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Diskussion

Akute dystone Reaktionen sind durch unwillkürliche, langsame und anhaltende Kontraktionen von Muskelgruppen gekennzeichnet, die zu Verdrehungen, repetitiven Bewegungen und abnormaler Körperhaltung führen können. Akute Dystonien treten einige Tage nach Beginn oder Erhöhung der Dosierung von Neuroleptika wie antipsychotischen Medikamenten oder anderen Medikamenten wie Antiemetika (z. B. Metoclopramid), trizyklischen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) oder Antikonvulsiva (z. B. Carbamazepin) auf. Sie äußert sich in der Regel als okulogyrische Krise (Aufwärts- und Auswärtsdrehen der Augen), Torticollis oder Opisthotonus, Zungenvorwölbung und Kehlkopfspasmus, der eine Obstruktion der oberen Atemwege verursachen kann. Obwohl die Pathophysiologie der akuten dystonen Reaktionen noch unklar ist, wird angenommen, dass sie auf ein Defizit in der zentralen Dopaminübertragung zurückzuführen ist, das zu einer überaktiven striatalen Acetylcholinfreisetzung führt. Diese striatale Überaktivität wird durch den Einsatz von anticholinergen Medikamenten wie Benztropin rückgängig gemacht.

Die akute dystone Reaktion in der medizinischen Abteilung stellt aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose eine sehr große Herausforderung dar. Die Möglichkeit einer Labyrinthitis, einer Allergie mit geschwollener Zunge oder eines Hyperventilationssyndroms könnte die Diagnose einer akuten dystonen Reaktion verschleiern. Wenn eine dystone Reaktion auftritt, könnten die Möglichkeiten von Tetanus, partiellen Krampfanfällen, Strychninvergiftung, Hypokalzämie oder anderen Elektrolytstörungen ganz oben auf der Liste der Differentialdiagnosen des behandelnden Arztes stehen, was die Intervention verzögern und zu einem tödlichen Ausgang führen kann. Fall B veranschaulicht diesen Punkt deutlich. Sie wurde wegen einer Erkrankung behandelt und ein Antiemetikum (Metoclopramid) wurde eingesetzt, als die Reaktion auftrat. Das rechtzeitige Eingreifen des beratenden Psychiaters des Krankenhauses, der vom Notarzt sofort hinzugezogen wurde, verhinderte eine mögliche Fehldiagnose und ein falsches Management dieser akuten dystonen Reaktion.

Metoclopramid ist ein Dopaminrezeptor-Antagonist, der zur Behandlung von gastrointestinalen und neurologischen Störungen wie Erbrechen, Gastroparese, neurogener Blase und Migräne eingesetzt wird. Seine antagonistische Wirkung am Dopaminrezeptor in den Basalganglien ist mit extrapyramidalen Nebenwirkungen wie akuter Dystonie, tardiver Dyskinesie, Akathisie und medikamentös induziertem Parkinsonismus verbunden. Metoclopramid-induzierte extrapyramidale Nebenwirkungen werden bei 1:500 Patienten beobachtet. Frauen, Kinder, junge Erwachsene und solche, die hohe Dosen einnehmen, sind besonders gefährdet, eine Metoclopramid-induzierte akute dystone Reaktion zu entwickeln. Die Manifestationen einer akuten dystonen Reaktion nach Verabreichung eines Antiemetikums können in seltenen Fällen lebensbedrohlich sein, wie die beiden vorgestellten Fälle zeigen. Klassische Präsentationen sind in der Regel Halsbeschwerden und leichte Aphonie, die leicht übersehen werden können, aber die Patienten können sich auch mit akuter Chorea und organischen affektiven Syndromen präsentieren.

Eine frühere Studie berichtete, dass Patienten mit Hypokalzämie anfälliger für akute Dystonie sind, wenn sie Methotrimeprazin erhalten, was die potenziell erhöhte Empfindlichkeit von hypokalzämischen Patienten für die extrapyramidalen unerwünschten Wirkungen von Antipsychotika betont. In den beiden vorgestellten Fällen wurde jedoch nur in einem Fall der Kalziumspiegel untersucht, der normal war.

Bei der Behandlung von akuten Dystonien ist ein hoher klinischer Verdacht entscheidend, der unter anderem aus der Medikamentenanamnese abgeleitet werden sollte. Daher ist es ratsam, bei zweifelhafter Diagnose zunächst vernünftigerweise als medikamenteninduzierte akute dystone Reaktion zu behandeln und dann weiter zu untersuchen, wenn es keine Reaktion gibt. Dies ist besonders wichtig in Entwicklungsländern, in denen prädisponierende Faktoren für akute Dystonien sehr häufig sind, insbesondere der weit verbreitete Einsatz von typischen Antipsychotika bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen und als „Beruhigungsmittel“ in der Krankenstation.