Recognizing, Treating, and Monitoring Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis
CE TEST Aby przystąpić do testu CE w celu uzyskania punktów, kliknij tutaj.
Test ten jest otwarty do wiosny 2022 roku
SIRS jest stanem klinicznym charakteryzującym się rozległą aktywacją układu zapalnego
Courtney pracuje w pogotowiu i specjalistycznej praktyce weterynaryjnej od prawie 15 lat. Jej obszary szczególnego zainteresowania obejmują CPR, wentylację mechaniczną, zarządzanie przypadkami jeden na jeden, pielęgniarstwo opieki krytycznej, krytyczne myślenie i szkolenie techników/pielęgniarek. Obecnie pracuje jako instruktor w Purdue University’s Veterinary Nursing Distance Learning Program oraz na oddziale intensywnej terapii w szpitalu weterynaryjnym. Prowadzi wykłady krajowe i międzynarodowe na tematy związane z nagłymi wypadkami i opieką krytyczną oraz została opublikowana w kilku czasopismach z zakresu technik weterynaryjnych / pielęgniarstwa. W 2019 roku Courtney została nagrodzona tytułem New Educator of the Year przez Association of Veterinary Technician Educators.
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i sepsa są złożonymi zespołami klinicznymi, które często są ze sobą powiązane i mogą być śmiertelne. Sepsa jest powszechna zarówno u ludzi jak i u zwierząt w stanach nagłych i krytycznych i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością (40% do 70%).1,2 Pacjenci dotknięci SIRS i sepsą są narażeni na rozwój zespołu dysfunkcji wielonarządowej i/lub wstrząsu septycznego (Ramka 1).
PATHOPHYSIOLOGY
Normalna odpowiedź organizmu na patologiczne zapalenie równoważy aktywację mediatorów prozapalnych (np, czynnik aktywujący płytki krwi, czynnik martwicy nowotworów, cytokina interleukina -6) z aktywacją mediatorów przeciwzapalnych (np, IL-10, IL-13, transformujący czynnik wzrostu β).2 Odpowiedź prozapalna jest częścią prawidłowej funkcji układu odpornościowego i ma na celu ochronę gospodarza przed chorobą poprzez eliminację uszkodzonych tkanek.5
W SIRS dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy mediatorami prozapalnymi i przeciwzapalnymi, a nadmierna aktywacja zapalenia prowadzi do uszkodzenia prawidłowych tkanek.2,5 Zaburzona zostaje homeostaza, co pociąga za sobą konsekwencje, które wymieniono w tabeli 1. Podczas gdy SIRS jest najczęściej związany z sepsą, inne stany chorobowe mogą powodować ogólnoustrojową odpowiedź zapalną (Rycina 1 i Ramka 1).2
- Choroba jamy brzusznej (np, uraz penetrujący, ropień trzustki, ropień wątroby, zapalenie otrzewnej)
- Choroba przewodu pokarmowego (np. owrzodzenie/perforacja w wyniku długotrwałego stosowania NLPZ, ciało obce, pęknięcie pęcherzyka żółciowego, parwowirus)
- Dehiscencja miejsca operacyjnego
- Choroba serca (np, zapalenie wsierdzia)
- Choroba płuc/przestrzeni opłucnej (np. zapalenie płuc, ropień płuca, odma opłucnowa)
- Choroba nerek (np, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, ropień nerki, uroabdomen)
- Choroby układu rozrodczego (np. pyometra, mastitis, zapalenie gruczołu krokowego)
- Urazy tkanek miękkich (np, rany urazowe, oparzenia, zapalenie kości i szpiku, zakaźne wysięki stawowe)
W sepsie ogólnoustrojowe zapalenie jest odpowiedzią na udokumentowane zakażenie bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe, pasożytnicze lub wirusowe (rycina 1).5 Czynnik zakaźny jest rozpoznawany przez wzorce molekularne związane z patogenem i wzorce molekularne związane z drobnoustrojami, które stymulują odpowiedź immunologiczną, prowadząc do masywnego uwalniania cytokin i aktywacji makrofagów, co powoduje dalsze rozprzestrzenianie się kaskady zapalnej.1,2 Ta nadmierna odpowiedź zapalna wynika z nieproporcjonalnej aktywacji mediatorów prozapalnych i/lub braku odpowiedników regulacyjnych. Neutrofile odpowiadają na uwalnianie cytokin poprzez wytwarzanie reaktywnych form tlenu i podtlenku azotu, uszkadzając tkanki poprzez zmianę systemowego oporu naczyniowego.1,2 Tonus naczynioruchowy jest tracony z powodu nadprodukcji podtlenku azotu, co powoduje systemowe rozszerzenie naczyń i prowadzi do stanu wstrząsu dystrybucyjnego.1
W zarówno SIRS jak i sepsie, uszkodzenie śródbłonka występuje z powodu zaburzeń mikrokrążenia, które zwiększają przepuszczalność naczyń. Odpowiedź zapalna jest zaburzona przez uwalnianie cytokin, które podnoszą poziom czynnika tkankowego, co inicjuje kaskadę krzepnięcia. Prawidłowa kaskada krzepnięcia obejmuje aktywację płytek krwi i szlaków antykoagulacyjnych w celu utrzymania hemostazy; procesy te są hamowane z powodu downregulacji (obniżenia poziomu) antytrombiny.1,2 Prowadzi to do równowagi hemostatycznej sprzyjającej stanowi prokoagulacyjnemu.
