PMC

Discussion

Przegląd piśmiennictwa ujawnił opisy przydatności USG w diagnostyce złamań żeber i chrząstki stawowej,6-8 ale wszystkie te badania były przeprowadzone w środowisku alopatycznym. Według naszej wiedzy, jest to pierwsza opublikowana seria przypadków diagnostyki USG tych złamań w warunkach kliniki chiropraktycznej. Pacjenci ci byli przedstawiani do opieki paliatywnej, która prawdopodobnie składałaby się z manipulacji kręgosłupa piersiowego, gdyby nie wykryto złamań.

Badania wykazały, że USG jest lepsze od radiografii w wykrywaniu ostrych złamań żeber3,6,7 i chrząstki kostnej8. W badaniu USG urazy żeber mogą wykazywać przerwanie normalnie ciągłej echogenicznej kory żebra, przerwanie połączenia kostno-chrzęstnego lub złamanie chrząstki kostnej.3 W badaniu Griffitha i wsp. USG wykryło 10 razy więcej złamań u 6 razy większej liczby pacjentów niż radiografia, a 11% tych złamań było zlokalizowanych w chrząstce kostnej lub w połączeniu kostno-chrzęstnym.3 Turk i wsp. rozpoznali złamania żeber za pomocą USG u 18/20 pacjentów, u których radiografia była negatywna, ale ból nie ustępował. Ich badanie wykazało, że czułość USG w wykrywaniu złamań żeber, w tym złamań chrząstki kostnej, wynosiła 78% w porównaniu z 12% w przypadku radiografii.6 Ponadto złamanie chrząstki kostnej nie jest widoczne na zdjęciu, chyba że dotyczy gęsto uwapnionej chrząstki.8 Z tych powodów złamania chrząstki kostnej występują prawdopodobnie z większą częstością niż się obecnie uważa i dlatego często pozostają nierozpoznane.8

Jak pokazano na rycinie 2, chrząstka kostna jest łatwo widoczna w badaniu USG, ponieważ jej echogeniczność jest zbliżona do echogeniczności kości korowej. Inne zalety USG to brak promieniowania jonizującego, charakterystycznego dla radiografii, tomografii komputerowej (CT) i scyntygrafii, możliwość badania każdego żebra równolegle do jego długiej osi (niemożliwe w przypadku CT) oraz brak zakłóceń spowodowanych ruchem oddechowym, co jest ograniczeniem MRI.3 W pierwszym przypadku pokazano przykład dynamicznych możliwości obrazowania USG, w którym fazy oddechowe zwiększają wykrywalność krawędzi złamania. Innym argumentem przemawiającym za stosowaniem USG zamiast radiografii jest fakt, że dzieci są bardziej wrażliwe na szkodliwe działanie promieniowania jonizującego, dlatego w populacji dziecięcej obrazowanie z użyciem USG byłoby bezpieczniejsze.9,10

Wiele urazów żeber wiąże się z dodatkowymi powikłaniami urazu. W badaniu Bandsihara 31,1% pacjentów ze złamaniami żeber miało stłuczenia płuc, a 19,6% – odmę opłucnową.11 Chociaż w przedstawionych przypadkach nie zastosowano USG, wykazano, że jest ono skuteczne w wykrywaniu odmy opłucnowej i wysięków w jamie opłucnowej.12 Natychmiastowe rozpoznanie pozwoliłoby na właściwe leczenie i uniknięcie takich powikłań płucnych.7

