Como Avaliar, Prevenir & Gerir a Obstipação no Envelhecimento

A Obstipação não é um tópico glamoroso, mas é certamente importante, especialmente em adultos mais velhos.

Como qualquer pessoa que tenha sofrido obstipação ocasional – ou mesmo crónica – pode dizer-lhe, pode realmente colocar um obstáculo à qualidade de vida e bem-estar.

A obstipação também pode causar problemas mais substanciais, como por exemplo:

Dores abdominais graves, que podem levar a visitas às urgências
Hemorróides, que podem sangrar ou ser dolorosas
Irritabilidade aumentada, agitação, ou mesmo agressão, em pessoas com doença de Alzheimer ou outras formas de demência
Stress e/ou dor que pode contribuir para o delírio (um estado de nova ou pior confusão que muitas vezes acontece quando adultos mais velhos são hospitalizados)

I>Continência fecal, que pode ser causado ou agravado por ter um caroço duro de fezes alojado no intestino inferior

Anulação da medicação necessária para a dor, devido ao medo da obstipação

Felizmente, é geralmente possível ajudar os adultos mais velhos a gerir e prevenir eficazmente a obstipação. Isto ajuda a manter o bem-estar e a qualidade de vida, e pode também melhorar os comportamentos difíceis relacionados com a demência.

O problema é que a obstipação é muitas vezes negligenciada ou sub-optimamente gerida por prestadores de cuidados de saúde ocupados que não estão treinados em geriatria. Estão muitas vezes concentrados em questões de saúde mais “sérias”. Além disso, uma vez que muitos laxantes estão disponíveis sem receita médica, alguns prestadores podem assumir que as pessoas se tratarão se necessário.

Pessoalmente, não gosto desta abordagem de mãos-livres à obstipação. Embora vários laxantes úteis estejam de facto disponíveis no balcão (OTC), descobri que a pessoa média não sabe o suficiente para escolher correctamente entre eles.

Também, embora em geriatria acabemos muitas vezes por recomendar ou prescrever laxantes, é vital começar por descobrir o que é provável que esteja a causar – ou a piorar – a obstipação de uma pessoa mais velha.

Por exemplo, muitos medicamentos podem piorar a obstipação, pelo que normalmente fazemos uma tentativa de identificar e talvez desprestigiar esses.

Em suma, se for um adulto mais velho, ou se estiver a ajudar um ente querido mais velho com problemas de saúde, vale a pena aprender as bases de como a obstipação deve ser avaliada e gerida. Desta forma, estará melhor equipado para obter ajuda dos seus provedores de saúde, e se lhe parecer aconselhável, escolha entre as opções de laxantes OTC.

Aqui está o que irei abordar neste artigo:

Sinais e sintomas comuns de obstipação
Causas comuns de obstipação em adultos idosos
Medicamentos que podem causar ou agravar a obstipação
Como a obstipação deve ser avaliada, e tratado
O mito laxante que não deve acreditar
3 tipos de laxante de venda livre que funcionam (e um tipo que não funciona)
A minha abordagem à obstipação nos meus pacientes mais velhos

Terminarei com um resumo dos pontos-chave da prisão de ventre, para resumir o que deve saber se está preocupado com a obstipação para si ou para outra pessoa mais velha.

Sinais e sintomas comuns

A obstipação pode geralmente ser diagnosticada quando as pessoas experimentam dois ou mais dos seguintes sinais, relacionados com pelo menos 25% dos seus movimentos intestinais:

div>div>straining
div>fezes duras ou grumosas/li>
div>uma sensação de evacuação incompleta
div> a necessidade de “manobras manuais” (algumas pessoas descobrem que precisam de ajudar as suas fezes a sair)
menos de 3 movimentos intestinais por semana

p>As pessoas querem frequentemente saber o que é considerado “normal” ou “ideal”,”quando se trata de movimentos intestinais. Embora seja provavelmente ideal ter um movimento intestinal todos os dias, é geralmente considerado aceitável tê-los a cada 2-3 dias, desde que não sejam duros, dolorosos, ou difíceis de passar.

A prática Balança de Banquetas de Bristol pode ser usada para descrever a consistência de um movimento intestinal, sendo as fezes de Tipo 4 frequentemente consideradas o “ideal” (formadas mas macias).