POWODY I OBJAWY KLINICZNE
W przypadku pacjentów weterynaryjnych najczęstszą przyczyną SIRS/sepsy jest bakteryjne zakaźne zapalenie otrzewnej wtórne do wycieku treści żołądkowo-jelitowej do jamy brzusznej.1
W zarówno SIRS jak i sepsie, zaburzenie homeostazy powoduje dysfunkcję narządów. Pacjenci zgłaszający się z SIRS i/lub sepsą często mają niespecyficzny wywiad chorobowy. Objawy kliniczne obejmują senność, osłabienie, hiporeksję lub anoreksję, dyskomfort w jamie brzusznej lub nieprawidłową postawę ciała (np, pozycja modlitewna), wymioty, biegunka, zwiększona częstość oddechów i/lub wysiłek, gorączka, rumień, obrzęk kończyn i/lub stawów (możliwe utykanie), zakażony wygląd i/lub nieprzyjemny zapach ran, zmiany w rytmie serca, zmiany w oddychaniu, wstrzyknięty kolor błony śluzowej, szybki czas napełniania naczyń włosowatych i zmieniony poziom świadomości (zmiany w psychice).1,2
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
Badania zarówno w medycynie jak i weterynarii trwają w celu zidentyfikowania wiarygodnych i specyficznych biomarkerów zapalenia i infekcji do oceny odpowiedzi zapalnej.2
Cztery kryteria zostały zaproponowane do rozpoznania SIRS u psów i kotów (Tabela 2).1,2 Koty i psy wykazujące 2 z tych 4 kryteriów diagnostycznych są uważane za mające SIRS.1,2 Kryteria te są statystycznie czułe i specyficzne dla rozpoznania SIRS, ale nie sepsy. Diagnostyka sepsy powinna skupiać się na kryteriach diagnostycznych związanych z septycznym zapaleniem otrzewnej (Tabela 3).
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Ultrasonografia i pobieranie próbek płynu jamy brzusznej
Diagnostykę należy rozpocząć od badania ultrasonograficznego (point- of-care ultrasound, POC).opieki ultrasonograficznej (POCUS) w celu oceny obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej (ryc. 2). Obrazowanie POCUS może być wykonywane przy klatce, jest minimalnie inwazyjne i zapewnia szybkie wyniki diagnostyczne. Jeśli w otrzewnej zostanie zidentyfikowany wolny płyn, próbkę należy pobrać poprzez abdominocentezę, stosując technikę 4-kwadrantową. Technika ta polega na unieruchomieniu pacjenta w pozycji leworęcznej bocznej, wycięciu i aseptycznym przygotowaniu miejsca pobrania (6 cali obwodu od pępka) oraz, w sterylnych rękawiczkach, wprowadzeniu czterech igieł o średnicy 20-18 wokół pępka w miejscach pokazanych na rycinie 3.1 Strzykawka służy do zebrania płynu z igieł i umieszczenia go w probówce z czerwoną górną częścią i probówce z lawendową górną częścią (EDTA; BD Vacutainer, bd.com) w celu oceny mikroskopowej. Cytologia wewnętrzna może zidentyfikować obecność bakterii wewnątrzkomórkowych, co potwierdza septyczne zapalenie otrzewnej (Rycina 4).1,2,6 Jeśli zebrano wystarczającą ilość płynu brzusznego, próbkę należy przekazać do zewnętrznego laboratorium w celu wykonania posiewu i badania wrażliwości.
