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Diskussion

Die infektiöse Spondylodiszitis ist keine seltene Erkrankung. Die jährliche Inzidenz der Erkrankung liegt zwischen 0,5 und 2,5 Fällen pro 100.000 Einwohner. Obwohl selten, ist die Spondylodiszitis die Hauptmanifestation der hämatogenen Osteomyelitis bei Patienten im Alter von über 50 Jahren und macht 3-5% aller Fälle von Osteomyelitis aus. In unserer Serie waren 82 % der Patienten älter als 50 Jahre (Abb. (Abb.1)1) mit einem Durchschnittsalter von fast 67 Jahren.

Wie bereits in anderen Studien berichtet, ist die MRT die sensitivste (93-96 %) und spezifischste (92,5-97 %) Modalität zur Früherkennung einer Spondylodiszitis. Sie kann zwischen pyogener Diskitis, Neoplasie und Tuberkulose differenzieren und bietet eine bessere Definition der paravertebralen und epiduralen Räume (Abb. 5). Außerdem ermöglicht sie eine optimale Beurteilung einer eventuellen Kompression neuraler Elemente. In unserer Studie wurde sie bei 88 Patienten durchgeführt und führte anschließend zu einer korrekten Diagnose.

Der Wert der perkutanen Biopsie als sicherer und minimalinvasiver Eingriff ist gut etabliert. Einige Experten empfehlen eine zweite perkutane Biopsie, wenn die erste negativ ist. Friedman berichtete von positiven initialen perkutanen Biopsiekulturen bei 50% von 24 Patienten mit spontaner Spondylodiszitis, eine Häufigkeit, die sich bei einer Wiederholungsbiopsie auf 79% verbesserte. Andere Untersucher würden ein negatives Ergebnis der perkutanen Biopsie als Indikation für eine chirurgische Biopsie ansehen, insbesondere wenn der klinische Zustand unbefriedigend ist.

In unserer Serie wurden 52% perkutane Bandscheibenbiopsien zur Identifizierung des Mikroorganismus durchgeführt. Von diesen Biopsien erhielten wir in der Hälfte eine positive Kultur, was mit früheren Berichten übereinstimmt. Blutkulturen wurden bei 11 Patienten entnommen und waren nur in sechs Fällen positiv.

Andere Autoren plädieren weiterhin für eine frühe Biopsie, wenn die Blutkultur negativ ist. Die Bandscheibenbiopsie ist mit einer minimalen Morbidität verbunden und hilft in Fällen, in denen die mikrobielle Identifizierung erfolgreich ist, bei der Auswahl einer geeigneten Antibiotikatherapie.

In unserer Übersichtsarbeit hatten 78 Patienten eine spontane Diskitis und 30 Patienten eine postoperative Diskitis (20 in lumbalen Ebenen). Es überrascht nicht, dass die postoperativen Bandscheibenentzündungen im Lendenbereich mit dem höheren Anteil an Eingriffen in diesem Bereich (66 Fälle) im Vergleich zur Brust- oder Halswirbelsäule korrespondieren. Spontane Diskitiden verteilten sich gleichmäßiger auf lumbale, thorakale und zervikale Bandscheibenräume, wobei die lumbalen Bandscheibenräume immer noch am häufigsten betroffen waren.

Wir beobachteten mäßige bis starke Rückenschmerzen in 97 Fällen (89,8 %); 21 (19,4 %) Patienten hatten eine Nervenwurzelkompression; sechs Patienten hatten eine kompressive Myelopathie. Der Anteil der Patienten mit neurologischen Manifestationen war höher als in früheren Studien.

Pathogene Erreger können die Wirbelsäule über drei Wege infizieren: durch hämatogene Ausbreitung, durch direkte externe Inokulation oder durch Ausbreitung aus angrenzenden Geweben. Der hämatogene, arterielle Weg ist vorherrschend und ermöglicht die Aussaat der Infektion von entfernten Stellen in die Wirbelsäule. Dreißig unserer Fälle hatten sich einer vorangegangenen Wirbelsäulenoperation unterzogen und 78 waren durch hämatogene Ausbreitung entstanden. Die Assoziation von spontaner Diskitis mit gleichzeitiger Infektion eines anderen Organsystems in unserer Serie unterstützt das Argument der hämatogenen Ausbreitung (18 Fälle zeigten eine bestätigte gleichzeitige Infektion).