A obstipação é bastante comum na população em geral e torna-se ainda mais à medida que as pessoas envelhecem. Os especialistas estimam que mais de 65% das pessoas com mais de 65 anos experimentam a obstipação, sendo a tensão um sintoma especialmente comum.

Outros sintomas que podem ser causados pela obstipação em adultos mais velhos

A obstipação pode estar associada a uma sensação de plenitude, inchaço, ou mesmo dor na barriga. Em algumas pessoas, isto pode interferir com o apetite.

Embora a maioria dos adultos mais velhos admitam sintomas de obstipação quando questionados, uma pessoa com Alzheimer ou uma demência relacionada pode ser incapaz de se lembrar ou retransmitir estes sintomas. Em vez disso, podem simplesmente agir ou tornar-se mais irritáveis quando estão com prisão de ventre.

A obstipação prolongada também pode levar a um problema mais urgente chamado “impacção fecal”. Isto significa ter uma massa dura de fezes presas no recto ou no cólon. Acontece porque quanto mais tempo as fezes permanecem no cólon, mais seco tende a ficar (o que torna mais difícil a sua passagem).

Impacto tende a ser muito desconfortável, e pode mesmo provocar uma crise total de dor de barriga. Também pode estar associado a diarreia e incontinência fecal.

P>Abordar as fezes impactadas pode ser difícil de fazer com laxantes orais; estes podem até piorar as coisas, criando mais pressão e movimento a montante do bloqueio.

Impactos fecais são normalmente desalojados usando tratamentos “de baixo” para amolecer e quebrar o caroço, tais como supositórios e/ou enemas. (Abordo o tipo de enema mais seguro abaixo.) Por vezes requerem ajuda de clínicos em cuidados urgentes ou mesmo na sala de emergência.

Causas comuns de obstipação em adultos idosos

Como muitos problemas que afectam os adultos idosos, a obstipação é frequentemente “multifactorial”, ou devido a múltiplas causas e factores de risco.

Para ter um movimento intestinal normal, o corpo precisa de fazer o seguinte:

Mover o material fecal através do cólon sem demora excessiva (as fezes ficam mais secas e mais duras, quanto mais tempo ficam no cólon).
Coordenar uma resposta de defecação quando as fezes se deslocam para o recto, o que requer nervos e músculos pélvicos devidamente trabalhados.

À medida que as pessoas envelhecem, torna-se cada vez mais comum desenvolver dificuldades com um ou ambos estes processos físicos. Tais problemas podem ser causados ou agravados por:

Efeitos secundários da medicação (mais sobre os abaixo)
Fibra alimentar insuficiente
Insuficiente ingestão de água
Desequilíbrios dos electrólitos, incluindo níveis anormais de cálcio sanguíneo, potássio, ou magnésio
Desordens endócrinas, incluindo o hipotiroidismo
Trânsito fraco devido a disfunção nervosa crónica, que pode ser devido a condições neurológicas (incluindo a doença de Parkinson) ou pode ser causado por condições de longa duração que eventualmente danificam os nervos, tais como diabetes

Síndrome do intestino irritávelDisfunção do pavimento pélvico>Factores psicológicos, tais como ansiedade, depressão, ou mesmo medo de dor durante o movimento intestinal>Muitos baixos níveis de actividade física>”Obstrução mecânica”,”O que significa que o cólon ou recto – ou a sua função adequada – é prejudicado por algum tipo de massa, caroço, estreitamento, ou outro factor físico

li>Um tumor pode causar este problema, mas também há razões não cancerosas que podem levar uma pessoa a desenvolver uma obstrução mecânica que afecta o intestino.

Medicamentos associados à obstipação

Medicamentos de uso geral podem causar ou agravar a obstipação em adultos mais velhos. Incluem:

Anticolinérgicos, uma classe ampla que inclui anti-histamínicos sedantes, medicamentos para bexiga hiperactiva, relaxantes musculares, medicamentos anti-nausea, e mais. (Este grupo de medicamentos está também associado a pior função cerebral; eles bloqueiam a acetilcolina, que é utilizada pelas células cerebrais e pelos nervos do intestino.)