Pomiar mleczanów i glukozy
Stężenie mleczanów we krwi
Samo stężenie mleczanów we krwi jest dobrze znanym biomarkerem perfuzji tkanek i wskaźnikiem prognostycznym.1,2 Podwyższone stężenie mleczanów >2,5 mmol/l odzwierciedla poważny niedobór tlenu w komórkach.1,6 Seryjne pomiary mleczanów mogą pomóc w ocenie stanu perfuzji tkanek i tlenu.
Płyn brzuszny Poziomy mleczanów i glukozy
Septyczne zapalenie otrzewnej można rozpoznać porównując brzuszne poziomy mleczanów i glukozy z obwodowymi poziomami mleczanów i glukozy (Tabela 3).1,2,6
Różnica >2.0 mmol/L pomiędzy mleczanem krwi obwodowej a mleczanem płynu brzusznego (przy czym mleczan krwi obwodowej jest niższy) potwierdza septyczne zapalenie otrzewnej.1,2,6 Różnica ta występuje, ponieważ mleczan jest produktem ubocznym metabolizmu beztlenowego, a jama brzuszna jest środowiskiem beztlenowym; poziom mleczanu będzie zatem wyższy w płynie brzusznym niż we krwi obwodowej.1,3,6
Różnica >20 mg/dL pomiędzy glukozą we krwi obwodowej a glukozą w płynie brzusznym (przy czym glukoza we krwi obwodowej jest wyższa) również potwierdza septyczne zapalenie otrzewnej. Różnica ta występuje, ponieważ glukoza jest głównym źródłem energii dla organizmu; kiedy w wolnym płynie brzusznym znajdują się bakterie, zużywają one dostępną glukozę, aby mieć energię do rozmnażania się, co powoduje, że poziom glukozy w płynie brzusznym jest niższy niż we krwi obwodowej.1,3,6
Inne badania diagnostyczne
Inne badania diagnostyczne, które powinny być częścią badania pacjenta z SIRS/sepsą to pełna morfologia krwi (CBC), panel biochemiczny surowicy, czasy krzepnięcia i hodowla krwi. Morfologia krwi wykaże podwyższoną liczbę białych krwinek w obecności infekcji i/lub zapalenia, jak również trombocytopenię, wskazującą na zaburzenie kaskady krzepnięcia (hemostazy pierwotnej). Badanie biochemiczne wykaże stopień zajęcia układu nerkowego i wątrobowego oraz hipoglikemię. Czasy krzepnięcia będą wydłużone, jeśli występuje zaburzenie kaskady krzepnięcia (hemostaza wtórna).
Pobranie krwi na posiew pozwala na specyficzną identyfikację patogenu zakaźnego i zapewnia, że terapia przeciwdrobnoustrojowa jest dostosowana do potrzeb pacjenta.4,8 Podczas gdy w medycynie ludzkiej posiew krwi stanowi część standardu postępowania w przypadku sepsy lub podejrzenia sepsy, pobieranie próbek krwi na posiew jest mniej rutynowo wykonywane w medycynie weterynaryjnej. Jednakże, badania wykazują, że około 50% krytycznie chorych pacjentów ma dodatni wynik posiewu krwi.2
Próbki krwi na posiew powinny być pobrane przed rozpoczęciem terapii przeciwdrobnoustrojowej; jednakże ich pobranie nie powinno opóźniać lub uniemożliwiać podawania antybiotyków. Jeśli próbki krwi nie mogą być pobrane w ciągu 1 godziny od rozpoznania sepsy, należy z nich zrezygnować.
TERAPIA
Pacjenci z SIRS lub sepsą wymagają natychmiastowej stabilizacji i leczenia. Zaleca się, aby leczenie koncentrowało się na resuscytacji płynami, leczeniu przeciwbakteryjnym, kontroli źródeł zakażeń i ogólnej opiece wspomagającej (np. kontrola bólu, odżywianie).4, kontrola bólu, odżywianie).4 Ten „pakiet opieki” jest oparty na najnowszych wytycznych Surviving Sepsis Campaign (ramka 3).
