Pseudomembranous Colitis Surgery Treatment & Management

W łagodnych lub umiarkowanych przypadkach rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, sama terapia wspomagająca jest wystarczająca. Obejmuje ono odstawienie lub zmianę antybiotyków, unikanie leków narkotycznych i przeciwbiegunkowych, utrzymywanie spożycia płynów i elektrolitów oraz izolację jelit. U większości pacjentów, 75% pacjentów z objawami i 25% pacjentów z zapaleniem jelita grubego, całkowity powrót do zdrowia następuje w ciągu 10 dni. W przypadkach piorunujących lub trudnych do opanowania konieczna będzie hospitalizacja w celu nawodnienia dożylnego.

Preferowane jest leczenie doustne środkami przeciwbakteryjnymi skutecznymi wobec C difficile. Nie istnieje niezawodne leczenie pozajelitowe rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku i ciężko chorych, w momencie podejrzenia rozpoznania należy rozpocząć empiryczne leczenie antybiotykami. W ciężkich przypadkach, gdy zawodzi leczenie wspomagające i gdy nie można odstawić szkodliwego antybiotyku, wraz z leczeniem wspomagającym należy zastosować krótką (7-10 dni) antybiotykoterapię swoistą, a szkodliwy antybiotyk, jeśli to możliwe, należy zmienić na inny odpowiedni środek. Nawroty choroby dobrze reagują na powtórne leczenie wankomycyną.

W przypadkach z licznymi nawrotami istnieje kilka sugerowanych schematów terapeutycznych. Można zastosować długi (4-6 tygodni) kurs doustnego antybiotyku, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki wankomycyny (125 mg q6hr przez 1 tydzień, 125 mg q12hr przez 1 tydzień, 125 mg q24hr przez 1 tydzień lub 125 mg q48hr przez 1 tydzień; następnie 125 mg q72hr przez 2 tygodnie). Innym sugerowanym schematem jest podawanie 5-7 dni przerywanego leczenia antybiotykami na przemian z okresami bez antybiotyków.

W niektórych przypadkach leczenie skojarzeniem wankomycyny i ryfampiny okazało się skuteczne.

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Wankomycyna

Wankomycyna jest najpewniejszym sposobem leczenia choroby (90-100% odsetek odpowiedzi u dorosłych mężczyzn). Należy wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju opornych szczepów bakterii. Ponieważ wankomycyna podawana doustnie słabo się wchłania, wysokie stężenie w stolcu, które jest wymagane w leczeniu C difficile, można osiągnąć bez ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Zalecana dawka wynosi 125 mg doustnie (PO) co 6 godzin przez 7-14 dni dla dorosłych i 500 mg/1,73 m2 co 6 godzin dla niemowląt. Może być stosowana jako próba terapeutyczna u niemowląt w celu ustalenia rozpoznania.

Wankomycyna w dawce 500 mg co 6 godzin jest leczeniem z wyboru w przypadku gronkowcowego zapalenia jelit, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz u ciężko chorych pacjentów z zapaleniem jelita grubego wywołanym przez C difficile. U pacjentów, u których nie nastąpiła szybka poprawa, uzasadniona jest ponowna ocena, aby upewnić się, że nie przeoczono innej diagnozy. Jeśli diagnoza pozostaje bez zmian, wankomycynę należy zamienić na metronidazol. Jeśli leczenie pozajelitowe jest jedyną możliwą metodą leczenia z powodu paralitycznego niedrożności jelita krętego, zaleca się stosowanie zarówno wankomycyny, jak i metronidazolu dożylnie, uzupełnione wankomycyną w dawce 500 mg co 6 godzin przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub przez lewatywę.

Metronidazol

Metronidazol jest niedrogim, skutecznym lekiem w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Odsetek odpowiedzi na leczenie wynosi 86-92%, gdy jest stosowany doustnie u dorosłych mężczyzn. Pod względem częstości nawrotów jest równy wankomycynie i ma wyższy profil działań niepożądanych. Zaleca się dawkę 250 mg PO co 6 godzin przez 7-10 dni. Nie jest zalecana dla dzieci i kobiet w ciąży.

Fidaksomycyna

Fidaksomycyna jest antybiotykiem makrolidowym, który działa bakteriobójczo na C difficile in vitro. Zalecana dawka wynosi 200 mg PO co 12 godzin przez 10 dni. Ryzyko nawrotu choroby jest mniejsze w przypadku terapii fidaksomycyną niż w przypadku terapii wankomycyną.

Fidaksomycyna okazała się lepsza od wankomycyny u pacjentów z chorobą nowotworową, u których występuje C difficile. W wieloośrodkowym badaniu obejmującym 1105 pacjentów z biegunką związaną z C difficile, z których 183 miało guzy lite lub nowotwory układu krwiotwórczego, leczenie fidaksomycyną było lepsze od leczenia wankomycyną u pacjentów z nowotworami, skutkując wyższymi wskaźnikami wyleczenia i trwałej odpowiedzi na biegunkę, krótszym czasem do ustąpienia biegunki (TTROD) i mniejszą liczbą nawrotów.