Polimerizadores opiáceos, tais como codeína, morfina, oxicodona

Diuréticos
algumas formas de suplementação de cálcio
algumas formas de suplementação de ferro

Nem sempre é possível ou desejável parar todos os medicamentos associados à obstipação. Se um medicamento estiver a proporcionar um benefício importante para a saúde e não houver alternativa menos constipante, podemos continuar a medicação e procurar outras formas de melhorar a função intestinal.

P>P>Parar, é importante considerar se qualquer medicamento actual pode ser desprescrito, antes de decidir usar laxantes e outras abordagens de gestão.

Se os opiáceos forem absolutamente necessários para gerir a dor (como em alguém com cancro, por exemplo), pode ser utilizado um tipo especial de medicação, para contrariar o efeito constipante dos opiáceos no intestino. Isto é geralmente melhor do que privar uma pessoa da tão necessária medicação para a dor.

Como avaliar a obstipação

Como tratar a obstipação depende basicamente do que parecem ser as principais causas e contribuintes para os sintomas de uma pessoa.

Uma avaliação deve começar com o profissional de saúde a pedir mais informações sobre os sintomas, incluindo há quanto tempo se manifestam, bem como a frequência e consistência das fezes.

É também importante que o clínico pergunte sobre “bandeiras vermelhas” que possam indicar algo mais grave, como o cancro do cólon. Estas incluem:

Blood nas fezes (que podem ser vermelhas, ou pretas e “tarry” na aparência)
Perda de peso
Sintomas novos ou que pioram rapidamente

Os próximos passos da avaliação dependerão do historial médico e dos sintomas de uma pessoa. É geralmente razoável que um prestador de cuidados de saúde verifique estas causas comuns de obstipação:

efeitos secundários da medicação
b>baixo consumo de fibras alimentares
b>baixo consumo de líquidos
Causas comuns de defecação dolorosa, tais como hemorróidas ou fissuras anais

Avaliação para possível obstrução mecânica dependerá do que o clínico vir no exame físico, da presença de potenciais bandeiras vermelhas, e de outros factores. Geralmente, um exame rectal é uma boa ideia.

A Sociedade Americana de Gastroenterologia recomenda que os clínicos avaliem para possíveis disfunções do pavimento pélvico principalmente naquelas pessoas cuja obstipação não melhora com mudanças no estilo de vida e laxantes de venda livre (OTC).

Apeso de diagnóstico colonoscópico também recomendado apenas para pessoas com sintomas de alarme, ou que estão atrasadas para o rastreio do cancro colorrectal.

Como tratar a obstipação

Na maioria dos adultos mais velhos com obstipação, não há bandeiras vermelhas ou sinais de obstrução mecânica.

Para tratar estes casos de obstipação “jardim-variedade”, os geriatras usam normalmente uma abordagem por etapas:

Identificar e reduzir os medicamentos para a obstipação, se possível.
Incrementar a ingestão de fibras alimentares e de líquidos, se indicado.
Outras formas de fibra devem ser lentamente aumentadas, para evitar inchaço ou desconforto. A hidratação adequada é essencial, porque de outro modo, a fibra pode tornar-se uma massa dura no cólon que é difícil de deslocar.

li>Para uma tomada técnica detalhada sobre o efeito da fibra no intestino, ver Understanding the Physics of Functional Fibers in the Gastrointestinal Tract: An Evidence-Based Approach to Resolving Enduring Misconceptions about Insoluble and Soluble Fiber.

Encorajar uma rotina regular de sanita, com tempo na sanita após as refeições e/ou actividade física.
Se necessário – o que é frequentemente – usar laxantes de venda livre para estabelecer e manter movimentos intestinais regulares.

A Sociedade Americana de Gastroenterologia recomenda uma avaliação mais profunda da obstipação para adultos mais velhos que não conseguem melhorar a partir deste tipo de tratamento de primeira fase. Alguns adultos mais velhos têm perturbações do pavimento pélvico, que podem ser tratadas eficazmente através de biofeedback.

O mito do laxante que não se deve acreditar

As pessoas têm frequentemente preocupações sobre o uso de laxantes mais do que ocasionalmente, porque ouviram dizer que isto pode ser perigoso, ou arriscado.

Este é um mito que realmente deve ser dissipado. Embora os peritos médicos se preocupassem que o uso crónico de laxantes resultasse num intestino “preguiçoso”, não há provas científicas que sustentem esta preocupação.

