Popliteus: Beurteilung und Rehabilitation

Trevor Langford erforscht die Biomechanik des Popliteus-Muskels und betrachtet seine Beurteilung zusammen mit einer effektiven Rehabilitation.

Cricketer Kevin Pietersen aus England greift sich an die Rückseite seines Knies, 2007. Credit: Action Images / Paul Harding Livepic

Schmerzen in der Kniekehle werden häufig mit einer Reihe von Strukturen in Verbindung gebracht, die diesen Bereich des Knies umfassen. Der Popliteus ist ein kleiner Muskel, der sich auf der hinteren Seite des Kniegelenks befindet, in unmittelbarer Nähe zu einer Reihe von neurovaskulären Strukturen. Aufgrund seiner Lage und seiner Muskelwirkung ist der Popliteus ein wichtiger Akteur für die gesunde Funktion des Kniegelenks.

Eine Verletzung des Popliteus-Muskels kann in einer gewichtstragenden Position mit einer Varuskraft auf das Knie entstehen, während das Schienbein außenrotiert ist, oder bei einem erzwungenen Hyperextensionsmoment mit Innenrotation des Schienbeins1. Bei typischen sportlichen Bewegungen wie Fußball oder Netzball – bei denen der Fuß mittels Gummisohle oder Stollenschuh aufgesetzt wird – wird der Oberschenkelknochen gezwungen, sich auf der Tibia nach außen zu drehen2. Es ist selten, dass der Popliteus isoliert verletzt wird, meist geht er mit einer weiteren Verletzung der posterolateralen Ecke (PLC) oder anderer umliegender Strukturen einher3.

Anatomie und Biomechanik

Der Popliteus-Muskel ist ein breiter, dünner, dreieckiger Muskel, der den größten Teil des Raums der Kniekehle auf der Rückseite des Knies überspannt (siehe Abbildung 1A). Er hat seinen Ursprung am lateralen Femurkondylus des Oberschenkels und am lateralen Meniskus und verläuft dann nach unten und über die Rückseite des Kniegelenks, um an der posteromedialen Seite der Tibia anzusetzen4. Die Popliteussehne befindet sich außerhalb des Kniegelenks und der synovialen Gelenkauskleidung, liegt aber innerhalb der Gelenkkapsel, da sie durch den Hiatus popliteus verläuft (Abbildung 1B)5.

Tabelle 1: Schichten der posterolateralen Ecke
Schicht 1	Biceps femoris und iliotibialer tract
Schicht 2	Patella retinaculum und patellofemorales Ligament
Schicht 3
-Oberflächlich	LCL und fabellofibuläres Band
-Tief	Popliteussehne, Ligamentum popliteofibulare, Ligamentum arcuatum, Ligamentum coronare und Kapsel

Der Popliteus wird von den tibialen Nervenwurzeln L4, L5, S16 innerviert. Der Popliteus ist der primäre Innenrotator des Knies in nicht-gewichttragender Position. Im Gegensatz dazu rotiert der Popliteus bei Belastung den Femur auf der Tibia nach außen, was oft als „Entriegelung“ des Kniegelenks beschrieben wird. Der Popliteus sorgt also sowohl für die statische als auch für die dynamische Stabilität des PLC im Kniegelenk. Der PLC ist ein schlecht verstandener Bereich des Kniegelenks, der von Person zu Person leicht variieren kann; einige Autoren haben bei 45 % der Leichen keine Befestigung des Popliteus am lateralen Meniskus beschrieben7. Der PLC wird auch als Arcuate-Komplex bezeichnet und umfasst das fibuläre Seitenband (auch laterales Seitenband, LCL genannt), das Arcuate-Band, den Popliteus-Muskel und die Popliteus-Sehne, das fibuläre Band der Poplitea, das fabello-fibuläre Band und die posterolaterale Kapsel – siehe Tabelle 1 für weitere Details8.

Abbildungen 1A und 1B: Popliteus-Anatomie und PLC-Struktur

Beurteilung des hinteren Kniegelenks

Es ist nicht möglich, die gesamte Beurteilung des hinteren Kniegelenks in diesem Artikel abzudecken, aber eine Übersichtsarbeit zeigt die wesentlichen Schlüsselelemente auf, die einbezogen werden sollten. Kliniker der Universität von Kalifornien skizzierten die physische Beurteilung des hinteren Kniegelenks9. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine Beurteilung Gelenkbewegungen, Muskelaktivität und eine Prüfung der Bandintegrität umfassen muss. Eine Instabilität des PLC kann eine Läsion des Popliteus beinhalten, aber auch einige der anderen Strukturen des PLC einschließen. Ihre Empfehlungen sind in Box 1 dargestellt.

Box 1: Empfehlungen zur Beurteilung des hinteren Kniegelenks10

Beurteilung des Patienten im Stehen und Liegen. Schmerzen oder „Völlegefühl“ im hinteren Kniegelenk können Anzeichen für eine Zyste oder einen Gelenkerguss sein.

Aktiver und passiver Bewegungsumfang des Kniegelenks in Flexion, Extension und tibio-femoraler Rotation.

