PMC

Discussion

Infectious spondylodiscitis is not an uncommon disease. Roczna zapadalność na tę chorobę waha się od 0,5 do 2,5 przypadków na 100 000 mieszkańców. Chociaż rzadkie, zapalenie stawów kręgosłupa jest główną manifestacją hematogennego zapalenia kości u pacjentów w wieku powyżej 50 lat i stanowi 3-5% wszystkich przypadków zapalenia kości. W naszej serii 82% pacjentów było w wieku powyżej 50 lat (ryc. (ryc. 1)1), a średnia wieku wynosiła prawie 67 lat.

Jak wcześniej donoszono w innych badaniach, MRI jest najbardziej czułą (93-96%) i specyficzną (92,5-97%) metodą wczesnego wykrywania zapalenia stawów kręgosłupa. Umożliwia on różnicowanie między piogennym zapaleniem krążka, nowotworem i gruźlicą, zapewniając lepsze zdefiniowanie przestrzeni okołokręgowych i zewnątrzoponowych (ryc. 5). Pozwala również na optymalną ocenę ewentualnego ucisku elementów nerwowych. W naszym badaniu wykonano ją u 88 pacjentów, co pozwoliło na postawienie prawidłowego rozpoznania.

Wartość przezskórnej biopsji jako bezpiecznej i minimalnie inwazyjnej interwencji jest dobrze ugruntowana. Niektórzy eksperci zalecają drugą biopsję przezskórną, jeśli pierwsza jest negatywna . Friedman podał dodatnie wyniki hodowli w początkowej biopsji przezskórnej u 50% z 24 pacjentów z samoistnym zapaleniem stawów kręgosłupa, a częstość ta wzrosła do 79% przy powtórnej biopsji. Inni badacze uznaliby negatywny wynik biopsji przezskórnej za wskazanie do biopsji chirurgicznej, zwłaszcza jeśli stan kliniczny jest niezadowalający .

W naszej serii 52% przezskórnych biopsji dysku zostało wykonanych w celu identyfikacji drobnoustroju. Spośród tych biopsji uzyskaliśmy pozytywną kulturę w połowie, co jest wspólne z poprzednimi raportami. Posiewy krwi pobrano u 11 pacjentów i były one pozytywne tylko w sześciu przypadkach.

Inni autorzy nadal zalecają wczesną biopsję, gdy wynik posiewu krwi jest negatywny. Biopsja przestrzeni dyskowej wiąże się z minimalną zachorowalnością, a w przypadkach, w których identyfikacja drobnoustrojów jest skuteczna, pomaga w wyborze odpowiedniej antybiotykoterapii.

W naszym przeglądzie 78 pacjentów miało spontaniczne zapalenie dysku, a 30 pacjentów miało pooperacyjne zapalenie dysku (20 na poziomach lędźwiowych). Nie jest zaskoczeniem, że pooperacyjne zakażenia przestrzeni dyskowej w odcinku lędźwiowym odpowiadają większemu odsetkowi zabiegów wykonywanych w tym sektorze (66 przypadków) w porównaniu z kręgosłupem piersiowym i szyjnym. Samoistne zapalenie krążka międzykręgowego było bardziej równomiernie rozłożone w odcinku lędźwiowym, piersiowym i szyjnym, chociaż nadal najczęściej dotyczyło lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

W 97 przypadkach (89,8%) obserwowaliśmy umiarkowany lub silny ból pleców; 21 (19,4%) pacjentów miało ucisk korzenia nerwowego; sześciu pacjentów miało mielopatię kompresyjną. Odsetek pacjentów z objawami neurologicznymi był wyższy niż we wcześniejszych badaniach .

Patogeny mogą zainfekować kręgosłup trzema drogami: przez rozprzestrzenianie się hematogenne, przez bezpośrednią inokulację zewnętrzną lub przez rozprzestrzenianie się z sąsiadujących tkanek. Przeważa droga hematogenna tętnicza, która pozwala na wysiew infekcji z odległych miejsc do kręgosłupa. Trzydzieści z naszych przypadków było poddanych wcześniejszym operacjom kręgosłupa, a 78 z nich rozprzestrzeniło się drogą hematogenną. Związek spontanicznego zapalenia krążka z jednoczesnym zakażeniem innego narządu w naszej serii przemawia za rozprzestrzenianiem się zakażenia drogą hematogenną (18 przypadków miało potwierdzone współistniejące zakażenie).

