Rak przejściowokomórkowy (pęcherza moczowego)

Rak przejściowokomórkowy (TCC), zwany również rakiem urotelialnym (UCC) pęcherza moczowego, jest najczęstszym pierwotnym nowotworem pęcherza moczowego, a TCC pęcherza moczowego jest najczęstszym nowotworem całego układu moczowego.

Ten artykuł dotyczy raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego. Powiązane artykuły obejmują:

• ogólne omówienie: rak przejściowokomórkowy dróg moczowych
• TCC w innych lokalizacjach:
  • transitional cell carcinoma of the renal pelvis
  • transitional cell carcinoma of the ureter
  • transitional cell carcinoma of the urethra
• inne histologie:
  • rak kolczystokomórkowy pęcherza moczowego
  • rak gruczołowy pęcherza moczowego

Epidemiologia

Epidemiologia raków przejściowokomórkowych pęcherza moczowego jest podobna do raków pozostałych dróg moczowych: proszę odnieść się do TCC dróg moczowych w celu uzyskania dalszych szczegółów.

Prezentacja kliniczna

Hematuria jest najczęstszym objawem, który może być makroskopowy lub mikroskopowy. Guz zlokalizowany w miejscu połączenia pęcherzowo-moczowodowego może powodować niedrożność moczowodu i wodonercze, co może objawiać się bólem w dole brzucha. Dodatkowo, guz zlokalizowany w pobliżu ujścia cewki moczowej może powodować niedrożność ujścia pęcherza moczowego i zatrzymanie moczu.

Często pacjenci zgłaszają się dopiero po wystąpieniu ogólnoustrojowych objawów choroby przerzutowej.

Diagnostyka i miejscowe zaawansowanie nowotworu są zwykle osiągane za pomocą cystoskopii i biopsji pełnej grubości.4.

Patologia

Tak jak w przypadku innych nowotworów układu moczowego, raki przejściowokomórkowe pęcherza moczowego dzielą się na dwie szerokie grupy 4:

• nadpłytkowe: 70-80%
  • większość to raki brodawkowate 70%
  • raki in situ wysokiego stopnia: 30% (patrz klasyfikacja TCC)
• inwazyjny: 20-30%

Miejsce

Pęcherz moczowy jest zdecydowanie najczęstszym miejscem występowania raków przejściowokomórkowych, 50 razy częstszym niż TCC miedniczki nerkowej i 100 razy częstszym niż TCC moczowodu 1. TCC pęcherza moczowego jest najczęstszym nowotworem całych dróg moczowych.

Znane jest powiązanie rozwoju TCC w obrębie uchyłków pęcherza moczowego, prawdopodobnie z powodu zastoju moczu, który prowadzi do przewlekłego podrażnienia urotelialnego i potencjalnie nadmiernej ekspozycji na czynniki rakotwórcze układu moczowego 10-12.

Faktory ryzyka

• cyklofosfamid (środek chemioterapii) zwiększa ryzyko wystąpienia raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego w zależności ododpowiedzi na dawkę 8
• aminy aromatyczne w dymie tytoniowym
• aryloaminy stosowane w produkcji gumy i tworzyw sztucznych
• policykliczne węglowodory aromatyczne w przemysłowych procesach spalania (takich jak wytapianie)

Cechy radiograficzne

Obrazowanie raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego ma wiele ról:

• przypadkowe wykrycie nowotworu
• stopniowanie nowotworu (patrz staging raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego)
  • stopniowanie nowotworu w przypadku mas zaawansowanych miejscowo
  • ocena przerzutów odległych i stanu węzłowego
• nadzór

Ultrasound

Ultrasound has a limited role to play in either diagnosis or staging transitional cell carcinoma of the urinary tract in general.

CT

Raki przejściowokomórkowe pęcherza moczowego występują jako ogniskowe obszary pogrubienia ściany pęcherza moczowego lub jako masy wystające do światła pęcherza moczowego, lub w zaawansowanych przypadkach, rozciągające się na sąsiednie tkanki. Należy zachować ostrożność w ocenie grubości ściany pęcherza, ponieważ zmienia się ona wraz ze stopniem rozciągnięcia pęcherza i jest różna u różnych pacjentów, np. u pacjentów z przeszkodą w ujściu pęcherza spowodowaną łagodnym przerostem gruczołu krokowego. Ogólnie jednak asymetryczne pogrubienie błony śluzowej powinno być postrzegane z podejrzliwością.

