Toksyczność lidokainy
Opiekujesz się 87-letnią kobietą, która zgłosiła się na izbę przyjęć z powodu upadku ze stojącej pozycji. Zdjęcia rentgenowskie wykazały złamanie międzykrętarzowe lewej kości udowej i ortopedia została poproszona o konsultację w celu wykonania zabiegu chirurgicznego w warunkach szpitalnych. Zespół omawia leczenie bólu, a Ty wspominasz o możliwości wykonania blokady nerwu udowego, ponieważ zapewnia ona dobrą kontrolę bólu bez konieczności stosowania ogólnoustrojowych opiatów. Zespół zgadza się i przygotowuje się do wykonania blokady nerwu udowego. Decydujesz się na użycie kombinacji lidokainy i bupiwakainy i pobierasz 30 cm3 środka znieczulającego. Tuż przed zabiegiem na salę wchodzi lekarz prowadzący, który chce się upewnić, że nie przedawkujesz znieczulenia miejscowego. Pyta, jaka jest toksyczna dawka lidokainy…
Kontekst:
Jako świadczeniodawcy na oddziale ratunkowym, codziennie mamy do czynienia z kontrolą bólu. Ponieważ nasz naród stoi w obliczu rosnącej epidemii opioidów, rozważamy alternatywne podejścia do kontroli bólu, a blokady regionalne są świetną opcją. Środki znieczulenia miejscowego są fantastyczne, ale niosą ze sobą działania niepożądane i ryzyko toksyczności, jeśli są podawane w dużych dawkach. Chociaż chcemy zapewnić pacjentom długotrwałą ulgę w bólu, musimy być świadomi tego, jak dużo środka znieczulającego możemy podać bez popadania w dawki toksyczne.
Toksyczna dawka lidokainy wynosi 4,5 mg/kg, co u pacjenta o wadze 70 kg wynosi 315 mg. Biorąc pod uwagę, że 1% lidokainy oznacza 10mg/ml, oznacza to, że >31,5ml 1% lidokainy mieści się w dawce toksycznej dla pacjenta o wadze 70kg. Jeśli jednak zdecydujesz się na użycie 2% lidokainy, teraz zbliżasz się do toksyczności z zaledwie 15,75ml. Typowe fiolki lidokainy w izbie przyjęć zawierają 20-50 ml roztworu i nierzadko trzeba wstrzyknąć 30 ml środka znieczulającego, aby uzyskać odpowiednią kontrolę bólu. Na szczęście, jeśli do bloku dołączymy epinefrynę, dawka toksyczna wzrasta do 7mg/kg. Tak więc dla naszego 70kg pacjenta dawka toksyczna wynosi >49ml, co jest znacznie większą dawką do podania. Początek działania lidokainy wynosi 45-90 sekund, a okres półtrwania 1-2 godziny i jest ona eliminowana przez wątrobę.
Aby uzyskać dłużej trwającą analgezję, warto dodać mieszaninę bupiwakainy, której początek działania wynosi 5-10 minut, a okres półtrwania 6-8 godzin, dzięki czemu pacjent może mieć zapewnioną kontrolę bólu przez 12-24 godziny po tym, jak lidokaina przestanie działać. Bupiwakaina występuje w stężeniach 0,25%, 0,50%, 0,75%, a jej dawka toksyczna wynosi 2,5mg/kg. Tak więc dla pacjenta o wadze 70 kg potrzeba 70 ml, 35 ml, 17,5 ml roztworów o stężeniu 0,25%, 0,50%, 0,75%, aby zbliżyć się do poziomu toksycznego.
Jeśli obawiasz się OSTATECZNEJ (ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego), objawy postępują typowo od OUN, poprzez CVS, aż do śmierci. Objawy ze strony OUN obejmują drętwienie/arestezje okołoustne, pobudzenie, metaliczny smak, szum w uszach, drgawki i senność. Następnie rozwijają się wcześniejsze objawy CVS, takie jak tachykardia, dysrytmia komorowa i nadciśnienie tętnicze. Ostatecznie pojawiają się cięższe objawy CVS, takie jak głęboka bradykardia, bloki przewodzenia, zapaść sercowo-naczyniowa i w końcu zatrzymanie krążenia.
Zakończenie przypadku
W końcu decydujesz się na podanie 20 ml 1% lidokainy z epinefryną i 10 ml 0,50% bupiwakainy do blokady nerwu udowego. Blokadę wykonujesz pod kontrolą ultrasonograficzną i aspirujesz przed i pomiędzy 3-5 ml środka znieczulającego w trakcie całej procedury. Pacjentka zaprzecza występowaniu szumów usznych, uczucia drętwienia w okolicy ustnej bezpośrednio po zabiegu i dobrze go toleruje. Zaczyna odczuwać ulgę w bólu w ciągu 15 minut od zabiegu i zostaje przeniesiona na górę, aby zaplanować naprawę operacyjną jutro rano.
Amerykańskie Towarzystwo Anestezji Regionalnej i Medycyny Bólu (ASRA) opublikowało listę kontrolną, co należy rozważyć, jeśli pacjent obawia się, że ma OSTRE znieczulenie, tutaj.
Referent wydziału: Suzanne Dooley-Hash, MD
- Dillane D, Finucane BT. Local anesthetic systemic toxicity. Can J Anaesth. 2010 Apr;57(4):368-80.
- Donaldson, Ross, et al. „Bupivacaine.” Bupivacaine – WikEM, WilEM, 11 Oct. 2017, wikem.org/wiki/Bupivacaine.
- Fencl JL. Local anesthetic systemic toxicity: perioperative implications. AORN J. 2015 Jun;101(6):697-700.
- Kamel I, Trehan G, Barnette R. Intralipid Therapy for Inadvertent Peripheral Nervous System Blockade Resulting from Local Anesthetic Overdose. Case Reports in Anesthesiology. 2015;2015:486543. doi:10.1155/2015/486543.
- „Local Anaesthetic Toxicity.” LITFL – Life in the Fast Lane Medical Blog, 15 Jan. 2013, lifeinthefastlane.com/ccc/local-anaesthetic-toxicity/.
- „Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST).” E.B.E.L. EM – Emergency Medicine, 29 lipca 2017 r., rebelem.com/local-anesthetic-systemic-toxicity-last/.
- Management of Local Anesthetic Emergencies. http://www.globalrph.com/local-anesthetics.htm
Paul Leonard, MD
EM Class of 2018
Więcej postów