Pseudomembranöse Kolitis Chirurgie Behandlung & Management

In leichten oder mittelschweren Fällen von pseudomembranöser Kolitis ist die unterstützende Therapie allein ausreichend. Dazu gehören das Absetzen oder der Wechsel des Antibiotikums, das Vermeiden von Narkotika und Antidiarrhoika, die Aufrechterhaltung der Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr und die Isolierung des Darms. Die meisten Patienten – 75 % der symptomatischen Patienten und 25 % der Patienten mit Kolitis – erholen sich innerhalb von 10 Tagen vollständig. In fulminanten oder hartnäckigen Fällen ist ein Krankenhausaufenthalt zur intravenösen Flüssigkeitszufuhr erforderlich.

Die bevorzugte Behandlung ist die orale Behandlung mit antimikrobiellen Mitteln, die gegen C difficile wirksam sind. Es gibt keine zuverlässige parenterale Behandlung der pseudomembranösen Kolitis.

Bei älteren Patienten und bei schwer erkrankten Patienten sollte bei Verdacht auf die Diagnose eine empirische antibiotische Behandlung begonnen werden. In schweren Fällen, bei Versagen der supportiven Therapie und in Fällen, in denen das beleidigende Antibiotikum nicht abgesetzt werden kann, sollte eine kurze (7-10 Tage) spezifische Antibiotikatherapie zusammen mit der supportiven Therapie verabreicht werden, und das beleidigende Antibiotikum sollte, wenn möglich, durch ein anderes geeignetes Mittel ersetzt werden. Rezidivierende Erkrankungen sprechen gut auf eine erneute Behandlung mit Vancomycin an.

In Fällen mit mehreren Rezidiven gibt es einige vorgeschlagene Therapieschemata. Ein langer (4-6 Wochen) Kurs des oralen Antibiotikums kann verabreicht werden, gefolgt von einer allmählichen Verjüngung oder Pulsierung von Vancomycin (125 mg q6h für 1 Woche, 125 mg q12h für 1 Woche, 125 mg q24h für 1 Woche oder 125 mg q48h für 1 Woche; gefolgt von 125 mg q72h für 2 Wochen). Ein anderes vorgeschlagenes Schema ist die Verabreichung von 5-7 Tagen intermittierender Antibiotika-Behandlung im Wechsel mit antibiotikafreien Perioden.

Die Behandlung mit einer Kombination von Vancomycin und Rifampin wurde in einigen Fällen als erfolgreich berichtet.

Antimikrobielle Therapie

Vancomycin

Vancomycin ist die zuverlässigste Behandlung der Krankheit (90-100% Ansprechrate bei erwachsenen Männern). Das Risiko der Entwicklung resistenter Bakterienstämme sollte berücksichtigt werden. Da orales Vancomycin schlecht resorbiert wird, kann die hohe Stuhlkonzentration, die für die Behandlung von C difficile erforderlich ist, ohne systemische Nebenwirkungen erreicht werden. Die empfohlene Dosierung beträgt 125 mg oral (PO) alle 6 Stunden über 7-14 Tage für Erwachsene und 500 mg/1,73 m2 alle 6 Stunden für Säuglinge. Es kann als Therapieversuch bei Säuglingen eingesetzt werden, um die Diagnose zu stellen.

Vancomycin 500 mg alle 6 Stunden ist die Behandlung der Wahl bei Staphylokokken-Enterokolitis, Typhlitis und schwer kranken Patienten mit C-difficile-Kolitis. Bei Patienten, die sich nicht sofort bessern, ist eine erneute Untersuchung angezeigt, um sicherzustellen, dass keine andere Diagnose übersehen wurde. Wenn die Diagnose gleich bleibt, sollte von Vancomycin auf Metronidazol umgestellt werden. Wenn eine parenterale Therapie aufgrund eines paralytischen Ileus die einzig mögliche Behandlung ist, wird die Verwendung von sowohl Vancomycin als auch Metronidazol IV, ergänzt durch Vancomycin 500 mg alle 6 Stunden über eine nasogastrale Sonde oder durch einen Einlauf, empfohlen.

Metronidazol

Metronidazol ist eine kostengünstige, effektive Behandlung für pseudomembranöse Kolitis. Es hat eine Ansprechrate von 86-92 % bei oraler Anwendung bei Erwachsenen. Es ist gleichwertig mit Vancomycin in der Rezidivrate mit einem höheren Nebenwirkungsprofil. Es wird eine Dosierung von 250 mg PO alle 6 Stunden für 7-10 Tage empfohlen. Es wird nicht für Kinder oder für Frauen während der Schwangerschaft empfohlen.

Fidaxomicin

Fidaxomicin ist ein Makrolid-Antibiotikum, das in vitro bakterizid gegen C difficile ist. Die empfohlene Dosierung beträgt 200 mg PO alle 12 Stunden für 10 Tage. Das Risiko eines Rezidivs ist nach einer Fidaxomicin-Therapie geringer als nach einer Vancomycin-Therapie.

