Plazenta und Plazenta-Probleme

Die normale Plazenta

Die Plazenta sorgt für den Austausch von Nährstoffen, Sauerstoff und Abfallprodukten zwischen Mutter und Fötus, ist aber auch ein endokrines Organ für die Synthese von Hormonen und Neurotransmittern und eine Barriere für Toxine und Infektionen. Es wird sowohl aus mütterlichem als auch aus fötalem Gewebe gebildet, wobei etwa ein Fünftel aus fötalem Gewebe bei der Geburt stammt. Sie besteht aus einer großen Anzahl von funktionellen Einheiten, die Zotten genannt werden, die verzweigte Endpunkte des fetalen Kreislaufs sind und den Transfer von Stoffwechselprodukten ermöglichen.

Zum Zeitpunkt der Geburt ist die normale Plazenta:

• Ist blau-rot gefärbt und hat eine scheibenförmige Form.
• Ist etwa 22 cm im Durchmesser.
• Ist in der Mitte 2,5 cm dick.
• Wiegt im Durchschnitt 450 g, aber das Gewicht wird davon beeinflusst, wann und wo die Nabelschnur abgeklemmt wurde.
• Hat eine mütterliche Oberfläche, die in Läppchen oder Keimblätter mit unregelmäßigen Rillen oder Spalten unterteilt ist.
• Hat eine glatte, glänzende, durchscheinende fetale Oberfläche, die Chorionplatte, die mit Amnionmembran bedeckt ist.
• Hat eine Basalplatte, die die mütterliche Oberfläche ist und bei der Trennung der Plazenta von der Uteruswand bei der Geburt entsteht.

Die normale Nabelschnur:

• Ist 51-60 cm lang und hat einen Durchmesser von 2-2,5 cm.
• Sollte reichlich Wharton’s Gelee ohne echte Knoten haben.
• Enthält zwei Nabelarterien und eine Nabelvene.
• Kann an jeder Stelle der fetalen Oberfläche der Plazenta entstehen; normalerweise entsteht sie in der Mitte oder knapp außerhalb der Mitte.
• Hat eine Länge, die nicht mit der Länge, dem Gewicht oder dem Geschlecht des Babys assoziiert ist.

Anomalien der Form, Größe, Oberflächen und Funktion

Circumvallate

• In etwa 1 % der Fälle gibt es einen kleinen zentralen Chorionbereich innerhalb eines helleren dicken Rings von Membranen auf der fetalen Seite der Plazenta.
• Dies ist mit einer erhöhten Rate an antepartalen Blutungen, Frühgeburtlichkeit, Abruption, Multiparität und perinatalem Tod assoziiert.

Succenturiate Lappen

• Dies sind akzessorische Lappen, die sich in der Membran in einiger Entfernung von der Peripherie der Hauptplazenta entwickeln.
• Kommt bei 1,7 % der Schwangerschaften vor, von denen zwei Drittel auch eine velamentöse Nabelschnurinsertion aufweisen (siehe unter „Anomalien der Nabelschnur“, unten).
• Große eingerissene Gefäße innerhalb der fetalen Membranen, aber jenseits des Randes der entbundenen Plazenta, deuten auf einen nicht entbundenen Lappen hin, und der Uterus sollte zur Entnahme weiter untersucht werden.
• Succenturiate Lappen sind mit zurückbehaltener Plazenta und einem erhöhten Risiko für postpartale Infektionen und Blutungen verbunden. Sie scheinen mit zunehmendem mütterlichen Alter assoziiert zu sein und sind häufiger bei Frauen, die eine In-vitro-Fertilisation (IVF) erhalten haben.

Bipartite Plazenta

Dies ist ungewöhnlich:

• Die Plazenta erscheint als eine zweilappige Struktur, die durch Hauptgefäße und Membranen verbunden ist.
• Wenn sie nach der Geburt zurückbleibt, kann sie Blutungen und septische Komplikationen verursachen.

Placenta membranacea

• Die fehlende Atrophie der Chorionlaeve während der Entwicklung der Plazenta führt dazu, dass die Keimblätter der Plazenta eine Hülle um den größten Teil der Gebärmutterwand bilden.
• Dies ist mit antepartalen und postpartalen Blutungen sowie einer Retentionsplazenta verbunden.

Plazenta in der Mehrlingsschwangerschaft

• Freie Zwillinge haben entweder zwei verschiedene Plazenten oder eine verschmolzene Plazenta, aber es gibt immer zwei verschiedene Chorionen und Amnionen.
• Bei eineiigen Zwillingen hängt die Situation vom Zeitpunkt der Teilung der befruchteten Eizelle ab: sie können zwei verschiedene Plazenten und Membranen oder viele verschiedene Arten der Verschmelzung mit möglichem Austausch der Blutversorgung haben.