De facto, na sua revisão técnica que abrange a obstipação, a Sociedade Americana de Gastroenterologia observa que “Ao contrário de estudos anteriores, os laxantes estimulantes (senna, bisacodilo) não parecem danificar o sistema nervoso entérico.”

(FYI: o “sistema nervoso entérico” significa o sistema de nervos que controla o tracto digestivo.)

Mudanças no estilo de vida e laxantes orais de venda livre são as abordagens aprovadas como primeira linha da terapia da obstipação, pela Sociedade Americana de Gastroenterologia e outros. Não existem directrizes baseadas em evidências que advertem os clínicos a usar apenas laxantes durante um período de tempo limitado.

Os quatro tipos de laxantes OTC que vou cobrir na próxima secção têm sido usados por clínicos e adultos mais velhos há décadas, e quando usados correctamente, são considerados seguros e não parecem causar quaisquer problemas a longo prazo.

Isso não quer dizer que devam ser usados a torto e a direito, ou de qualquer forma. Deve absolutamente compreender o básico de como cada tipo funciona, por isso vamos cobrir isso agora.

Três tipos de laxantes que funcionam (e um que não funciona)

Existem basicamente quatro categorias de laxantes orais de venda livre (OTC) disponíveis. Três delas estão comprovadamente a funcionar. Um quarto tipo é normalmente utilizado mas, na realidade, não parece ser muito eficaz. Cada um tem um mecanismo de acção principal diferente.

Os três tipos de laxante OTC que funcionam são:

Estes funcionam atraindo água extra para as fezes, o que o mantém mais suave e mais fácil de mover-se através do intestino.
Os estudos mostraram que os agentes osmóticos são eficazes, mesmo durante 6-24 meses. Pesquisas sugerem que o polietilenoglicol tende a ser melhor tolerado do que os outros agentes.
Os agentes à base de magnésio devem ser utilizados com precaução em adultos mais velhos, principalmente porque é possível acumular níveis de risco de magnésio se se tiver diminuído a função renal, e a diminuição da função renal de forma moderada é bastante comum em adultos mais velhos.

Estes funcionam estimulando o cólon a apertar e mover as coisas mais rapidamente.
Os estudos mostraram que os laxantes estimulantes são eficazes. Podem ser usados como “agentes de resgate” (por exemplo, para provocar um movimento intestinal se não houver nenhum durante dois dias) ou diariamente, se necessário.

>li>Bisacodyl também está disponível na forma de supositório, e pode ser usado desta forma como um “agente de resgate”

Estes funcionam tornando as fezes maiores. Desde que as fezes não fiquem demasiado secas e rígidas, uma fezes mais volumosas é mais fácil de transportar o cólon.
Foram demonstrados agentes que melhoram os sintomas de obstipação, mas estes devem ser tomados com muita água. Os adultos mais velhos que tomam agentes de bulking sem hidratação suficiente – ou que de outra forma têm intestinos muito lentos – podem ser afectados pela fibra extra.

>li>Pessoas com obstipação induzida por drogas ou trânsito lento não são susceptíveis de beneficiar dos agentes de bulking.

(Para mais detalhes relativos às provas científicas sobre estes laxantes, ver esta revisão técnica de 2013.)

E agora, vamos abordar o tipo de laxante OTC que é menos provável que funcione.

O tipo de laxante OTC que não é realmente eficaz é um “amaciador de fezes”, como o docusato de sódio (marca Colace).

Estes criam alguma lubrificação extra e escorregadelas à volta das fezes. Na verdade, foram muitas vezes prescritos por médicos; quando eu era estudante de medicina, quase todos os nossos pacientes hospitalizados foram colocados em algum Colace.

Mas, as provas científicas simplesmente não existem! Uma vez que este tipo de laxante é tão comummente prescrito, apesar de uma fraca base de provas, a Agência Canadiana para as Drogas e Tecnologias na Saúde concluiu uma revisão abrangente em 2014. A sua conclusão foi:

“O docusate parece não ser mais eficaz do que placebo para aumentar a frequência das fezes ou suavizar a consistência das fezes”

Assim, poupe o seu dinheiro e o seu tempo. Não se incomode a comprar o docusate ou a tomá-lo. E se um médico o sugerir ou prescrever, fale educadamente e diga que ouviu dizer que as provas científicas indicam que este tipo de laxante é menos eficaz do que outros tipos.