Kampania na rzecz przetrwania sepsy (Surviving Sepsis Campaign, SSC) jest globalną inicjatywą, która została zapoczątkowana w 2004 roku w celu stworzenia wytycznych konsensusu dla najlepszych praktyk w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu sepsy i zespołów klinicznych związanych z sepsą.zespołów klinicznych związanych z sepsą. Wytyczne są aktualizowane i publikowane co 4 lata. Najnowsze wytyczne zostały opublikowane w 2016 roku.
Medycyna oparta na dowodach dostarczonych przez SSC wspiera wdrażanie koncepcji wiązki opieki nad pacjentem.4 „Wiązka opieki” odnosi się do grupy terapii, które rozpoczęte razem dają lepsze wyniki niż rozpoczęte osobno.2 W badaniach na ludziach wykazano, że ustanowienie pakietu opieki poprawia wyniki leczenia pacjentów (zmniejsza zachorowalność i śmiertelność) i pomaga w ustaleniu priorytetów i standaryzacji protokołów leczenia sepsy.4 Na przykład, metody leczenia omówione w tym artykule najlepiej byłoby wdrożyć w ciągu 6 godzin od rozpoznania SIRS/sepsy.4
Resuscytacja płynami
Agresywna resuscytacja płynami jest konieczna do przywrócenia stanu krążenia (np. zapewnienia wsparcia układu krążenia, utrzymania odpowiedniego dostarczania tlenu do tkanek i perfuzji) i utrzymania stabilności hemodynamicznej.1,2 U pacjentów z sepsą zwykle występuje połączenie rozszerzenia naczyń, hipowolemii, odwodnienia, dysfunkcji mięśnia sercowego i niedociśnienia.1 W związku z tym opcje resuscytacji płynami obejmują izotoniczne krystaloidy, hipertoniczne krystaloidy, syntetyczne koloidy i terapię wazopresorową. Zaleca się rozpoczęcie resuscytacji płynami w ciągu 3 godzin od podejrzenia lub potwierdzenia rozpoznania sepsy oraz prowadzenie resuscytacji płynami w celu uzyskania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) > 65 mm Hg i normalizacji stężenia mleczanów we krwi.4
Krystaloidy
Dożylne (IV) izotoniczne krystaloidy są podstawą resuscytacji płynami, ponieważ ich skład jest najbardziej zbliżony do składu płynu pozakomórkowego. Objętość uderzeniowa roztworów krystaloidów jest równa objętości krwi zwierzęcia; różni się ona nieznacznie w zależności od źródła referencyjnego i gatunku. U psów dawka uderzeniowa dożylnych roztworów krystaloidów wynosi od 60 do 90 mL/kg. U kotów wynosi ona od 45 do 60 mL/kg.1,2
Podając dawki uderzeniowe krystaloidów, zaleca się na ogół rozpoczęcie od podwielokrotności, takich jak jedna czwarta lub jedna trzecia pełnej dawki uderzeniowej, a następnie ponowną ocenę pacjenta. Idealnie, wstrząsowe dawki krystaloidów powinny być podawane szybko, w ciągu 10 do 15 minut; często konieczne jest zastosowanie worka ciśnieniowego zamiast typowej pompy do płynów.
Krystaloidy hipertoniczne mają wyższą osmolalność niż normalny płyn pozakomórkowy.9 Zastosowanie roztworów hipertonicznych pozwala na szybką resuscytację małymi objętościami u pacjentów z sepsą, ponieważ ich efekt sercowo-naczyniowy jest przemijający (zwykle 30 minut), co może zapewnić wystarczająco dużo czasu, aby inne terapie (np. izotoniczny krystaloid) mogły w pełni zadziałać.2,9 Najczęściej stosowanym hipertonicznym roztworem krystaloidu jest 7% do 7,5% NaCl. Sól hipertoniczną dozuje się w dawce 3 do 5 mL/kg i podaje dożylnie w ciągu 10 do 15 minut.2,6
Koloidy
Syntetyczne roztwory koloidów zawierają duże cząsteczki zawieszone w roztworach krystaloidów. Te duże cząsteczki nie przekraczają bariery naczyń krwionośnych tak łatwo jak mniejsze, dzięki czemu lepiej utrzymują objętość wewnątrznaczyniową.9 Najczęściej dostępne syntetyczne koloidy są pochodnymi hydroksyetyloskrobi. Stosowanie roztworów koloidowych zostało ostatnio zakwestionowane, ponieważ badania przeprowadzone u ludzi wykazały związek pomiędzy stosowaniem hydroksyetyloskrobi a rozwojem ostrego uszkodzenia nerek i koagulopatii.2 Chociaż Surviving Sepsis Campaign zaleca obecnie stosowanie koloidów u ludzi, ich wpływ na pacjentów weterynaryjnych jest obecnie nieznany.