Pathologische Läsionen

• Läsionen der Plazenta, die mit einer mütterlichen vaskulären Unterperfusion einhergehen, sind durchweg mit Totgeburten und neonataler Mortalität assoziiert. Bei überlebenden Kindern besteht eine signifikante Assoziation mit neurologischen Beeinträchtigungen.
• Obstruktive vaskuläre Läsionen (fetale thrombotische Vaskulopathie) sind stark mit neonataler Morbidität assoziiert, einschließlich nekrotisierender Enterokolitis und fetaler kardialer Anomalien.
• Eine aufsteigende uterine Infektion (amniotisches Infektionssyndrom) ist ebenfalls stark mit neonataler Morbidität assoziiert.
• Es wird empfohlen, dass Kinderärzte auf die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Plazenta zugreifen, da dies dazu beitragen kann, schlechte neonatale Ergebnisse zu erklären und Auswirkungen auf die Behandlung haben kann.

Anomalien der Anhaftung

Die Anhaftungsanomalien Plazenta praevia und retinierte Plazenta werden in den separaten Artikeln Plazenta praevia und retinierte Plazenta ausführlich behandelt.

Placenta accreta

Dabei handelt es sich um Zustände, bei denen die Plazenta in zunehmendem Maße krankhaft mit der Gebärmutterwand verwachsen ist:

• Placenta accreta: Chorionzotten durchdringen die Decidua basalis und verwachsen mit dem Myometrium.
• Placenta increta; die Zotten dringen tief in das Myometrium ein.
• Placenta percreta: die Zotten durchstoßen das Myometrium in das Peritoneum.

Der Einfachheit halber werden sie alle allgemein als Placenta accreta bezeichnet:

• Die Inzidenz liegt bei etwa 1/2.500 Entbindungen.
• Alle sind mit einer zurückgebliebenen Plazenta verbunden, die chirurgisch behandelt werden muss, und haben ein hohes Risiko einer massiven postpartalen Blutung.
• Kann partiell sein, wobei einige Teile der Plazenta nicht betroffen sind
• Ist mit einer Frühgeburt verbunden: 40% der Frauen entbinden vor der 38. Schwangerschaftswoche; ein Kaiserschnitt sollte für 36-37 Wochen geplant werden.

Risikofaktoren

• Vorheriger Kaiserschnitt:
• 0,24% Risiko, wenn kein vorheriger Kaiserschnitt.
• 0.31% Risiko bei einem vorangegangenen Kaiserschnitt, ansteigend auf 6,74% bei fünf vorangegangenen Kaiserschnitten.
• Placenta praevia.
• Fortgeschrittenes mütterliches Alter.

Es wird angenommen, dass die Inzidenz der Placenta accreta aufgrund der Zunahme von Kaiserschnittentbindungen zunimmt.

Management
Frauen, die einen vorangegangenen Kaiserschnitt hatten und zusätzlich entweder eine Plazenta praevia oder eine vordere Plazenta haben, die unter der alten Kaiserschnittnarbe in der 32. Schwangerschaftswoche liegt, haben ein erhöhtes Risiko für eine Plazenta accreta und sollten so behandelt werden, als ob sie eine Plazenta accreta hätten: siehe den separaten Artikel über Plazenta praevia für Details des „Versorgungsbündels“.

NB: Wiederholte Versuche, eine Placenta accreta manuell zu entfernen, führen zu massiven Blutungen, die in 100 % der Fälle eine Notfall-Hysterektomie erfordern. Sie wird an Ort und Stelle belassen und entweder konservativ behandelt oder es wird eine sofortige Hysterektomie durchgeführt.

Konservative Behandlung

• Die Plazenta wird an Ort und Stelle belassen, mit oder ohne therapeutische Uterusarterienembolisation, chirurgische Ligatur der Arteria iliaca interna oder Methotrexat-Therapie.
• Wenn sich eine elektive Hysterektomie anschließt, ist diese mit weniger Blutverlust verbunden als eine Hysterektomie zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts.
• Kann angewendet werden, wenn die Erhaltung der Fruchtbarkeit im Vordergrund steht.
• Kann durch verzögerte Blutungen, Sepsis und die letztendliche Notwendigkeit einer Hysterektomie kompliziert werden.

Plazentarabruption

Abruption ist die vorzeitige Ablösung einer normal platzierten Plazenta vor der Geburt des Fötus, wobei sich Blut zwischen der Plazenta und der Gebärmutter sammelt. Sie ist eine der beiden wichtigsten Ursachen für eine antepartale Blutung (die andere ist die Plazenta praevia) und macht 30 % aller Fälle von antepartaler Blutung aus.