Diabetes und Nierenerkrankung im Endstadium waren die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Diskitis in unserer Erfahrung. Diabetes mellitus war die häufigste Erkrankung, die bei 18 Patienten (16,6%) auftrat, gefolgt von zehn (9,25%) Nierenerkrankungen im Endstadium. Auch andere große Serien haben die Rolle des Diabetes mellitus als Risikofaktor für die Entwicklung von Infektionen der Wirbelsäule belegt. Systemische Erkrankungen und Infektionen an anderen Stellen waren ebenfalls mit spontanen Bandscheibeninfektionen assoziiert

Eine oder mehrere komorbide Erkrankungen lagen bei 56 (51,8%) von 108 Patienten vor. Siebzehn Patienten wiesen zwei Komorbiditäten auf und ein Patient hatte drei Komorbiditäten.

Obwohl eine Vielzahl von Organismen mit der Spondylodiszitis assoziiert wurde (bakteriell, mykobakteriell, pilzlich und parasitär), bleibt sie primär eine monomikrobielle bakterielle Infektion. S. aureus ist der vorherrschende Erreger, der in 28 % aller positiven Kulturen in unserem Zentrum auftritt, ähnlich wie in der aktuellen Literatur berichtet. Pseudomonas aeruginosa ist eine seltene Ursache der Spondylodiszitis. In einer Serie von 61 Patienten aus den Jahren 1969-79, die überwiegend intravenös Drogen konsumierten, führte P. aeruginosa die Liste der Erreger an und wurde in 48 % der Fälle isoliert. Dieser Befund konnte in unserer Serie mit nur einem Fall nicht repliziert werden, was wahrscheinlich mit der geringen Anzahl intravenöser Drogenkonsumenten zusammenhängt.

Brucellose, die häufigste Zoonose in endemischen Gebieten, kann 21-48 % der Wirbelsäuleninfektionen ausmachen und stellt in einigen Serien aus dem Mittelmeerraum und dem Nahen Osten die vorherrschende Ursache dar. Die Infektion erfolgt sekundär durch den Verzehr von unpasteurisierten, kontaminierten Milchprodukten oder durch den Kontakt mit infizierten Tieren. Unsere Population, obwohl im Mittelmeerraum angesiedelt, ist hauptsächlich städtischen Ursprungs, was das Vorhandensein von nur einem Fall von Brucella erklärt.

Wir behalten uns ein operatives Debridement für Patienten vor, die eine Drainage von Abszessen, eine Entlastung der Kompression des Rückenmarks und eine Stabilisierung der Wirbelsäule benötigen. Weitere Indikationen sind das Débridement, die Exzision von Sinus und die Entfernung von infizierter Hardware. Mit diesem Ansatz kam es bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten zu einer Abheilung der Infektion.

Die Schwere der komorbiden Erkrankungen war kein unabhängiger Risikofaktor für ein ungünstiges Ergebnis, wir konnten keine Assoziation zwischen Diabetes und tödlicher Erkrankung oder vorheriger Wirbelsäuleninfektion und Tod finden (p = 0,084). Dies liegt möglicherweise an der relativ geringen Anzahl von Patienten mit rasch oder letztlich tödlich verlaufenden Grunderkrankungen (nur 11 Fälle), aber diese beiden Komorbiditäten kamen einer signifikanten statistischen Korrelation am nächsten.

Während die initiale antimikrobielle Therapie fast immer parenteral verabreicht wird, variiert ihre Dauer erheblich. In einer multizentrischen, prospektiven Beobachtungsstudie betrug die mittlere Behandlungsdauer 14,7 Wochen, wobei die Mindestdauer je nach behandelndem Zentrum zwischen sechs und 12 Wochen lag. In unserem Krankenhaus lag die mittlere Dauer der Antibiotikatherapie bei über fünf Wochen, was aber im Vergleich zu anderen Studien weder die klinischen Ergebnisse verschlechterte noch die Mortalität erhöhte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die Spondylodiszitis von einer akuten Erkrankung junger Patienten mit hoher Mortalität zu einer indolenteren Erkrankung älterer Menschen mit geringerer Mortalität entwickelt hat. Die frühzeitige Diagnose ist eine große Herausforderung. Ein erhöhtes Bewusstsein und der prompte Einsatz von MRT sind notwendig, um eine diagnostische Verzögerung zu vermeiden. Eine verlängerte antimikrobielle Therapie und die umsichtige Anwendung eines rechtzeitigen chirurgischen Eingriffs sind für ein optimales Ergebnis unerlässlich.