osobą trzecią może być odpowiedni, jednakże nie ma gwarancji, że zostanie on zaakceptowany przez placówkę służby zdrowia.

Dlatego też, notarialne potwierdzenie powinno być dodane jako załącznik do formularza autoryzowanego w obecności notariusza.

(Video) Co to jest formularz zgody medycznej dziecka?

Jak Napisać

1 – Ten Szablon Powinien Być Pobrany Kiedy Potrzebna Jest Zgoda Opiekuna Dziecka

Jako osoba, która może być uznana za odpowiedzialną za opiekę zdrowotną nad Dzieckiem (w razie potrzeby), kiedy Rodzic(e) lub Obecny Opiekun jest niedostępny, pobierz ten formularz w dowolnym formacie zdefiniowanym na przyciskach w obszarze podpisu obrazu podglądu.

2 – Zwróć uwagę na wymagania oświadczenia wstępnego

Oświadczenie wstępne tego dokumentu powinno zawierać cel jego wykonania. W tym miejscu będziemy musieli uzupełnić strukturę tego oświadczenia o konkretne informacje, których ono wymaga. Na początek, osoba dostarczająca zgodę na zorganizowanie opieki zdrowotnej dla dziecka musi być zidentyfikowana. Może to być tylko Rodzic(e) lub Opiekun(y) Prawny(i) Dziecka. Należy udokumentować jego/jej Imię i Nazwisko w pierwszej pustej linii (przed słowami „…Parent Or Legal Guardian”. Uwaga: Tylko Sąd może wyznaczyć Opiekuna Prawnego. Teraz musimy udokumentować pewne informacje, aby jasno określić Dziecko, którego Opieka Zdrowotna jest przedmiotem tego dokumentu. Proszę podać Pełne Imię i Nazwisko tego Dziecka w drugim pustym wierszu tego zdania. Następna seria pustych miejsc została umieszczona w tym oświadczeniu, aby można było zapisać Datę Urodzenia Dziecka. Ta data kalendarzowa powinna być podana jako dwucyfrowy dzień kalendarzowy, nazwa miesiąca i dwucyfrowy rok kalendarzowy, zgłoszone jako data urodzenia dziecka w jego/jej akcie urodzenia. W przypadkach, gdy zgodę wydaje Opiekun Prawny, dokładna data urodzenia dziecka lub akt urodzenia mogą być niedostępne. W takim przypadku należy skonsultować się z Sądem, w którym informacje o dziecku zostały udokumentowane (często jest to Sąd, który wyznaczył Opiekuna Prawnego), aby uzyskać dostęp do tych informacji i zgłosić je we właściwy sposób. Teraz nadszedł czas, aby oficjalnie wskazać osobę, która będzie miała zgodę Rodzica lub Opiekuna Prawnego na poszukiwanie Opieki Medycznej dla Dziecka w razie potrzeby, gdy Dziecko jest pod jego lub jej Opieką. Wykorzystaj puste miejsce po frazeologizmie „…Pod Opieką”, aby podać Imię i Nazwisko Odbiorcy Zgody. Oprócz Imienia i Nazwiska Odbiorcy Zgody, powinniśmy dodatkowo udokumentować jego tożsamość, przedstawiając adres widniejący na jego/jej dowodzie osobistym (np. prawie jazdy). W tym celu należy wykorzystać kolejne trzy puste miejsca, wpisując w nich adres, miasto i stan Odbiorcy Zgody.

3 – Zgoda udzielona Odbiorcy powinna mieć ramy czasowe skuteczności

Oświadczenie rozpoczynające się od słów „Niniejsze upoważnienie jest skuteczne od dnia” wymaga podania pierwszej daty kalendarzowej, w której Odbiorca zgody będzie w stanie zapewnić opiekę medyczną Dziecku (zgodnie z wymogami), wykorzystując w tym celu pierwsze trzy puste pola. Ostatnie trzy puste miejsca zostały zarezerwowane w celu podania ostatniej Daty Kalendarzowej, kiedy Odbiorca Zgody posiada zgodę Rodzica/Opiekuna Prawnego na poszukiwanie Opieki Medycznej dla Dziecka. Obie Daty powinny być wpisane w formacie dwucyfrowego dnia kalendarzowego, nazwy miesiąca i dwucyfrowego roku kalendarzowego.

4 – Podpis Rodzica lub Bieżącego Opiekuna jest obowiązkowym narzędziem wykonania

Ostatnim warunkiem oficjalnego udzielenia tego typu Zgody jest Datowany Podpis Rodzica lub Opiekuna Prawnego. Tylko osoba uprawniona do udzielenia tej zgody, której Imię i Nazwisko widnieje powyżej jako Rodzica lub Opiekuna Prawnego Dziecka, może wykonać to zadanie. Musi ona złożyć podpis w pustej linii oznaczonej jako „Podpis Rodzica lub Opiekuna Prawnego”, a następnie w sąsiedniej linii wpisać aktualną „Datę” złożenia podpisu. Czynność ta powinna być wykonana przez Zleceniodawcę w obecności co najmniej jednego Świadka. Świadek będzie musiał złożyć podpis w linii „Podpis świadka”, a następnie wpisać swoje imię i nazwisko w linii „Imię i nazwisko świadka” bezpośrednio po podpisaniu przez Dyrektora szkoły wypełnionego dokumentu Zgody.

5 – Podanie kilku informacji dotyczących osoby małoletniej

Z uwagi na charakter tej pracy papierkowej, rozsądnie byłoby wypełnić dolną część tej strony. Pierwsza część będzie wymagała podania „Adresu rodzinnego”, „Numeru telefonu ojca” i „Numeru telefonu matki”. Jeśli rodzice dziecka nie żyją lub są nieznani, podaj w tych liniach informacje o prawnym opiekunie. Następne linie są przedstawione w celu określenia wszelkich niuansów dotyczących zdrowia dziecka. Po pierwsze, zapisz datę, kiedy dziecko otrzymało swoje „Ostatnie szczepienia przeciw tężcowi”. Następnie, wymień każdą alergię, na którą dziecko jest podatne w linii oznaczonej jako „Alergia na leki lub żywność”. Znajdź etykietę „Special Medications, Blood Type Or Pertinent Information”, a następnie podaj wszystkie leki, które dziecko musi przyjmować (np. inhalator na astmę, leki antydepresyjne, itp.), jego lub jej grupę krwi oraz wszelkie informacje dotyczące zdrowia dziecka, które powinny być znane w czasie leczenia (np. cukrzyca, autyzm, itp.). W większości przypadków dziecko będzie miało własnego lekarza. Jeśli tak, zapisz nazwisko tego lekarza w pustej linii oznaczonej jako „Lekarz dziecka” wraz z jego lub jej numerem telefonu kontaktowego w linii oznaczonej jako „Telefon”. Jeśli dziecko posiada ubezpieczenie zdrowotne, należy podać nazwę Towarzystwa Ubezpieczeniowego w linii oznaczonej jako „Ubezpieczenie” i upewnić się, że numer polisy ubezpieczeniowej znajduje się w linii oznaczonej jako „Polisa #”. Na koniec, jeżeli Rodzic lub Opiekun Prawny wydający niniejszą zgodę woli, aby Dziecko było leczone w określonej Placówce Opieki Zdrowotnej, proszę wpisać nazwę tej Placówki Opieki Zdrowotnej w pustym miejscu oznaczonym jako „Preferowany Szpital”.