Terapia wazopresorowa
Jeśli docelowe parametry resuscytacji płynowej nie mogą być osiągnięte przy użyciu samych krystaloidów, zaleca się terapię wazopresorową, z noradrenaliną jako lekiem pierwszego wyboru.2,4 Noradrenalina jest agonistą receptora α, co czyni ją silnym zwężaczem tętnic i żył.2,10 Noradrenalina przekierowuje przepływ krwi z krążenia obwodowego do krążenia centralnego, powodując wzrost MAP.1,6
Norepinefryna jest podawana dożylnie jako wlew o stałej szybkości (CRI) i wymaga bardziej agresywnego monitorowania parametrów perfuzji pacjenta (np. częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego). Dawka noradrenaliny waha się od 0,1 do 2 μg/kg/min.2 Dawkowanie noradrenaliny rozpoczyna się zwykle od dolnej granicy tego zakresu i powoli zwiększa się ją w zależności od reakcji pacjenta. Alternatywne środki wazopresorowe obejmują dopaminę, dobutaminę i wazopresynę.
Terapia antybiotykowa
Podanie dożylnej antybiotykoterapii powinno być rozpoczęte tak szybko jak to możliwe (w ciągu 1 godziny) po podejrzeniu lub potwierdzeniu sepsy.4 Liczne badania na ludziach wykazały korelację pomiędzy szybkością podawania antybiotyków a śmiertelnością; każda godzina opóźnienia podania antybiotyków wiąże się z wymiernym wzrostem śmiertelności pacjentów.4 Terapia antybiotykowa powinna być rozpoczęta od protokołu bakteriobójczego o szerokim spektrum działania, a następnie zawężona w oparciu o identyfikację patogenu.2,4 Sugerowane dawki antybiotyków o szerokim spektrum działania podsumowano w ramce 4.
- Ampicylina: 22-40 mg/kg IV q6-8h
- Ampicylina-sulbaktam: 22-30 mg/kg IV q6-8h
- Enrofloksacyna: 10-20 mg/kg IV q24h
- Cefazolina: 15-35 mg/kg IV q8h
- Metronidazol: 15 mg/kg IV q12h
Kontrola źródła zakażenia
Diagnozowanie źródła zakażenia ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia pacjenta, ponieważ stabilizacja wymaga kontroli źródła. Zidentyfikowanie źródła zakażenia wymaga interwencji medycznej lub chirurgicznej. Źródło powinno być usunięte tak szybko, jak to praktycznie możliwe.
Jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu usunięcia źródła zakażenia (np. naprawa perforacji żołądka, założenie rurki do klatki piersiowej, oczyszczenie rany), konieczne są szczególne względy anestezjologiczne. Pacjenci z sepsą lub wstrząsem septycznym są uważani za kandydatów do znieczulenia wysokiego ryzyka i powinni być ustabilizowani przed zabiegiem na tyle, na ile to możliwe. Uprzednie zastosowanie leków przeciwwymiotnych zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia regurgitacji i następczego aspiracyjnego zapalenia płuc. Do środków preanestetycznych uznawanych za względnie bezpieczne należą opioidy (np. fentanyl) i benzodiazepiny (np. diazepam, midazolam).1
Ketamina i alfaksalon są preferowane jako środki indukcyjne ze względu na ich działanie oszczędzające układ krążeniowo-oddechowy; należy unikać propofolu i etomidatu.1 Sewofluran jest preferowany w stosunku do izofluranu ze względu na jego bardziej pożądane działanie na układ płucny i immunologiczny.1 W zależności od ciężkości sepsy, oprócz starannego monitorowania anestezjologicznego, może być konieczna wentylacja anestezjologiczna.1
Zarządzanie bólem
Nierozpoznany, nieleczony ból prowadzi do większej zachorowalności i śmiertelności; dlatego ocena bólu u pacjenta jest ważna, a leczenie przeciwbólowe powinno być rozważone u każdego pacjenta odczuwającego ból.2,3,8 Dodatkowo, nieleczony ból maskuje objawy kliniczne, w przeciwieństwie do powszechnego przekonania, że leki przeciwbólowe maskują objawy kliniczne.1,6
Sepsa/SIRS mogą być bolesnymi procesami chorobowymi, dlatego ocena i kontrola bólu muszą być częścią leczenia i opieki pielęgniarskiej. Użycie standaryzowanego, obiektywnego systemu oceny bólu może pomóc w udokumentowaniu oceny bólu i zminimalizować subiektywne różnice między członkami personelu. Istnieją różne skale, a różne praktyki mogą znaleźć różne odpowiednie dla swojego personelu i pacjentów. Z doświadczenia autora wynika, że skale bólu ostrego Colorado State University: caninea i felineb są skutecznymi narzędziami.
