Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) Technika umieszczania rurki

Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) jest najlepiej wykonywana przez dwuosobowy zespół, w skład którego wchodzi endoskopista i osoba odpowiedzialna za obsługę nieendoskopowych części procedury. (Osobą odpowiedzialną za skórę może być lekarz lub asystent lekarza). Jedno z podejść do tej procedury pokazano na poniższym filmie.

Zakładanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG). Procedura przeprowadzona przez Reubena Garcię-Carrasquillo MD, ColumbiaDoctors, Nowy Jork, NY. Wideo dzięki uprzejmości ColumbiaDoctors (http://www.columbiadoctors.org).

Upewnić się, że pacjent był na czczo przez co najmniej 4 godziny, a najlepiej dłużej, zwłaszcza jeśli występuje niedrożność jelit.

Cefalosporynę pierwszej generacji (np. cefazolinę w dawce 1 g) należy podać dożylnie, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia w miejscu wkłucia (patrz rysunek poniżej). Jeśli pacjent jest uczulony na penicylinę, można podać alternatywny antybiotyk w celu pokrycia bakterii Gram-dodatnich. Jeśli pacjent przyjmuje już antybiotyki z innego wskazania, dodatkowe antybiotyki nie są konieczne, ale należy zapewnić szerokie spektrum pokrycia bakterii Gram-dodatnich.

W odniesieniu do zakażeń w miejscu wprowadzenia cewnika, większość zakażeń związanych z cewnikiem obejmuje miejscowe zapalenie tkanki łącznej, jak pokazano tutaj, z rumieniem i tkliwością. Infekcje te często reagują na miejscową pielęgnację rany i doustne antybiotyki.

Podejście autorów jest następujące. Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) jest wykonywana przy użyciu standardowego górnego endoskopu. Zawartość żołądka jest odsysana, aby zapobiec aspiracji. Jeśli do żywienia zakładana jest rurka PEG, lekarz powinien wykluczyć niedrożność ujścia żołądka i dwunastnicy poprzez bezpośrednie badanie w trakcie EGD.

Żołądek jest obficie opróżniany z powietrza przez kanał powietrzny endoskopu.

W tym momencie należy przyciemnić światło w pomieszczeniu. Następnie ściana jamy brzusznej jest naświetlana światłem endoskopu. Jest to widoczne na zewnątrz jako jasnoczerwone lub pomarańczowe światło na ścianie jamy brzusznej. W razie potrzeby intensywność światła endoskopu można zwiększyć za pomocą podstawowych elementów sterujących.

W punkcie maksymalnej transiluminacji wywiera się nacisk palcami, a ogniskowe wgłębienie przedniej ściany żołądka jest widoczne endoskopowo. Obszar ten powinien znajdować się co najmniej 2,5 cm poniżej brzegu żebra i z dala od wyrostka sutkowatego.

Po wybraniu dobrego punktu na ścianie jamy brzusznej za pomocą powyższych manewrów, pióro chirurgiczne jest używane do zaznaczenia tego miejsca.

Skóra w tym miejscu jest oczyszczana za pomocą patyczków z gazikami zawierającymi roztwór powidonu z jodyną (dostarczonych w zestawie PEG). Ten etap powinien być wykonywany kolejno, w sposób koncentryczny, odśrodkowy, odchodząc od środka.

Osoba zajmująca się skórą zakłada sterylne rękawiczki.

Jałowa serweta jest nakładana na brzuch, z fenestrowanym środkiem nad wybranym miejscem.

Miejsce to jest znieczulane lidokainą podawaną za pomocą strzykawki o pojemności 5 ml i dłuższej igły znajdującej się w zestawie. Ta sama igła może być następnie użyta jako igła „sondująca” w celu zapewnienia bezpiecznej drogi do założenia rurki PEG. W tym celu należy wprowadzić tę igłę od ściany jamy brzusznej do żołądka (potwierdzone wizualizacją endoskopową) i zanotować kąt jej wejścia.

Po przejściu igły przez skórę należy utrzymywać ciągłe ssanie; jeżeli w strzykawce widoczne są pęcherzyki powietrza przed wejściem igły do żołądka, co oceniane jest endoskopowo, mogła ona wejść do okrężnicy. Jeśli tak się stanie, należy poszukać innej drogi wejścia.

