Projekty dla rezydentów UW MSK : Ciała wewnątrzstawowe

Ciała wewnątrzstawowe

Print-friendly version of this page

Posted by [email protected], 9/21/04 at 9:43:11 AM.

Co to są ciała wewnątrzstawowe?

Fragmenty chrząstki lub kości, które mogą występować swobodnie w obrębie przestrzeni stawowej.

Jaka jest najczęstsza przyczyna powstawania ciał wewnątrzstawowych?

Synowialna osteochondromatoza (SOC). SOC jest łagodnym rozrostem błony maziowej. Etiologia nie jest znana. W schorzeniu tym dochodzi do metaplazji chrzęstnej w obrębie błony maziowej stawu. Metaplastyczna błona maziowa układa się w guzki. Przy niewielkich urazach guzki są wyrzucane w postaci małych ciałek do przestrzeni stawowej. U niektórych pacjentów proces chorobowy może objąć pochewki ścięgien i torebki stawowe.

Jaka jest historia naturalna ciał wewnątrzstawowych w tym schorzeniu?

Ciała wewnątrzstawowe unoszą się swobodnie w płynie maziowym, który jest im niezbędny do odżywiania i wzrostu. Z czasem dochodzi do ich stopniowego powiększania i kostnienia. Jeśli pozostają wolne, powiększają się i ulegają zwapnieniu. W ciężkich przypadkach mogą one zajmować całą przestrzeń stawową lub przenikać do sąsiednich tkanek. Alternatywnie mogą odkładać się w wyściółce maziowej, ponownie uzyskać dopływ krwi i zostać zastąpione przez kość. W niektórych przypadkach, ponowne przyleganie błony maziowej może prowadzić do całkowitego wchłonięcia fragmentu chrząstki.

Jakie są główne objawy patologiczne SOC?

Można stwierdzić obecność ciał chrzęstno-kostnych lub osteokartylo-kostnych z centralnym kostnieniem. Mają one zwykle kulisty kształt. Ich średnica waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. W błonie maziowej zajętego stawu stwierdza się hiperplazję kosmków, co nadaje jej pomarszczony wygląd w badaniu ogólnym. Do błony maziowej mogą przylegać ciała chrzęstne. Zajęcie błony maziowej może mieć charakter ogniskowy lub rozproszony.

Jak klinicznie prezentują się pacjenci z SOC?

Przewlekły, postępujący ból i obrzęk stawu, nasilający się przy wysiłku fizycznym. Typowymi objawami towarzyszącymi są wysięk w stawie i ograniczony zakres ruchu. Choroba dotyka głównie dużych stawów, w tym kolanowych (>50% przypadków), łokciowych, biodrowych i barkowych. SOC występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. U niektórych pacjentów ciała wewnątrzstawowe spoczywają w stabilnych pozycjach w jamach stawowych lub kaletkach maziowych. Pacjenci ci mogą być bezobjawowi, a SOC jest u nich jedynie przypadkowym objawem w badaniach obrazowych.

Jak klasyfikuje się SOC?

Klasyfikacja dzieli się na pierwotną i wtórną SOC. Pierwotna SOC występuje w prawidłowym stawie. Sugeruje ją zajęcie jednego stawu u pacjenta w trzeciej do piątej dekadzie życia. Wtórne SOC występuje u starszych pacjentów w stawach dotkniętych wcześniej chorobami stawów, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów. Sugeruje to obustronne zajęcie wielu stawów z ciałami wewnątrzstawowymi.

Jakie są radiologiczne cechy SOC?

Radiografia:

Typowym objawem są liczne, gładkie, owalne zwapniałe masy w obrębie przestrzeni stawowej lub kaletki. Mają one charakterystyczny wygląd popcorn-ball, przypominający zwapnioną chrząstkę. W seryjnych badaniach obrazowych można stwierdzić, że masy zmieniają swoją wielkość, zanikają lub migrują do zagłębień w stawie. Mogą one przechodzić z głównej jamy stawu do sąsiedniej torbieli synowialnej. Z tego powodu masa może nie być widoczna w samej przestrzeni stawowej.

Dodatkowe zmiany radiologiczne to wysięk w stawie i zmiany zwyrodnieniowe, takie jak zwężenie przestrzeni stawowej, stwardnienie podchrzęstne i tworzenie osteofitów.

Boczne zdjęcie radiologiczne kolana ukazujące liczne duże ciała w obrębie torbieli Bakera.