• Sie ist eine wichtige Ursache für die perinatale Sterblichkeit: In einer Studie mit 7,5 Millionen Einlingsgeburten in den USA lag die perinatale Sterblichkeitsrate bei 11,9 % mit Abruption im Vergleich zu 0,8 % bei allen anderen Geburten.
• Es wird geschätzt, dass sie bei 6,5 Schwangerschaften pro 1.000 Geburten auftritt.
• Ihre Auswirkung auf den Fötus ist abhängig von ihrer Schwere und dem Gestationsalter, in dem sie auftritt
• Ihre Auswirkung auf die Mutter ist abhängig von ihrer Schwere.
• Die Ursache der Plazentaablösung ist nicht bekannt.

Es gibt zwei Hauptformen:

• Verdeckt (20 % der Fälle) – hier ist die Blutung auf die Gebärmutterhöhle beschränkt und ist die schwerere Form. Die Menge des verlorenen Blutes wird leicht unterschätzt.
• Verdeckt (80 %) – hier fließt das Blut durch den Gebärmutterhals ab, in der Regel mit einer unvollständigen Ablösung der Plazenta und weniger damit verbundenen Problemen.

Die marginale Blutung tritt mit einer schmerzlosen Blutung und einem Gerinnsel auf, das sich entlang des Randes der Plazenta befindet, ohne deren Form zu verzerren. Sie ist meist auf die Ruptur eines Randsinus zurückzuführen. Frauen sollten zur Beobachtung und fetalen Überwachung aufgenommen werden.

Risikofaktoren
Es gibt anerkannte Faktoren, die das Risiko erhöhen – dazu gehören:

• Vorangegangene Abruptionen bergen das höchste Risiko einer Abruption in der aktuellen Schwangerschaft.
• Mehrlingsschwangerschaft: doppelt so häufig bei einer Zwillingsschwangerschaft als bei einer Einlingsschwangerschaft.
• Trauma:
• Verkehrsunfall.
• Häusliche Gewalt.
• Iatrogen – z.B. externe Schädeldecke.
• Bedrohte Fehlgeburt in der aktuellen Schwangerschaft.
• Präeklampsie.
• Bluthochdruck.
• Multiparität.
• Vorheriger Kaiserschnitt.
• Nicht-Scheitel-Präsentation.
• Rauchen.
• Kokain- oder Amfetamin-Gebrauch während der Schwangerschaft.
• Thrombophilie.
• Intrauterine Infektionen.
• Polyhydramnion.

Abruption ist ein plötzlicher, unerwarteter geburtshilflicher Notfall, der in der Regel bei Schwangerschaften ohne Risikofaktoren auftritt und daher in den meisten Fällen nicht vorhergesagt werden kann.

Präsentation
Kann mit vaginalen Blutungen, Unterleibsschmerzen (meist kontinuierlich), Uteruskontraktionen, Schock oder fetaler Notlage auftreten.

Diagnose
Die Abruption ist eine klinische Diagnose, für die es keine sensitiven oder zuverlässigen diagnostischen Tests gibt.

• Ein gespannter, zarter Uterus mit einem „holzigen“ Gefühl bei der abdominalen Untersuchung deutet auf eine signifikante Abruption hin.
• Ultraschall ist nicht zuverlässig bei der Identifizierung der Abruption, da das Blutgerinnsel nicht leicht von der Plazenta zu unterscheiden ist. Wenn jedoch der Ultraschall eine Abruption vermuten lässt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Abruption hoch.
• Fetale Hypoxie aufgrund einer Abruption führt zu Herzfrequenzanomalien, die auf dem Kardiotokographen (CTG) zu sehen sind.
• Die Anzahl der Blutplättchen kann, wenn sie niedrig ist, auf eine signifikante Abruption hinweisen. Die Gerinnungswerte sollten überprüft werden, da eine Koagulopathie häufig ist und erwartet werden sollte.
• Abhängig vom Grad der Ablösung und der Menge des Blutverlustes kann die Mutter kollabiert und der Fötus hypoxisch oder bereits tot sein.
• Anmerkung: Der Blutdruck kann auch bei einer massiven Blutung normal sein, da fitte, gesunde Frauen einen erheblichen Blutverlust tolerieren können, bevor sie Anzeichen einer Dekompensation zeigen.

Management
Siehe auch den separaten Artikel über die antepartale Blutung.

Das Leben der Mutter sollte Priorität haben. Sie sollte reanimiert und stabilisiert werden, bevor eine Entscheidung über die Entbindung des Babys getroffen wird, unabhängig von der Schwangerschaftsdauer. Überraschenderweise hat ein Cochrane-Review keine Studien gefunden, die Aufschluss über das Management geben.

Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists empfiehlt bei einer mittelschweren oder schweren Plazentaablösung, die ABCD-Reanimation zu befolgen:

• Assess Airway and Breathing: high flow oxygen.
• Kreislauf beurteilen:
• Intravenöser Zugang, FBC, Gerinnungsscreening, U&E, Kleihauer-Test, Kreuzprobe vier Einheiten.
• Lagern Sie die Frau in die linke Seitenlage gekippt und halten Sie sie warm.
• Bis Blut zur Verfügung steht, infundieren Sie bis zu 2 Liter erwärmte kristalloide Hartmannslösung und/oder 1-2 Liter Kolloid so schnell wie nötig.
• Bei anhaltender massiver Blutung und während Sie auf Gerinnungsuntersuchungen und hämatologischen Rat warten, können bis zu 4 Einheiten gefrorenes Frischplasma (FFP) und 10 Einheiten Kryopräzipitat empirisch gegeben werden.
• Individuell den zentralvenösen Druck (CVP) messen und die Transfusion entsprechend anpassen.
• Fetus beurteilen und über Entbindung entscheiden:
• Wenn der Fötus lebt, entweder Kaiserschnitt oder künstliche Ruptur der Amnionmembranen durchführen. Überwachen Sie den Fötus und wechseln Sie zu einem Kaiserschnitt, wenn sich fetale Not entwickelt.
• Die vaginale Entbindung ist die Behandlung der Wahl bei einem toten Fötus, obwohl bei einer massiven Abruption gelegentlich ein Kaiserschnitt angezeigt sein kann, um die Blutung zu kontrollieren.
• Wenn die Blutung abgeklungen ist und die Entbindung nicht unmittelbar bevorsteht, können mütterliche Steroide angezeigt sein, um die Entwicklung der fetalen Lunge zu fördern und das Risiko eines Atemnotsyndroms und einer intraventrikulären Blutung zu verringern.

Zwei Todesfälle aufgrund einer Plazentaablösung wurden der UK and Ireland Confidential Enquiry into Maternal Deaths zwischen 2009-2012 gemeldet. Beide starben an einer katastrophalen Blutung, die mit einer postpartalen disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) assoziiert war.

NB: Frauen, die eine Plazentaablösung hatten, haben auch ein erhöhtes Risiko für eine postpartale Blutung.

Anomalien der Nabelschnur

Marginale Insertion der Nabelschnur (Battledore)

Dies tritt auf, wenn die Nabelschnur eher eine marginale als eine zentrale Insertion zur Plazenta hat. Sie ist nicht von klinischer Bedeutung.

Velamentäre Nabelschnurinsertion und Vasae praevia

Velamentäre Nabelschnurinsertion ist die Bezeichnung für den Fall, dass sich die Plazenta vom Ansatz der Nabelschnur weg entwickelt hat und sich die Gefäße in der Membran teilen. Wenn die Gefäße den unteren Pol des Chorions kreuzen, spricht man von einer Vasa praevia und es besteht ein hohes Risiko für fetale Blutungen und den Tod bei der Ruptur der Membranen. Bei Verdacht kann die Vasae praevia mit transvaginalem Farbdoppler-Ultraschall genau diagnostiziert werden. Das Risiko einer Vasa praevia ist erhöht bei:

• IVF-Schwangerschaften.
• Mehrlingsschwangerschaften.
• Bilobate oder succenturiate Plazenta.
• Second-trimester Placenta praevia.

Bei Vorliegen einer blutenden Vasa praevia sollte die Entbindung per Notkaiserschnitt erfolgen. Ein elektiver Kaiserschnitt vor dem Blasensprung sollte durchgeführt werden, wenn eine Vasa praevia vor den Wehen diagnostiziert wird.

Anormale Länge der Nabelschnur

• Eine lange Nabelschnur (>100 cm) ist mit einem erhöhten Risiko für fetale Verstrickungen, Knoten und Prolaps der Nabelschnur verbunden, die wiederum mit einem schlechten fetalen Ergebnis und einem erhöhten Risiko für intrauterinen Tod einhergehen.
• Eine kurze Nabelschnur (<40 cm) kann mit einem wenig aktiven Fötus, Down-Syndrom, Nabelschnurbruch, Steißlage, verlängerter zweiter Phase, Uterusinversion und Abruption assoziiert sein. Eine kurze Nabelschnur scheint jedoch eine vaginale Entbindung nicht zu behindern, außer wenn sie übermäßig kurz ist (<13 cm) in Verbindung mit einer fundalen Plazenta.
• Eine normal lange Nabelschnur kann relativ kurz werden, weil sie sich mehrfach um den Hals des Babys schlingt.

Anormale Anzahl von Gefäßen

Eine einzelne Uterusarterie ist mit einem erhöhten Risiko für fetale Anomalien verbunden, insbesondere Trisomien und Nabelschnurkompression.