Prędko postawione rozpoznanie pozwoliłoby również uniknąć potencjalnych powikłań miejscowej terapii manipulacyjnej. Jest możliwe, że klinicysta, poinformowany przez badanie radiologiczne, które zostało zinterpretowane jako negatywne, mógłby wykorzystać manipulację w leczeniu pacjenta z ukrytym złamaniem żebra lub chrząstki podbarkowej. W naszym ośrodku powszechną praktyką stało się kierowanie pacjentów z ujemnymi wynikami badań radiograficznych w urazach ściany klatki piersiowej do badania USG. Dalsze badanie za pomocą USG często pozwala na rozpoznanie złamania, a w niektórych przypadkach wyklucza konieczność wykonania droższych zaawansowanych badań obrazowych. Wiedza o radiograficznie ukrytym złamaniu pozwala na określenie ryzyka związanego z manipulacjami w obrębie kręgosłupa piersiowego. Ucisk klatki piersiowej podczas manipulacji może potencjalnie pogłębić ukryte złamanie i spowodować powikłania płucne. Zamiast tego leczenie może być ukierunkowane na łagodzenie bólu i zapobieganie powikłaniom płucnym i obejmować ograniczenie aktywności fizycznej, środki przeciwbólowe, takie jak leki, lub medycynę komplementarną i alternatywną.7,13 Nawet przy braku powikłań płucnych złamania żeber lub chrząstki kostnej powodują ból, który może skutkować utratą czasu pracy i obniżeniem jakości życia.7 Natychmiastowe leczenie może pozwolić na szybszy powrót do zdrowia i większą satysfakcję pacjenta. W jednym z badań wykazano, że 65% pacjentów ze złamaniami żeber było w stanie bez trudności powrócić do pracy, a całkowita długość niezdolności do pracy wynosiła 27 ± 26 dni.11 Nierozpoznane lub nieleczone złamania żeber powodują znaczny wzrost zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza u osób starszych lub w przypadku obecności powikłań.11 Barnea i wsp. wykazali zachorowalność 38% i śmiertelność 8% u pacjentów w podeszłym wieku nawet z izolowanymi złamaniami żeber i bez towarzyszących urazów.5

Pacjenci 1 i 3 byli okresowo badani za pomocą USG aż do uzyskania wyleczenia. Pacjenci wykorzystywali ten status do oceny ich powrotu do pełnej aktywności fizycznej. Wykonywanie seryjnych badań USG złamanego żebra jest bezpieczne, ponieważ nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, zwłaszcza w populacjach bardziej wrażliwych na promieniowanie, takich jak dzieci lub ciąża. Tworzenie się modzeli jest łatwe do uwidocznienia w badaniu USG i poprzedza ich pojawienie się w radiografii. To samo dotyczy zrostu złamania.14

Wcześniej stwierdzono, że USG ma przewagę w wykrywaniu złamań chrząstki żebrowej i kostnej. Nasza seria przypadków wykazała identyczne wyniki. Nasza seria przypadków była jednak wyjątkowa, ponieważ wykryła ukryte złamania u pacjentów, którzy zgłaszali się do kliniki chiropraktyki w celu oceny bólu ściany klatki piersiowej. Manipulacje mogły być wykonywane, jeśli złamania były wykluczone na radiografii, potencjalnie komplikując złamania i podnosząc medyczno-prawne czynniki ryzyka.

Obecnie, American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria nie zaleca badania US w workup złamań żeber. Częścią tego rozumowania jest przekonanie, że wykrycie złamania żebra za pomocą USG nie wpłynie znacząco na opiekę nad pacjentem.15 Chociaż może to być prawdą w warunkach alopatii, potencjalne zastosowanie manipulacji w jakiejkolwiek części klatki piersiowej może mieć negatywny wpływ na złamane żebro, dlatego wydaje się, że badanie to może odgrywać większą rolę w warunkach terapii manualnej.

Przyszłe badania powinny być ukierunkowane na zbadanie rutynowego stosowania USG w algorytmie obrazowania po negatywnych wynikach badań radiograficznych w celu oceny oszczędności kosztów w porównaniu z droższymi zaawansowanymi metodami obrazowania. Dodatkowo, ocena domniemanego ryzyka stojącego przed klinicystą stosującym terapię manualną w sytuacji radiograficznie utajonego złamania ściany klatki piersiowej wymaga zbadania. W warunkach kliniki chiropraktycznej, w której USG jest łatwo dostępne, twierdzimy, że powinno być ono włączone do badań nawet w przypadku niewielkich urazów ściany klatki piersiowej.