a csu-cvmbs.colostate.edu/documents/anesthesia-pain-management-pain-score-canine.pdf
b csu-cvmbs.colostate.edu/documents/anesthesia-pain-management-pain-score-feline.pdf
Opioidy są najbardziej skuteczną klasą leków przeciwbólowych i często są lekami pierwszego rzutu stosowanymi w celu zapewnienia ulgi w bólu. Opioidy ograniczają percepcję bólu poprzez oddziaływanie na różne receptory w mózgu, rdzeniu kręgowym i nerwach obwodowych.1,6
Odżywianie
Odżywianie jest często pomijane jako część opieki nad pacjentami septycznymi. Jednak wsparcie żywieniowe jest niezbędne do powrotu do zdrowia po wszystkich procesach chorobowych i powinno być wdrożone u każdego pacjenta. Preferowane jest żywienie dojelitowe jako najbardziej fizjologicznie odpowiednia metoda żywienia, a wczesne rozpoczęcie pomaga w utrzymaniu błony śluzowej przewodu pokarmowego, zapobieganiu translokacji bakterii z jelita, utrzymaniu kontroli glikemii oraz przyspieszeniu gojenia się ran i odpowiedzi immunologicznej.1,4,6
W przypadku pacjentów septycznych żywienie dojelitowe jest najłatwiejsze do zapewnienia przez zgłębniki (np. nosowo-przełykowe, nosowo-żołądkowe, esophagostomia). Wsparcie farmakologiczne w celu ochrony układu pokarmowego i złagodzenia dyskomfortu żołądkowo-jelitowego u pacjentów z septycznym zapaleniem otrzewnej obejmuje stosowanie leków przeciwwymiotnych (np. maropitant, ondansetron), gastroprotekcyjnych (np. famotydyna, pantoprazol) i prokinetycznych (np. metoklopramid).
OPIEKA PIELĘGNIARSKA
Nie można przecenić znaczenia roli pielęgniarki weterynaryjnej w opiece nad tymi krytycznie chorymi pacjentami. Pacjenci z SIRS/sepsą wymagają intensywnej, dedykowanej opieki pielęgniarskiej i ścisłego monitorowania w okresie rozpoznania, stabilizacji i hospitalizacji. Reguła 20 Kirby’ego (Ramka 5), lista 20 parametrów życiowych, które powinny być codziennie oceniane u krytycznie chorych pacjentów, pomaga zapewnić monitorowanie najważniejszych parametrów. Chorzy w stanie sepsy wymagają podawania wielu rodzajów płynów i leków, co wymaga znajomości farmakologii, interakcji między lekami i płynami oraz obliczeń matematyki medycznej.