TK Artrografia:

TK jest najlepiej wykorzystywana we wcześniejszych stadiach procesu chorobowego, zanim ciała chrzęstne ulegną zwapnieniu. TK może skutecznie wykryć masy niewapniejące lub z minimalnym zwapnieniem, co pozwala radiologowi na odróżnienie tego schorzenia od zwykłego wysięku w stawie.

Elbow CT ciał wewnątrzstawowych w okolicy panewki.

Obrazowanie MR:

Wygląd MR zależy od składu ciała wewnątrzstawowego. Ciała całkowicie chrzęstne są izointensywne w stosunku do mięśni na obrazach T1 i hiperintensywne w stosunku do mięśni na obrazach ważonych T2. Częściowo uwapnione ciała wewnątrzstawowe wykazują ogniska braku sygnału na wszystkich sekwencjach impulsowych. Podobnie jak w artrografii CT, MR z gadolinem może być stosowany do wykrywania ciał wewnątrzstawowych, które jeszcze nie uległy zwapnieniu.

MR wykazujący liczne ciała wewnątrzstawowe w obrębie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego.

Jakie jest najpoważniejsze powikłanie SOC?

Przemiana złośliwa w chondrosarcoma synowialnego. Jest to bardzo rzadkie powikłanie występujące w przypadkach przewlekłych. Leczenie polega na wycięciu błony maziowej i całkowitej wymianie stawu.

Jakie są inne potencjalne powikłania?

Klikanie, zgrzytanie lub blokowanie może być wynikiem ostrych problemów mechanicznych spowodowanych obecnością ciał wewnątrzstawowych w obrębie chorego stawu. Zablokowanie stawu może doprowadzić do zniszczenia chrząstki stawowej, co skutkuje wtórną chorobą zwyrodnieniową stawów. Objawy takie jak sztywność i bóle stawu są wynikiem choroby zwyrodnieniowej stawów, która rozwija się po latach uporczywego drażnienia stawu.

Jakie jest leczenie?

Pacjenci bezobjawowi nie wymagają leczenia. Pacjenci objawowi powinni być poddani artroskopowemu lub chirurgicznemu usunięciu ciał wewnątrzstawowych. Pacjenci z nawracającymi ciałami wewnątrzstawowymi lub u których cała błona maziowa jest metaplastyczna wymagają całkowitej synowektomii.

Jakie inne schorzenia znajdują się w diagnostyce różnicowej ciał wewnątrzstawowych w stawie?

Związane z urazem:

• Złamanie z oderwanym fragmentem
• Fragmentacja łąkotki ze zwapnieniem

Związane z chorobą zwyrodnieniową stawu:

• Zwyrodnieniowa choroba stawu z oderwaną ostrogą

Rozrost błony maziowej:

• Pigmented villonodular synovitis

Neoplastyczne:

• Synovial chondrosarcoma

Inne:

• Osteochondritis dissecans
• Sequestrum from osteomyelitis
• Neuropatyczny (Charcot) staw

Jak radiolog może odróżnić te stany od SOC?

Ciała wewnątrzstawowe w SOC mają zazwyczaj zwapnienie typu popcorn, z gęstym sklerotycznym obrzeżem i promienistym obszarem centralnym. Ten charakterystyczny wygląd radiograficzny odróżnia SOC od innych przyczyn powstawania ciałek wewnątrzstawowych. Pomocna może okazać się również liczba i wielkość ciałek wewnątrzstawowych. SOC zazwyczaj objawia się jako liczne ciałka wewnątrzstawowe. Nieliczne lub pojedyncze ciała wewnątrzstawowe są bardziej spójne z urazem lub chorobą zwyrodnieniową stawów.

Bianchi, S, Martinoli, C. Detection of loose bodies in joints. Radiologic Clinics of North America 1999;37(4):679-690.

Coles, MJM, Tara, HH. Synovial Chondromatosis: A case study and brief review. The American Journal of Orthopedics 1997; 38: 37-40.

Crotty, JM, Monu, JUV, Pope, TL. Synovial Osteochondromatosis. Radiologic Clinics of North America 1996; 34(2): 327-342.

Maurice, H, Crone, M, Watt, I. Synovial Chondromatosis. The Journal of Bone and Joint Surgery 1988; 70-B(5): 807-811.

Milgram, JW, Gilden, JJ, Gilula, LA. Multiple loose bodies: Formation, revascularization, and resorption. Clinical Orthopedics 1996; 322: 152-157.

Milgram, JW, Gilden, JJ, Gilula, LA.