Cukrzyca i schyłkowa niewydolność nerek były najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju zapalenia krążka w naszym doświadczeniu. Cukrzyca była najczęstszą chorobą występującą u 18 pacjentów (16,6%), a następnie u 10 (9,25%) chorych na schyłkową niewydolność nerek. Inne duże serie badań również potwierdziły rolę cukrzycy jako czynnika ryzyka rozwoju infekcji kręgosłupa. Choroby ogólnoustrojowe i zakażenia w innych lokalizacjach były również związane z samoistnymi zakażeniami przestrzeni dyskowej

Jedna lub więcej chorób współistniejących występowała u 56 (51,8%) ze 108 pacjentów. Siedemnastu pacjentów prezentowało dwie choroby współistniejące, a jeden pacjent miał trzy choroby współistniejące.

Mimo, że ze spondylodiscitis wiąże się wiele różnych organizmów (bakteryjnych, prątków gruźlicy, grzybów i pasożytów), pozostaje ono przede wszystkim zakażeniem bakteryjnym o charakterze monomikrobowym. S. aureus jest dominującym patogenem, występującym w 28% wszystkich dodatnich posiewów w naszym ośrodku, podobnie jak w aktualnym piśmiennictwie. Pseudomonas aeruginosa jest rzadką przyczyną spondylodiscitis. W serii 61 pacjentów z lat 1969-79 z przewagą osób przyjmujących narkotyki dożylnie, P. aeruginosa była na czele listy patogenów i została wyizolowana w 48% przypadków. To odkrycie nie zostało powtórzone w naszej serii z tylko jednym przypadkiem, prawdopodobnie związanym z niską liczbą osób przyjmujących narkotyki dożylnie.

Bruceloza, najczęstsza choroba odzwierzęca w obszarach endemicznych, może stanowić 21-48% zakażeń kręgosłupa, reprezentując dominującą przyczynę w niektórych seriach z basenu Morza Śródziemnego i Bliskiego Wschodu. Do zakażenia dochodzi wtórnie do spożycia niepasteryzowanych, skażonych produktów mlecznych lub kontaktu z zakażonymi zwierzętami. Nasza populacja, mimo że znajduje się w basenie Morza Śródziemnego, jest głównie pochodzenia miejskiego, co tłumaczy obecność tylko jednego przypadku Brucelli.

Operacyjne usuwanie zmian zarezerwowaliśmy dla pacjentów, którzy wymagają drenażu ropni, zmniejszenia kompresji rdzenia kręgowego i stabilizacji kręgosłupa. Inne wskazania obejmowały oczyszczanie, wycinanie zatok i usuwanie zakażonego sprzętu. Stosując takie podejście, zdecydowana większość pacjentów przeszła do rozwiązania infekcji.

Szerokość choroby towarzyszącej nie była niezależnym czynnikiem ryzyka niekorzystnego wyniku, nie mogliśmy znaleźć związku między cukrzycą a śmiertelną chorobą lub wcześniejszą infekcją kręgosłupa a śmiercią (p = 0,084). Jest to prawdopodobnie spowodowane stosunkowo niewielką liczbą pacjentów z szybko lub ostatecznie śmiertelnymi chorobami podstawowymi (tylko 11 przypadków), ale te dwie choroby współistniejące były najbliższe istotnej korelacji statystycznej.

Podczas gdy początkowa terapia przeciwdrobnoustrojowa jest prawie zawsze podawana pozajelitowo, czas jej trwania jest bardzo różny. W wieloośrodkowym obserwacyjnym badaniu prospektywnym średni czas trwania leczenia wynosił 14,7 tygodni, przy czym minimalna długość wahała się od 6 do 12 tygodni, w zależności od ośrodka leczącego. W naszym szpitalu średni czas trwania antybiotykoterapii wynosił ponad 5 tygodni, ale nie pogorszyło to wyników klinicznych ani nie zwiększyło śmiertelności w porównaniu z innymi badaniami.

W podsumowaniu, spondylodiscitis ewoluowało od ostrej choroby młodych pacjentów, która miała wysoki wskaźnik śmiertelności do bardziej łagodnej choroby osób starszych, która ma niższą śmiertelność. Wczesne rozpoznanie jest dużym wyzwaniem. Zwiększona świadomość i szybkie zastosowanie MRI są konieczne, aby uniknąć opóźnień diagnostycznych. Przedłużona terapia przeciwdrobnoustrojowa i rozsądne stosowanie interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie są niezbędne dla uzyskania optymalnego wyniku.

.