Fidaxomicin erwies sich bei Krebspatienten mit C difficile als besser als Vancomycin. In einer multizentrischen Studie mit 1105 Probanden mit C-difficile-assoziierter Diarrhoe, von denen 183 solide Tumore oder hämatologische Malignome hatten, war die Behandlung mit Fidaxomicin der Behandlung mit Vancomycin bei Krebspatienten überlegen, was zu höheren Heilungs- und anhaltenden Ansprechraten für die Diarrhoe, einer kürzeren Zeit bis zur Auflösung der Diarrhoe (TTROD) und weniger Rezidiven führte.

Die Heilungsraten für Durchfall waren bei Krebspatienten insgesamt niedriger als bei anderen Patienten (79,2 % vs. 88,6 %). Während die Heilungsraten bei Nicht-Krebs-Patienten mit Fidaxomicin etwa gleich hoch waren wie mit Vancomycin (88,5 % vs. 88,7 %), waren die Heilungsraten bei Krebs-Patienten mit Fidaxomicin höher als mit Vancomycin (85,1 % vs. 74,0 %), obwohl der Unterschied statistisch nicht signifikant war.

Bacitracin

Die empfohlene Dosierung von Bacitracin ist 500-1000 mg PO alle 6 Stunden für 7-19 Tage. Als alternative Therapie zur Linderung der Symptome ist es weniger wirksam als Vancomycin bei der Beseitigung von C. difficile aus dem Stuhl. Eine orale Form ist nicht verfügbar, aber die parenterale Form kann oral verabreicht werden.

Teicoplanin

Teicoplanin ist in den Vereinigten Staaten nicht verfügbar. Es ist mit Vancomycin vergleichbar und hat eine längere Halbwertszeit, die eine weniger häufige Dosierung erlaubt. Die empfohlene Dosierung ist 100 mg PO alle 12 Stunden.

Andere medizinische Therapien

Cholestyramin

Cholestyramin enthält Anionenaustausch-Bindeharze, die ihre günstige Wirkung bei pseudomembranöser Kolitis ausüben, indem sie C-difficile-Toxine binden und diese Toxine aus dem Kolonlumen eliminieren. Es wird bei Patienten mit leichter Erkrankung und bei Rezidiven eingesetzt. Die Ansprechrate ist variabel und im Allgemeinen niedrig. Die empfohlene Dosis beträgt 4 g PO alle 6 Stunden. Obstipation ist die häufigste unerwünschte Wirkung. Es sollte nicht gleichzeitig mit Vancomycin angewendet werden.

Intravenöses Immunglobulin

Es ist bekannt, dass Personen mit hohen Antitoxin-Immunglobulin G (IgG)-Titern sich eher schnell erholen oder asymptomatische Träger sind, wohingegen Patienten mit niedrigen Titern Berichten zufolge eine schwerere, länger andauernde oder rezidivierende Erkrankung haben. Da mehr als 50 % der Bevölkerung nachweisbare Serum-IgG-Antikörper gegen die C-difficile-Toxine A und B haben, hat gepooltes normales IV-Immunglobulin (IVIg) eine toxinneutralisierende Aktivität. Daher kann IVIg (400 mg/kg) eine lohnende Intervention bei fulminanter oder refraktärer Erkrankung sein.

Antidiarrhoische Mittel

Antiperistaltika sollten vermieden werden. Sie können zwar eine vorübergehende symptomatische Erleichterung bringen, aber sie können die Krankheit verlängern, indem sie die Exposition der Schleimhaut gegenüber den bakteriellen Toxinen verlängern, was zu einer schwereren Schädigung des Kolons führt. Postoperative Narkotika können eine ähnliche Rolle spielen. Diphenoxylat-Atropin ist besonders gefährlich bei Säuglingen.

Wiederherstellung der normalen Flora

Bei Patienten mit mehreren Schüben wurde versucht, den Dickdarm durch Einführung von Organismen zur Unterdrückung von C difficile wieder zu besiedeln. Einige der Ergebnisse waren ermutigend. Es wurde oraler Lactobacillus GG verwendet. Orale nicht-pathogene Hefe, wie z. B. Saccharomycesboulardii, wurde ebenfalls effektiv bei der Behandlung von multiplen Schüben eingesetzt.

Die Transplantation der fäkalen Mikrobiota (als Einlauf oder durch eine nasogastrale Sonde) von ausgewählten gesunden Spendern ist zwar mit dem Risiko einer Krankheitsübertragung verbunden, aber als Therapie für rezidivierende oder refraktäre Fälle sehr vielversprechend. In einer randomisierten Studie von Cammarota et al. erwies sich diese Therapie bei der Behandlung rezidivierender Infektionen als signifikant besser als Vancomycin.

Steroide

Die Therapie mit Kortikosteroiden wurde als sicher und wirksam bei der Behandlung schwerer Fälle beschrieben, wird aber nicht allgemein empfohlen.

Nontoxigene Clostridiensporen

Gerding et al. untersuchten die orale Verabreichung von Sporen des nicht-toxigenen C difficile (NTCD)-Stammes M3 (NTCD-M3) an 173 erwachsene Patienten mit C difficile-Infektion, die eine Behandlung mit Metronidazol, oralem Vancomycin oder beidem erfolgreich abgeschlossen hatten, mit dem Ziel, eine erneute Infektion zu verhindern. Oral verabreichtes NTCD-M3 wurde gut vertragen und war offenbar sicher, und es war mit einem signifikanten Rückgang der rezidivierenden C-difficile-Infektion verbunden.