Resistierte Kniebeugung sollte mit dem Kniegelenk in neutraler Position und Außenrotation durchgeführt werden.

Es sollte eine Palpation der Gelenklinie, der Sehnen der Hamstrings, des Gastrocnemius und des Popliteus durchgeführt werden.

Der posteriore Zug testet die Integrität des PLC und des hinteren Kreuzbandes (PCL). Dieser Test kann durchgeführt werden, indem die proximale Tibia gehalten und Druck in posteriorer Richtung ausgeübt wird. Eine Instabilität, die sich bei 90 Grad Kniebeugung zeigt, weist auf eine PCL-Läsion hin, während eine Instabilität bei 30 Grad Kniebeugung auf eine Verletzung des PLC hinweist.

Es ist wichtig, die posterolaterale Rotationsstabilität zu untersuchen. Dafür gibt es mehrere Schlüsseltests, wie den Recurvatum-Test, den Reverse-Pivot-Shift und den Dial-Test. Der Recurvatum-Test kann durchgeführt werden, indem die große Zehe der betroffenen Extremität bei vollständig gestrecktem Knie gehalten wird. Heben Sie die Extremität leicht an, und eine SPS-Verletzung kann erkennbar sein, wenn das Knie in Hyperextension, Varus und Außenrotation fällt.

Fallstudie 1

Eine 2014 veröffentlichte Fallstudie von zwei Radiologen in den USA berichtete über den Fall einer Knochenbildung im Popliteus, die als Sesambein (gleicher Knochentyp wie eine Kniescheibe) bezeichnet wurde10. Dieses Sesambein wurde als Cyamella bezeichnet und ist ein seltenes Vorkommen in der posterolateralen Ecke des Knies an der Stelle, an der sich der Muskel und die Sehne des Popliteus befinden.

Eine 44-jährige Frau klagte über Schmerzen in der Kniekehle und an der Innenseite des Knies nach einer Dehnungsübung. Die Patientin stellte sich mit Schmerzen bei Gewichtsbelastung vor und fand es schwierig, auf einer ebenen Fläche und auf Treppen zu gehen. Ein MRT-Scan (Magnetresonanztomographie) zeigte eine Cyamella im Popliteus und eine geringgradige Verletzung der posterolateralen Gelenkkapsel (siehe Abbildung 2). Die Zyamelle wurde konservativ mit einer Knieschiene, schmerzlindernden Medikamenten und der Vermeidung von Überlastungen behandelt11.

Abbildung 2: MRT des Popliteus

MRT zeigt das Vorhandensein einer Knochenformation (Cyamella) in der Muskel-Sehnen-Einheit des Popliteus, die zu Gelenkschmerzen in der posterolateralen Ecke führt (links = Vorderansicht; rechts = Querschnittsansicht)

Trotz dessen sollten Kliniker nicht davon ausgehen, dass posterolaterale Schmerzen im Kniegelenk die Folge einer Cyamella sind (und deshalb nur konservativ behandeln). Stattdessen wird empfohlen, eine MRT-Untersuchung durchzuführen, insbesondere dann, wenn der Patient nicht in der Lage ist, sein Gewicht schmerzfrei zu tragen. Die posterolaterale Ecke des Knies ist beim Menschen essentiell für die Stabilität im aufrechten Stand – weit mehr als bei vielen anderen Tieren wie Katzen und Kaninchen. Bei diesen Tieren liegt das Auftreten einer Zyamelle bei 100 %, was vermutlich auf die gebeugte Haltung des Kniegelenks bei Belastung zurückzuführen ist12. Daher sollte jeder posterolaterale Schmerz bei Ihren Patienten sehr genau untersucht werden.

Fallstudie 2

Eine weitere Fallstudie, die 1992 veröffentlicht wurde, beschreibt den Mechanismus und die klinische Präsentation einer Ruptur des Popliteus bei einem 59-jährigen ehemaligen American Football-Profi13. Starke Schmerzen und Schwellungen traten zwei Tage nach einer Außenrotationsverdrehung auf, die als leichte Kniebeugung mit aufgesetztem Fuß beschrieben wurde.

Bei der Untersuchung wurden ein Gelenkerguss und Schmerzen in den extremen Bewegungsbereichen festgestellt. An der posterolateralen Gelenklinie zeigte sich eine Zärtlichkeit, aber es gab keine mediolaterale oder Rotationsinstabilität. Die motorische Funktion des Flexor hallucis longus (FHL), des Tibialis posterior (TP) und des Flexor digitorum longus (FDL) wurde mit Null angegeben, aber der Patient hatte eine normale motorische Funktion des Gastrocnemius und Soleus. Die Sensibilität war im plantaren Aspekt des Fußes reduziert, aber es gab normale Kompartmentdrücke im Unterschenkel (ähnlich wie bei der unbeteiligten Extremität).

Es wurde ein Venogramm durchgeführt, das eine Obstruktion des tiefen Venensystems auf Kniehöhe zeigte, was auf eine Kompression der umgebenden extrinsischen Strukturen hindeutete. Ein MRT zeigte, dass der Popliteus-Muskel mit einem Hämatom in den oberen Wadenfasern gerissen war, was Druck gegen das neurovaskuläre Bündel verursachte.