Następnie za pomocą skalpela wykonuje się poziome nacięcie (0,5-1,0 cm szerokości, 2-3 mm głębokości) w zaznaczonym miejscu.

Cewnik-igła jest następnie wprowadzany przez to nacięcie do żołądka. Manewr ten nie powinien być powolnym, celowym pchnięciem, które może pozwolić na wypchnięcie igły z żołądka, lecz raczej szybkim szturchnięciem.

Cewnik z igłą powinien być w tym momencie widoczny w jamie żołądka. Endoskopista wyjmuje pętlę z zestawu i wprowadza ją przez kanał roboczy endoskopu do żołądka.

Osoba odpowiedzialna za skórę usuwa igłę, pozostawiając plastikową osłonę zewnętrzną zespołu igła-kateter na miejscu. Zapętlony drut prowadzący jest następnie wprowadzany przez ten cewnik do żołądka, gdzie zostaje złapany przez pętlę. Jest on następnie wyciągany z jamy ustnej wraz z endoskopem i uwalniany z pętli przytrzymywanej przez endoskopistę.

Cewnik jest następnie usuwany poprzez przewleczenie go z powrotem przez prowadnicę.

Rurka PEG jest następnie mocowana do zapętlonego końca prowadnicy wychodzącej z jamy ustnej. Wykonuje się to poprzez przepuszczenie pętli drutu prowadzącego przez pętlę rurki PEG, a następnie przepuszczenie drugiego końca rurki PEG przez pętlę drutu prowadzącego i przeciągnięcie przez nią całej rurki. W ten sposób powstaje kwadratowy węzeł.

Rurka PEG powinna zostać nasmarowana.

Osoba odpowiedzialna za skórę ciągnie teraz za drut prowadzący na końcu ściany brzucha, tak aby cała rurka PEG przeszła przez usta, przełyk i żołądek i wyszła z miejsca nacięcia. Należy to zrobić w taki sposób, aby wewnętrzny zderzak przylegał ściśle do błony śluzowej żołądka, przy czym należy uważać, aby nie dopuścić do nadmiernego napięcia.

Endoskopista wprowadza następnie endoskop do żołądka, aby potwierdzić odpowiednie umiejscowienie.

Zewnętrzny zderzak jest następnie zakładany na zewnętrzną część rurki PEG, po uprzednim przecięciu pętli drucianej na rurce nożyczkami i ponownym nasmarowaniu rurki, aby ułatwić założenie zderzaka. Zderzak zewnętrzny powinien być umieszczony w odległości ok. 1-2 cm od ściany jamy brzusznej.

Nadmiar rurki, wraz z rozszerzadłem końcowym, jest następnie odcinany nożyczkami, pozostawiając ok. 15-20 cm rurki.

Adapter żywieniowy znajdujący się w zestawie jest następnie wsuwany w odcięty koniec.

Opatrunki z gazy są następnie nakładane na zderzak zewnętrzny (a nie pomiędzy zderzak a ścianę jamy brzusznej, aby uniknąć nadmiernego napięcia tkanek), a następnie rurka jest zapętlana z powrotem i przyklejana do ściany jamy brzusznej. Rurka PEG może być bezpiecznie używana do karmienia 4 godziny po zabiegu.

Jeśli nie uda się uzyskać transiluminacji, wgłobienia palca i odpowiedniej insuflacji żołądka, należy rozważyć przerwanie procedury i ocenić, czy nie ma innego dostępu.

Przed wykonaniem tej procedury każdemu pacjentowi należy podać profilaktykę antybiotykową (chyba że pacjent jest już na antybiotykach), aby zapobiec zakażeniu okołostomalnemu.

Zderzak wewnętrzny nie powinien być przyciągnięty zbyt mocno do błony śluzowej żołądka.

Zderzak zewnętrzny powinien być oddalony o 1-2 cm od ściany jamy brzusznej.

Rurka powinna być przepłukana i odessana przed zakończeniem procedury w celu zapewnienia drożności, gdy pacjent jest jeszcze w sedacji.

Miejsce wprowadzenia rurki PEG powinno być codziennie czyszczone. Można to zrobić za pomocą wody z mydłem.