Urazy stawu piszczelowo-strzałkowego bliższego

– Omówienie:
– funkcja PTFJ
– przyjmuje 1/6 obciążenia osiowego nogi
– jest odporny na naprężenia skrętne pochodzące od stawu skokowego
– jest odporny na siły rozciągające powstające podczas noszenia ciężaru ciała
– jest odporny na siły zginające boczne
– podwichnięcie jest częste u młodocianych kobiet i ustępuje wraz z dojrzałością szkieletu
– może być mylone z uszkodzeniem łąkotki bocznej
– anatomia:
– staw maziówkowy
– u 10% populacji staw piszczelowy bliższy przylega do stawu kolanowego
– produkt embriogenezy
– torebka stawowa przednia znacznie grubsza niż tylna
– torebka stawowa przednia składa się z trzech pasm więzadłowych
– pasma przechodzą skośnie ku górze i przyczepiają się do kłykcia bocznego kości piszczelowej
– więzadło piszczelowe tylne składa się z dwóch szerokich, grubych pasm więzadłowych
– pasma przechodzą skośnie od głowy kości strzałkowej do tylnego aspektu kłykcia kości piszczelowej
– wzmocnione przez ścięgno mięśnia podkolanowego
– dodatkowe stabilizatory
– LCL
– więzadło łukowate
– więzadło strzałkowo-piszczelowe.
– więzadło poplityczno-żuchwowe.
– ścięgno mięśnia podkolanowego
– ścięgno mięśnia dwugłowego udowego (przyczepia się do wyrostka rylcowatego i głowy kości strzałkowej i pomaga zapobiegać przedniemu ruchowi głowy kości strzałkowej)
– wariant anatomiczny
– dwa ogólne warianty anatomiczne
– skośny kilka badań wykazało większą skłonność do niestabilności/zwichnięć w przypadku wariantu skośnego
– wariant skośny zdefiniowany jako >20 stopni odchylenia od płaszczyzny poziomej
– zmienna powierzchnia średnio 17mm2, co predysponuje do niestabilności
– bardziej skrępowana artykulacja, która zwiększa obciążenia skrętne i predysponuje do niestabilności
– wariant poziomy
– mniej niż 20 stopni nachylenia
– głowa kości strzałkowej jest osadzona w rowku za wydatnym bocznym grzebieniem kości piszczelowej, co zwiększa stabilność
– planarna, okrągła powierzchnia o średniej powierzchni 26mm2
– kinematyka:
– zgięcie kolana
– przednie przesunięcie bliższej kości strzałkowej w zgięciu
– biceps rozluźnia się w zgięciu
– LCL stosunkowo luźny > 30 stopni zgięcia
– wyprost kolana:
– LCL i biceps femoris napinają się i proksymalna kość strzałkowa przesuwa się do tyłu
– mechanizm urazu:
– naturalnie stabilny staw
– wsparcie więzadłowe
– pozycja chroniona
– dodatkowa ochrona LCL w wyproście
– do urazu dochodzi przy zgiętym kolanie, kostka jest wewnętrznie zrotowana i zgięta podeszwowo
– izolowane zwichnięcia są zazwyczaj obserwowane podczas aktywności wymagających agresywnych ruchów skrętnych kolana

– piłka nożna
– skoki spadochronowe
– jazda konna
– mogą być również obserwowane w przypadkach urazów z towarzyszącymi zmianami:
– tylnym zwichnięciem stawu biodrowego;
– otwartym złamaniem kości piszczelowej
– złamaniem kostki
– urazem skrętnym lub bezpośrednim uderzeniem (zderzak samochodowy)
– wzorcami niestabilności/zwichnięcia
– podwichnięciem
– zwichnięciem
– przednio-bocznym
– tylno-przyśrodkowym
– górnym
– typowo u młodocianych kobiet
-. może występować uogólniona wiotkość więzadłowa lub CTD
– wyniki badania
– boczny ból kolana
– często obustronny
– może występować blokowanie/przebijanie
– często występuje bez Hx urazu
– nasila się przez bezpośredni nacisk na głowę kości strzałkowej
– zwichnięcia:
– pacjenci zgłaszają ból, obrzęk, a czasem uwypuklenie głowy kości strzałkowej
– wielu z nich nie jest w stanie utrzymać ciężaru ciała z powodu bólu
– ruch kostki nasila ból kolana
– przemijające porażenie nerwu okoruchowego, zwłaszcza w przypadku zwichnięć tylno-przyśrodkowych i górnych
– zwichnięcie przednio-boczne
– upadek na zgięte kolano ze stopą odwróconą i zgiętą podeszwowo
– zgięcie prowadzi do rozluźnienia LCL, predysponuje do zwichnięcia bocznego
– mięśnie okoruchowe, EHL i EDL ciągną bliższą kość strzałkową do przodu
– najczęstszy schemat zwichnięcia bliższej kości piszczelowej (>85%)
– boczny ból kolana, obrzęk, i uwypuklenie głowy kości strzałkowej
– ruch stawu skokowego nasila ból kolana
– może nie być w stanie udźwignąć ciężaru ciała wtórnie do bólu
– zwichnięcie tylno-przyśrodkowe
– prawdopodobny mechanizm to bezpośredni uraz zderzaka samochodowego jeźdźca konnego uderzającego kolanem o słupek bramy
– często związane z uszkodzeniem nerwu okostnowego
– około 10 procent zwichnięć bliższej nasady kości piszczelowej
– zwichnięcie tylno-przyśrodkowe
– zwichnięcie górne zwichnięcie nadpanewkowe
– klasycznie związane z jednoczesnym wysokoenergetycznym urazem stawu skokowego i migracją nadpanewkową całej kości strzałkowej
– uszkodzona błona międzykostna
– 2% zwichnięć bliższego końca kości piszczelowej
– badanie przedmiotowe
– ważne, aby ocenić i udokumentować badanie neurologiczne
– badanie kolana i stawu skokowego
– w tym LCL
– wyraźna masa boczna
– bardzo TTP, pogarsza się przy zgięciu grzbietowym stawu skokowego & eversion, jak również przy wyproście kolana
– ścięgno bicepsa udowego może być widoczne jako napięty sznur
– przewlekłe podwichnięcie:
– najlepiej badać kolano zgięte pod kątem 90 stopni
– translokacja oceniana w płaszczyznach ant/post i med/lat
– objaw radulescucent
– wywoływany w pozycji leżącej

