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Diskussion
Eine Durchsicht der Literatur ergab Beschreibungen des Nutzens der US bei der Diagnose von Rippen- und Rippenknorpelfrakturen,6-8 aber diese Studien wurden alle in einer allopathischen Umgebung durchgeführt. Unseres Wissens ist dies die erste veröffentlichte Fallserie zur US-Diagnose dieser Frakturen in einer chiropraktischen Klinik. Diese Patienten wurden zur palliativen Behandlung vorgestellt, die wahrscheinlich aus einer Manipulation der Brustwirbelsäule bestanden hätte, wenn keine Frakturen entdeckt worden wären.
Studien haben gezeigt, dass US der Radiographie bei der Erkennung von akuten Rippen3,6,7 und Rippenknorpel8 frakturen überlegen ist. Bei US können Rippenverletzungen eine Unterbrechung des normalerweise kontinuierlichen echogenen Kortex der Rippe, eine Unterbrechung der costochondralen Verbindung oder eine Fraktur des Rippenknorpels aufweisen.3 In einer Studie von Griffith et al. wurden mit US 10-mal so viele Frakturen bei 6-mal so vielen Patienten wie bei der Röntgenaufnahme erkannt, und 11 % dieser Frakturen befanden sich im Rippenknorpel oder an der costochondralen Verbindung.3 Turk et al. diagnostizierten Rippenfrakturen mit US bei 18/20 Patienten, die eine negative Röntgenaufnahme hatten, aber weiterhin Schmerzen. Ihre Studie zeigte, dass der US eine Sensitivität von 78 % im Vergleich zu 12 % für die Röntgenaufnahme bei der Erkennung von Rippenfrakturen hatte, einschließlich Rippenknorpelfrakturen.6 Außerdem ist eine Rippenknorpelfraktur röntgenologisch nicht sichtbar, es sei denn, sie betrifft einen dicht verkalkten Knorpel.8 Aus diesen Gründen treten Frakturen des Rippenknorpels wahrscheinlich häufiger auf, als derzeit erkannt wird, und bleiben daher oft unerkannt.8
Wie in Abb. 2 gezeigt, lässt sich der Rippenknorpel mit Hilfe von US gut darstellen, da seine Echogenität der des kortikalen Knochens nahe kommt. Zu den weiteren Vorteilen der US gehören die Abwesenheit ionisierender Strahlung, wie sie bei der Radiographie, Computertomographie (CT) und Szintigraphie vorkommt, die Möglichkeit, jede Rippe parallel zu ihrer Längsachse zu untersuchen (was bei der CT nicht möglich ist) und das Fehlen von Störungen durch Atembewegungen, was eine Einschränkung der MRT darstellt.3 Der erste Fall zeigt ein Beispiel für die dynamische Bildgebungsfähigkeit der US, bei der Atemphasen die Erkennung von Frakturkanten verbessern. Eine weitere Überlegung für den Einsatz von US anstelle von Röntgenaufnahmen ist, dass Kinder empfindlicher auf die Schädlichkeit ionisierender Strahlung reagieren, so dass die pädiatrische Population mit US sicherer abgebildet werden kann.9,10
Viele Rippenverletzungen haben zusätzliche Komplikationen des Traumas. In der Studie von Bandsihar hatten 31,1 % der Patienten mit Rippenfrakturen pulmonale Kontusionen und 19,6 % einen Pneumothorax.11 Obwohl er in den vorgestellten Fällen nicht eingesetzt wurde, hat sich der US bei der Erkennung von Pneumothorax und Pleuraergüssen als wirksam erwiesen.12 Eine sofortige Diagnose würde eine angemessene Behandlung ermöglichen und könnte solche pulmonalen Komplikationen vermeiden.7
Eine frühzeitige Erkennung könnte auch potenzielle Komplikationen durch lokale manipulative Therapie vermeiden. Aufgrund einer Röntgenuntersuchung, die als negativ interpretiert wurde, ist es möglich, dass ein Kliniker eine Manipulation bei der Behandlung eines Patienten mit einer okkulten Rippen- oder Rippenknorpelfraktur einsetzt. In unserer Einrichtung ist es zur gängigen Praxis geworden, negative Röntgenuntersuchungen bei Brustwandtraumata zur US-Untersuchung zu überweisen. Die weitere Untersuchung mittels US führt häufig zu einer Frakturdiagnose und schließt in einigen Fällen die Notwendigkeit teurerer weiterführender bildgebender Untersuchungen