Masy mają miękkotkankowe wzmocnienie i mogą być inkrustowane małymi zwapnieniami.

Ale nie są w stanie rozróżnić guzów T1, T2 i T3a (mikroskopowy rozsiew pozapęcherzykowy), CT jest w stanie rozróżnić guzy T3b (sploty/grudki w tłuszczu okołopęcherzykowym) i guzy T4 (bezpośrednie rozszerzenie na sąsiednie struktury/utrata normalnej płaszczyzny tłuszczowej) 4.

Należy zachować ostrożność przy interpretacji pasm lub guzków po resekcji przezcewkowej lub nawet biopsji, ponieważ zmiany te mogą być pooperacyjne 4.

Przerzuty węzłowe są częste, obserwowane w 30% guzów T2 i 60% guzów T3 i T4 4.

TK lub konwencjonalna urografia

Podstawową rolą urografii jest ocena pozostałej części układu moczowego w kierunku raka przejściowokomórkowego miedniczki nerkowej lub moczowodu.

Gdy guzy są duże i mają morfologię brodawkowatą, kontrast wypełniający szczeliny między rzutami brodawek może prowadzić do pojawienia się plamek, określanych jako objaw stipple 2.

MRI

MRI ma przewagę nad innymi metodami w ocenie miejscowej guza i w niektórych przypadkach umożliwia odróżnienie guzów T1 od T2 na obrazach ważonych T2.

• T1: izointensywny w porównaniu z mięśniem 4
• T2
  • lekko hiperintensywny w porównaniu z mięśniem
  • użyteczny w określeniu warstwy mięśniowej o niskim sygnale i jej nieciągłości w przypadku inwazji ściany mięśniowej
• T1 C+ (Gd): wykazuje wzmocnienie

PET

Niestety FDG jest wydalany z moczem i dlatego gromadzi się w pęcherzu moczowym, co czyni go nieodpowiednim do diagnostyki nowotworów układu moczowego. Ma jednak znaczenie w ocenie przerzutów węzłowych lub odległych.

Leczenie i rokowanie

Leczenie jest silnie uzależnione od stopnia zaawansowania guza.

Największe guzy mogą być leczone miejscową resekcją przezcewkową +/- terapia wewnątrzpęcherzowa. Guzy Ta mogą być leczone wyłącznie poprzez resekcję. Carcinoma in situ lub guz T1 zwykle wymaga zarówno resekcji, jak i terapii wewnątrzpęcherzykowej (Bacille Calmette-Guerin (BCG) lub chemioterapii, np. mitomycyna C) 6.

Guzy inwazyjne wymagają radykalnej cystektomii +/- chemioterapii i/lub radioterapii wiązką zewnętrzną 5.

Krytycznym elementem postępowania z pacjentami z TCC jest świadomość wysokiego odsetka nawrotów spowodowanych oddziaływaniem pola na cały urotel. U około 2-4% pacjentów z TCC pęcherza moczowego rozwinie się jeden lub więcej TCC miedniczki nerkowej lub moczowodu 3,4.

Nadpłytkowe guzy (stanowiące 70-80% wszystkich przypadków), mimo że same w sobie mają doskonałe rokowanie, z prawie zerowym ryzykiem przerzutów, mają predylekcję do nawrotów (70% nawrotów w ciągu 3 lat), a nawroty te są częściej inwazyjne. Dotyczy to zwłaszcza carcinoma in situ 4.

Raki inwazyjne mają natomiast gorsze rokowanie, wykazując zarówno miejscowe inwazje tkanek okołopęcherzowych, rozsiew do węzłów lokalnych, jak i ewentualne przerzuty hematogenne 4.

Ogółem raki przejściowokomórkowe pęcherza moczowego mają 5-letnie przeżycie na poziomie 82%, do czego przyczynia się głównie duży odsetek guzów powierzchownych (5-letnie przeżycie 94%). Z kolei pacjenci z chorobą przerzutową mają złe rokowanie (5-letnie przeżycie 6%) 4.

Diagnoza różnicowa

Ogólne obrazowe rozważania różnicowe obejmują:

• inne guzy pęcherza moczowego/nowotwory pęcherza moczowego
• raka płaskonabłonkowego pęcherza moczowego
• raka gruczołowego pęcherza moczowego
• gruczolakoraka pęcherza moczowego
• gruczolakoraka pęcherza moczowego

łagodny przerost gruczołu krokowego/rak prostaty

• strzępki moczowodu mogą symulować wadę wypełnienia

• cystitis glandularis

.