Współczynniki wyleczenia biegunki były ogólnie niższe u pacjentów z rakiem niż u pozostałych (79,2% vs 88,6%). Podczas gdy wskaźniki wyleczeń u pacjentów z chorobami nienowotworowymi były w przybliżeniu takie same w przypadku fidaksomycyny, jak w przypadku wankomycyny (88,5% vs 88,7%), wskaźniki wyleczeń u pacjentów z chorobami nowotworowymi były większe w przypadku fidaksomycyny niż wankomycyny (85,1% vs 74,0%), chociaż różnica ta nie była istotna statystycznie.

Bacytracyna

Zalecana dawka bacytracyny wynosi 500-1000 mg PO co 6 godzin przez 7-19 dni. Jako alternatywna terapia łagodząca objawy, jest ona mniej skuteczna niż wankomycyna w usuwaniu C difficile z kału. Postać doustna nie jest dostępna, ale postać parenteralna może być podawana doustnie.

Teikoplanina

Teikoplanina nie jest dostępna w Stanach Zjednoczonych. Porównuje się z wankomycyną, z dłuższym okresem półtrwania, co pozwala na rzadsze dawkowanie. Zalecana dawka wynosi 100 mg PO co 12 godzin.

Inne terapie medyczne

Cholestyramina

Cholestyramina zawiera żywice wiążące aniony wymienne, które wywierają korzystny wpływ w rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego poprzez wiązanie toksyn C difficile i eliminację tych toksyn ze światła okrężnicy. Jest on stosowany u pacjentów z łagodną postacią choroby oraz w nawrotach. Odsetek odpowiedzi na leczenie jest zmienny i ogólnie niski. Zalecana dawka wynosi 4 g PO co 6 godzin. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest zaparcie. Nie należy go stosować jednocześnie z wankomycyną.

Intravenous immunoglobulin

Wiadomo, że osoby z wysokim mianem immunoglobuliny G (IgG) przeciwtoksynowej mają większe szanse na szybki powrót do zdrowia lub są bezobjawowymi nosicielami, podczas gdy u pacjentów z niskim mianem stwierdza się cięższy przebieg, dłuższy czas trwania lub nawroty choroby. Ponieważ u ponad 50% populacji występują wykrywalne w surowicy przeciwciała IgG przeciwko toksynom A i B C difficile, połączona normalna immunoglobulina dożylna (IVIg) wykazuje działanie neutralizujące toksyny. W związku z tym, IVIg (400 mg/kg) może być skuteczną terapią w przypadku piorunującej lub opornej na leczenie choroby.

Środki przeciwbiegunkowe

Należy unikać leków antyperystaltycznych. Mogą one przynieść przejściową ulgę objawową, ale mogą przedłużać chorobę poprzez wydłużenie ekspozycji błony śluzowej na toksyny bakteryjne, co prowadzi do poważniejszego uszkodzenia okrężnicy. Podobną rolę mogą odegrać pooperacyjne leki narkotyczne. Difenoksylan-atropina jest szczególnie niebezpieczny u niemowląt.

Przywrócenie prawidłowej flory bakteryjnej

W przypadku pacjentów z licznymi nawrotami choroby, podjęto próby rekolonizacji okrężnicy poprzez wprowadzenie organizmów tłumiących C difficile. Niektóre z wyników były zachęcające. Stosowano doustnie Lactobacillus GG. Doustne drożdże niepatogenne, takie jak Saccharomycesboulardii, również były skutecznie stosowane w leczeniu wielokrotnych nawrotów choroby.

Przeszczep mikrobioty kałowej (w postaci lewatywy lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy) od wybranych zdrowych dawców, chociaż niesie ze sobą ryzyko przeniesienia choroby, jest obiecującą metodą leczenia nawracających lub opornych na leczenie przypadków. Randomizowane badanie przeprowadzone przez Cammarota i wsp. wykazało, że terapia ta jest znacznie lepsza niż wankomycyna w leczeniu nawracających infekcji.

Steroidy

Kortykosteroidoterapia okazała się bezpieczna i skuteczna w leczeniu ciężkich przypadków, ale nie jest szeroko zalecana.

Nontoksygenne zarodniki bakterii Clostridium

Gerding i wsp. badali doustne podawanie zarodników nietoksygennego szczepu C difficile (NTCD) M3 (NTCD-M3) 173 dorosłym pacjentom z zakażeniem C difficile, którzy pomyślnie przeszli leczenie metronidazolem, doustną wankomycyną lub obiema tymi metodami w celu zapobiegania nawrotom zakażenia. Doustne podawanie NTCD-M3 było dobrze tolerowane i pozornie bezpieczne, a także wiązało się ze znacznym zmniejszeniem liczby nawracających infekcji C difficile.

.