– jedna ręka stabilizuje udo, a noga jest wewnętrznie obracana w celu wywołania przedniego podwichnięcia kości strzałkowej
– badanie fizykalne
– objaw Helfeta
– pacjent dźwiga cały ciężar ciała przez dotkniętą kończynę
– jeśli pacjent ma niestabilność PTF, może to być objawem. jeśli pacjent ma niestabilność PTF, zahaczy kontralateralną kończynę o dotkniętą łydkę, próbując ustabilizować staw PTF
– badania obrazowe
– zwykłe zdjęcia radiologiczne w prawdziwych płaszczyznach AP i bocznych (72% czułości)
– zdjęcia porównawcze porównawcze zdjęcie radiologiczne kończyny przeciwnej (zwiększa czułość do 82%)
– linia Resnicka – biegnie wzdłuż bocznego odcinka kręgosłupa piszczelowego i powinna znajdować się nad punktem środkowym głowy kości strzałkowej
– tomografia komputerowa, jeśli diagnoza jest niejednoznaczna (86% czułości w porównaniu do 82% na zdjęciach zwykłych)
– leczenie: atraumatyczne podwichnięcie
– nieoperacyjne leczenie jest zazwyczaj skuteczne
– odlew przez 2-3 tygodnie
– pasek założony 1cm poniżej głowy kości strzałkowej
– unikać czynności, które powodują hiperfleksję kolana
– zazwyczaj u młodocianych kobiet i objawy są samoograniczające się
– leczenie ostrego zwichnięcia:
– redukcja zamknięta
– może być wykonana w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym
– kolano w zgięciu 80-110 stopni
– kostka zgięta grzbietowo i obrócona zewnętrznie
– odwrócenie urazu
– słyszalne pyknięcie podczas przemieszczania głowy
– ponowna ocena stabilności kolana/LCL po przemieszczeniu
– unieruchomienie?
– kontrowersyjne
– niektórzy autorzy zalecają gips przez 3 tygodnie vs. miękki opatrunek z chronionym WB, a następnie pełne WB przez 6 tygodni
– otwarta redukcja
– w przypadku nieudanej zamkniętej redukcji
– w przypadku zwichnięć tylno-przyśrodkowych i górnych
– zamknięta redukcja może się nie udać, jeśli kość strzałkowa jest osadzona na bocznym grzebieniu kości piszczelowej z nienaruszonym LCL
– po otwartej redukcji staw powinien być ustabilizowany za pomocą
– tymczasowej śruby
– drutu K
– towarzyszące uszkodzenia więzadeł powinny być naprawione
– leczenie ostrego zwichnięcia:
– po ORIF kolano i staw skokowy powinny być unieruchomione przez 6 tygodni
– druty K lub śruby mogą być usunięte po 6-12 tygodniach
– objawy nawracające
– Ogden, et al. donosi, że 57% (N=33) pacjentów z ostrymi zwichnięciami wymagało operacji z powodu nawracających objawów
– opcje operacyjne
– artrodeza
– izolacja/ochrona nerwu okoruchowego
– usunięcie chrząstki z powierzchni stawowych
– redukcja stawu i unieruchomienie za pomocą śruby z otworem celulozowym
– unieruchomienie przez 6 tygodni
– pełne obciążenie w 8 tygodniu
– zapobiega rotacji kości strzałkowej
– obawa dotycząca zwiększonego stresu rotacyjnego w stawie skokowym
– ? może prowadzić do bólu i zmian zwyrodnieniowych stawu skokowego
– brak wystarczających danych na poparcie/odrzucenie tej teorii
– resekcja głowy kości strzałkowej
– szczególnie atrakcyjna w obliczu porażenia nerwu strzałkowego u pacjentów z przewlekłym podwichnięciem/zwichnięciem
– LCL i biceps przymocowane do kości piszczelowej
– podobne obawy jak w przypadku artrodezy PTF, jak również obawa o niestabilność kolana przy naruszeniu PLC
– N = 6 (guz lub autoprzeszczep), średnio 61 miesięcy F/U
– ? Wpływ jednostronnej resekcji brzeżnej bliższej kości strzałkowej na stabilność kolana i chód.
– rekonstrukcja PTFJ
– przy użyciu połowy ścięgna bicepsa udowego i paska powięzi głębokiej odtworzono PTFJ
– kolano unieruchomione przez 6 tygodni, a następnie PWB
– Giachino, i wsp. (1986) donoszą o powrocie do poprzedniego poziomu aktywności i nawrocie objawów u 2 pacjentów
– Pasek ITB o wymiarach 20 x 2 cm, nadal połączony z kością Gerdy’ego, można przełożyć z przodu do tyłu przez otwór w kości piszczelowej i pod LCL
– Złamania guzowatości kości piszczelowej u młodzieży.
– Nawracające zwichnięcia stawu piszczelowo-strzałkowego bliższego. Opis dwóch przypadków.
Cysty ganglionowe stawu piszczelowo-strzałkowego bliższego: wycięcie, nawrót i artrodeza stawu.