- Równowaga płynów
- Albumina/podciąganie jonkotyczne
- Mentacja/poziom świadomości
- Częstotliwość pracy serca/kurczliwość/rytm
- Ciśnienie krwi/perfuzja
- Oxygenation and ventilation
- Body temperature
- Electrolytes and acid-base
- Glucose
- Renal function
- Gastrointestinal motility and integrity
- Gastrointestinal motility and integrity
- Odżywianie
- Stan immunologiczny (antybiotyki)
- Dawkowanie i metabolizm leków
- Zwalczanie bólu
- Opieka nad ranami i bandaże
- Opieka pielęgniarska
- Czuła i troskliwa opieka
- Krzepnięcie krwi
- Czerwone krwinki i hemoglobina
Postępowanie z pacjentem
Specjalna ostrożność jest najważniejsza podczas postępowania z pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzoną sepsą. Prawidłowe postępowanie z pacjentem obejmuje noszenie rękawic ochronnych podczas każdej interakcji z pacjentem, częstą zmianę rękawic i częste mycie rąk.8 Rękawice ochronne powinny być również noszone podczas obsługi wszelkich „rurek” (obwodowy cewnik dożylny, centralny cewnik dożylny, cewnik tętniczy, cewnik do karmienia, cewnik moczowy, cewnik piersiowy, dren Jackson-Pratt). Kiedy podawane są leki lub pacjenci są odłączani od linii płynów lub ponownie do nich podłączani, porty powinny być dezynfekowane przy użyciu wacika z 70% alkoholem izopropylowym.
Monitorowanie pacjenta
Monitorowanie pacjenta obejmuje ocenę parametrów życiowych co 2 do 10 minut podczas wstępnej stabilizacji i co 1 do 4 godzin podczas hospitalizacji. U pacjentów z SIRS/sepsą często wymagane jest ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne i częste pomiary ciśnienia krwi. U pacjentów z niewydolnością układu oddechowego może być wskazana tlenoterapia i monitorowanie dodatkowych parametrów oddechowych (np. wysiłek oddechowy, SpO2, gazometrię krwi tętniczej). Do oceny stanu neurologicznego można wykorzystać linię na karcie leczenia przeznaczoną do zapisu wyniku w Zmodyfikowanej Skali Glasgow (glasgowcomascale.org).
Cewniki moczowe wymagają pielęgnacji co 6 do 8 godzin, aby zapobiec wtórnemu zakażeniu. Rurki do karmienia wymagają codziennej pielęgnacji w celu zapewnienia drożności. U pacjentów z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym może być wskazana terapia składnikami krwi z użyciem świeżo mrożonego osocza, wymagająca przetoczenia i częstego monitorowania. Pacjenci pooperacyjni mogą mieć dreny do ran, które muszą być określone ilościowo i utrzymywane.
Punktacja bólu powinna być włączona do karty leczenia, aby zapewnić regularną ocenę bólu i odpowiednie dostosowanie planu leczenia bólu.
Komfort pacjenta
Na koniec, pielęgniarki weterynaryjne powinny zapewnić pacjentowi komfort. Zapewnienie miękkiego/puszystego posłania w hodowli, fizykoterapia dla pacjentów leżących, spacery podtrzymujące dla pacjentów słabych, odpowiednie oświetlenie umożliwiające odpoczynek, łączenie zleceń leczenia (po ustabilizowaniu się stanu pacjenta), ułatwianie wizyt właścicielom i zapewnienie czułej opieki są ważne w opiece nad tymi pacjentami.
Podsumowanie
Pacjenci z SIRS i sepsą są jednymi z najciężej chorych pacjentów weterynaryjnych. Zdolność do zrozumienia patofizjologii zespołu klinicznego, rozpoznawania objawów klinicznych, wykonywania badań diagnostycznych i wdrażania terapii w nagłych przypadkach jest kluczowa w rozpoznawaniu SIRS/sepsy i opiece nad tymi pacjentami. Postępowanie zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych i wdrażanie pakietów opieki nad pacjentem może znacznie zmniejszyć chorobowość i śmiertelność pacjentów, a zapewnienie wspierającej, sumiennej opieki pielęgniarskiej jest niezbędne w promowaniu pozytywnego wyniku leczenia.
1. Norkus CL. Veterinary Technician’s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care. Hoboken, NJ: Wiley; 2019.
2. Silverstein DC. Small Animal Critical Care Medicine (Medycyna krytycznej opieki nad małymi zwierzętami). St. Louis, MO: Elsevier, Saunders; 2015.
3. Battaglia AM, Steele AM. Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. St. Louis, MO: Elsevier; 2016.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-377.
5. Provost D. Excuse me SIRS, is this sepsis? Proc Symp Vet Emerg Crit Care Soc 2016.
6. Scalf R. Study Guide to the AVECCT Examination. San Antonio, TX: Academy of Veterinary Emergency and Critical Care Technicians; 2014.