aus. Die Kenntnis einer röntgenologisch okkulten Fraktur gibt Aufschluss über die Risiken von Manipulationen an der Brustwirbelsäule. Die Kompression des Brustkorbkäfigs während der Manipulation könnte eine okkulte Fraktur möglicherweise verschlimmern und pulmonale Komplikationen verursachen. Die Behandlung könnte stattdessen auf Schmerzlinderung und Vorbeugung von pulmonalen Komplikationen ausgerichtet sein und eine Einschränkung der körperlichen Aktivität, Analgetika wie Medikamente oder komplementäre und alternative Medizin umfassen.7,13 Selbst wenn keine pulmonalen Komplikationen vorliegen, verursachen Frakturen der Rippe oder des Rippenknorpels Schmerzen, die zu Arbeitsausfällen und verminderter Lebensqualität führen können.7 Eine sofortige Behandlung kann eine schnellere Genesung und höhere Patientenzufriedenheit ermöglichen. Eine Studie zeigte, dass 65 % der Patienten mit Rippenfrakturen problemlos an ihren Arbeitsplatz zurückkehren konnten, mit einer Gesamtdauer der Arbeitsunfähigkeit von 27 ± 26 Tagen.11 Nicht erkannte oder unbehandelte Rippenfrakturen führen zu einem erheblichen Anstieg der Morbidität und Mortalität, insbesondere bei älteren Menschen oder bei Vorliegen von Komplikationen.11 Barnea et al. zeigten selbst bei isolierten Rippenfrakturen und ohne Begleitverletzungen eine Morbidität von 38 % und eine Mortalität von 8 % bei älteren Patienten.5
Die Patienten 1 und 3 wurden im Verlauf ihrer Behandlung regelmäßig mit US nachuntersucht, bis eine Heilung erreicht war. Die Patienten nutzten diesen Status, um ihre Rückkehr zu voller körperlicher Aktivität zu beurteilen. Die Nachuntersuchung einer gebrochenen Rippe mit seriellem US ist sicher, da keine ionisierende Strahlung zum Einsatz kommt, insbesondere bei strahlenempfindlicheren Bevölkerungsgruppen, wie Kindern oder in der Schwangerschaft. Die Kallusbildung ist auf dem US leicht zu erkennen und geht ihrem Erscheinen auf dem Röntgenbild voraus. Das Gleiche gilt für die Frakturvereinigung.14
Es wurde bereits festgestellt, dass der US bei der Erkennung von Rippen- und Rippenknorpelfrakturen überlegen ist. Unsere Fallserie zeigte identische Ergebnisse. Unsere Fallserie war jedoch insofern einzigartig, als dass sie okkulte Frakturen bei Patienten entdeckte, die sich in einer chiropraktischen Klinik zur Beurteilung von Brustwandschmerzen vorstellten. Möglicherweise wurde eine Manipulation durchgeführt, wenn Frakturen bei der Röntgenuntersuchung ausgeschlossen wurden, was die Frakturen möglicherweise verkompliziert und medizinisch-rechtliche Risikofaktoren erhöht.
Zurzeit empfehlen die Appropriateness Criteria des American College of Radiology (ACR) keine US-Untersuchung bei der Aufarbeitung von Rippenfrakturen. Ein Teil der Argumentation ist, dass die Erkennung einer Rippenfraktur durch US keinen signifikanten Einfluss auf die Patientenversorgung hätte.15 Während dies in einer allopathischen Umgebung zutreffen mag, könnte die potenzielle Anwendung von Manipulationen an jedem Teil des Brustkorbs einen negativen Einfluss auf eine gebrochene Rippe haben, so dass es scheint, dass es in einer manuellen Therapieumgebung eine größere Rolle spielen könnte.
Zukünftige Forschung sollte auf die Untersuchung des routinemäßigen Einsatzes von US im bildgebenden Algorithmus nach negativen Röntgenuntersuchungen gerichtet sein, um Kosteneinsparungen im Vergleich zu teureren fortschrittlichen bildgebenden Modalitäten zu bewerten. Darüber hinaus sollte die Bewertung des mutmaßlichen Risikos, dem ein Arzt ausgesetzt ist, der eine manuelle Therapie im Rahmen einer röntgenologisch okkulten Brustwandfraktur anwendet, untersucht werden. In einer chiropraktischen Klinik, die über eine leicht zugängliche US-Anlage verfügt, sollte diese in die Abklärung selbst kleinerer Thoraxwandtraumata einbezogen werden.