Sechs Wochen konservativer Behandlung führten zu einem Rückgang der Schmerzen, aber zu keiner neurologischen Verbesserung.

Die Elektromyographie zeigte eine verringerte Nerveneingangsaktivität der FHL-, TP- und DFL-Muskeln und eine verringerte motorische Aktivität des N. tibialis posterior. Nach 12 Wochen hatte der Patient Parästhesien in der medialen Wade und der medialen Plantarseite des Fußes entwickelt. Die wiederholte Elektromyographie zeigte keine erhöhte Nervenaktivität. Nach 18 Wochen war der Patient in der Lage, seine Zehen zu beugen und seine plantar gebeugte Ferse umzudrehen. Die Elektromyographie zeigte eine erhöhte Nervenaktivität des TP und der FDL. Nach 24 Wochen hatte der Patient die normale Funktion der FHL wiedererlangt.

Rehabilitation

Es ist wichtig, bei der Rehabilitation eines verletzten Popliteus die funktionelle Stabilität wiederherzustellen. Nyland und Kollegen berichteten, dass eine Verbesserung der Aktivität des Gluteus medius und maximus die funktionelle Stabilität der Sprung- und Kniegelenke der betroffenen Extremität verbessern kann14. Die Übung ohne Gewichtsbelastung, wie in Abbildung 3 dargestellt, fördert die Innenrotation der Tibia auf dem Femur und die Außenrotation des Hüftgelenks, um die Aktivität des Gesäßmuskels zu fördern. Diese Übung kann mit oder ohne ein Widerstandsband durchgeführt werden. Sie sollte in der konzentrischen Bewegung schnell (aber unter Kontrolle) und in der exzentrischen Phase langsam ausgeführt werden, während die Testperson in die Ausgangsposition zurückkehrt. Streben Sie 3-5 Sätze mit 8-12 Wiederholungen an.

Abbildung 3: Nicht gewichtstragende Stabilitätsübungen für den Popliteus

Eine leicht abgewandelte Übung, die in einer lasttragenden Position ausgeführt wird (Abbildung 4), verwendet eine Stufe von ca. 5-15cm, die rutschfest ist15. Die Position des Standbeins auf der Stufe sollte etwa 20-40 Grad Kniebeugung betragen, während eine Reihe von Schrittaufgaben ausgeführt wird. Abbildung 4 skizziert die verschiedenen Abläufe, in die das Bein tritt:

A) Mit dem Bein von der Stufe weg

B) Vorwärtsschritt und vom Schritt weg in eine Überkreuzposition

C) Rückkehr in die Ausgangsposition wie in Bild A

D) Schritt geradeaus wie in einem Vorwärtssprung

E) Ein seitlicher Ausfallschritt zur Seite

Abbildung 4: Gewicht-tragende funktionelle Stabilitätsübungen für den Popliteus

Während dieses Vorgangs bleibt das gleiche Bein auf der Stufe und dann sollte es zur Wiederholung auf das gegenüberliegende Bein umgedreht werden. Die Kollegen von Nyland & stellten fest, dass das Standbein der Übung einige der athletischen Anforderungen nachahmt, die während der mittleren Standphase verschiedener Bewegungen entstehen. Darüber hinaus replizieren die Off-Step-Bewegungen die Bewegungen der Anfangs- und Endschwungphase, was wiederum bestimmte athletische Anforderungen nachbildet. Diese Übung verbessert die Knie- und Hüftstabilität auf funktionelle Weise.

Zusammenfassung

Der Popliteus ist ein wichtiger aktiver Stabilisator des Kniegelenks und obwohl er die Stabilität nicht auf dem gleichen Niveau wie die Kreuz- und Seitenbänder aufrechterhält, ist er dennoch von großer Bedeutung. Der Popliteus sollte sowohl in belasteter als auch in nicht belasteter Position detailliert untersucht werden, um Dysfunktion und Instabilität des Kniegelenks zu beurteilen.

Der Popliteus wird Berichten zufolge nur selten allein verletzt und ist wahrscheinlich mit anderen Strukturen im posterolateralen Kompartiment des Kniegelenks verbunden. Der Popliteus sollte als verletzt angesehen werden, wenn eine akute Heamarthrose vorliegt, jedoch ohne Hinweis auf eine Gelenkinstabilität, insbesondere nach einer Verletzung durch forcierte Außenrotation. Die forcierte Außenrotation, mit aufgesetztem Fuß und leicht gebeugtem Knie, ist eine Schlüsselposition für die biomechanische Belastung des Popliteus.

1. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
2. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
3. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
4. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
5. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
6. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
7. J of Bone and Joint Surg Am, 1989, 71, 5, 714 – 716
8. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
9. Curr Rev Musculoskelet Med, 2010, 3, 3-10
10. Radiology Case reports, 2014, 9, 1, 1 – 3
11. Radiology Case reports, 2014, 9, 1, 1 – 3
12. Radiology Case reports, 2014, 9, 1, 1 – 3
13. J Bone & Joint Surg, 1992, 74-B, 811-813
14. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
15. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3