7. Cornell University College of Veterinary Medicine Animal Health Diagnostic Center. Blood culture technique. vet.cornell.edu/animal-health-diagnostic-center/testing/protocols/blood-culture-technique. Dostęp styczeń 2020.
8. Creedon JMB, Davis H. Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2012.
9. DiBartola SR. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disturbances. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders; 2012.
10. Plumb DC. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Stockholm, WI: PharmaVet Inc; 2018.
Przeczytany artykuł został zgłoszony do zatwierdzenia przez RACE w celu uzyskania 1 godziny kredytu kształcenia ustawicznego i zostanie otwarty do zapisów po otrzymaniu zatwierdzenia. Aby otrzymać zaliczenie, rozwiąż zatwierdzony test online za darmo na stronie vetfolio.com/journal-ce. Wymagana jest bezpłatna rejestracja na stronie VetFolio.com. Pytania i odpowiedzi online mogą się różnić od tych zamieszczonych poniżej. Testy są ważne przez 2 lata od daty zatwierdzenia.
Przegląd tematu
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i sepsa są wzajemnie powiązanymi, zagrażającymi życiu nagłymi przypadkami, które dotykają krytycznie chorych pacjentów. Każda choroba jest zespołem klinicznym, który wymaga wczesnego rozpoznania, szybkiego leczenia ratunkowego oraz starannej opieki pielęgniarskiej i monitorowania, aby dać pacjentowi jak największe szanse na pozytywne zakończenie leczenia.
Cele nauczania
Po przeczytaniu tego artykułu uczestnicy powinni być w stanie zdefiniować zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i sepsę; zrozumieć ich patofizjologię; rozpoznać objawy kliniczne, przyczyny i kryteria diagnostyczne; oraz dowiedzieć się, jakie interwencje terapeutyczne i opiekę pielęgniarską należy zapewnić pacjentowi z SIRS/sepsą.
1. Przyczyna SIRS może być zakaźna lub niezakaźna.
Prawda
Fałsz
2. Która z poniższych cech nie jest główną zmianą homeostatyczną sepsy?
a. Zaburzona regulacja układu krzepnięcia
b. Dysregulacja układu zapalnego
c. Uszkodzenie komórek śródbłonka
d. Zwiększony tonus naczynioruchowy
3. Który z poniższych objawów nie jest częstym objawem klinicznym SIRS/sepsy?
a. Wymioty/biegunka
b. Letarg
c. Hiporeksja
d. Hipotermia
4. Jaka jest najczęstsza przyczyna sepsy u pacjentów weterynaryjnych?
a. Zapalenie trzustki
b. Pyometra
c. Zapalenie otrzewnej
d. Pyelonephritis
5. Które z poniższych stwierdzeń nie jest kryterium diagnostycznym SIRS?
a. Tachykardia
b. Hipowentylacja
c. Podwyższona liczba białych krwinek
d. Gorączka
6. Jakie są 2 najważniejsze badania diagnostyczne w septycznym zapaleniu otrzewnej?
a. Pomiar mleczanów i ciśnienia krwi
b. Pomiar stężenia mleczanów i glukozy
c. Pomiar glukozy i EKG
d. Pomiar ciśnienia tętniczego i ocena POCUS
7. Który z poniższych czynników jest lekiem wazopresyjnym pierwszego wyboru?
a. Dobutamina
b. Dopamina
c. Noradrenalina
d. Wazopresyna
8. Zgodnie z wytycznymi Surviving Sepsis Campaign leczenie przeciwbakteryjne powinno być zastosowane w ciągu _______ od rozpoznania sepsy.
a. 1 godziny
b. 2 godzin
c. 4 godzin
d. 6 godzin
9. Które z poniższych stwierdzeń dotyczących wiązek opieki medycznej jest fałszywe?
a. Wykazano, że stosowanie pakietów opieki medycznej poprawia wyniki leczenia pacjentów.
b. „Wiązka świadczeń zdrowotnych odnosi się do grupy terapii, które stosowane razem dają lepsze wyniki niż stosowane osobno.
c. Wiązki leczenia grupują koszty leczenia.
d. Stosowanie pakietów leczenia pomaga w ustalaniu priorytetów i standaryzacji protokołów leczenia.
10. Jaka jest śmiertelność w przypadku SIRS/sepsy?
a. 20% do 50%
b. 40% do 70%
c. 60% do 90%
d. 80% do 90%