Os laxantes funcionam e são muitas vezes apropriados para usar, mas é preciso usar um dos que se tem mostrado funcionar.

Sobre laxantes de prescrição

Novos laxantes de prescrição também estão disponíveis, e podem ser uma opção para aqueles que permanecem com prisão de ventre apesar de implementarem mudanças no estilo de vida e utilizarem correctamente laxantes de venda livre. Estes incluem lubiprostone (marca Amitiza) e linaclotide (marca Linzess).

mas, não é claro, a partir da investigação científica, que sejam mais eficazes do que os laxantes de venda livre mais antigos. Na sua revisão técnica, a Sociedade Americana de Gastroenterologia observou que “as meta-análises, revisões sistemáticas, e o único estudo comparativo frente-a-frente sugeriram que algumas abordagens tradicionais são tão eficazes como os agentes mais recentes no tratamento de pacientes com obstipação crónica”.

Desde que estes medicamentos mais recentes tenham um registo de segurança mais limitado e sejam também caros, provavelmente só devem ser utilizados depois de uma pessoa mais velha ter sido submetida a uma avaliação cuidadosa, incluindo a avaliação de possíveis perturbações do pavimento pélvico.

Sobre enemas

Enemas são outra forma de “tratamento de obstipação” disponível ao balcão nos EUA.

A principal coisa a saber é que a forma mais comummente disponível, enemas salinos (Fleet é uma marca comum), têm sido associados a graves distúrbios electrolíticos e mesmo danos renais. Devido a isto, a FDA emitiu um aviso em 2014, pedindo precaução quando enemas salinos são utilizados em adultos mais velhos.

Enemas pode certamente ser útil como “terapia de resgate”, para evitar um doloroso impacto fecal se uma pessoa mais velha não tiver tido um movimento intestinal durante alguns dias. Mas não devem ser usados todos os dias.

O uso frequente de enemas é realmente um sinal de que uma pessoa precisa de um melhor regime de manutenção intestinal. Isto significa frequentemente alguma forma de uso regular de laxante, mais um plano para usar um pouco mais de laxante oral quando necessário, antes que as coisas cheguem ao ponto de requerer um enema.

Se um enema parecer necessário, os especialistas recomendam que os adultos mais velhos evitem enemas salinos, e em vez disso usem um enema de água quente da torneira, ou um enema de óleo mineral.

A minha abordagem à obstipação nos meus pacientes mais velhos

De um modo geral, para ajudar os meus pacientes mais velhos com a obstipação de variedade de jardim, começo por recomendar ameixas secas e encorajar comidas mais ricas em fibras. Como foi referido acima, um ensaio aleatório descobriu que 50 gramas de ameixas secas duas vezes por dia (cerca de 12 ameixas secas) era mais eficaz no tratamento da obstipação do que a psílio (marca Metamucil).

Então, normalmente adicionamos um laxante osmótico diário, como o polietilenoglicol (Miralax). Se necessário, podemos então adicionar um agente estimulante, tal como senna.

Por vezes, tentamos um agente de volume, mas descubro que muitos adultos mais velhos fragilizados tendem a ficar paralisados pelo volume extra. Mais uma vez, se utilizar um suplemento (como o Metamucil) para colocar fibra extra no cólon mas não conseguir manter as coisas a andar suficientemente depressa, essa fibra extra pode secar e tornar-se muito difícil de passar como um movimento intestinal.

É normalmente necessário uma pequena tentativa e erro para descobrir a abordagem certa para cada pessoa, por isso é essencial que uma pessoa mais velha – ou a sua família – mantenha um registo dos movimentos intestinais e dos laxantes que são tomados. Se uma pessoa tiver fezes soltas ou demasiados movimentos intestinais, em resposta a um determinado regime laxativo, marcamos um pouco os laxantes.

É também importante ter um plano de “salvamento”, o que significa acrescentar algum laxante extra “as-need” (geralmente senna ou supositório), se uma pessoa não tiver tido um movimento intestinal durante 2-3 dias. O objectivo do salvamento é evitar o início da impacção fecal.

P>P>Precisamos também, mas não menos importante, de assegurar que uma pessoa mais velha esteja a ter actividade física suficiente, e estabelecer uma rotina de ter a pessoa sentada na sanita depois das refeições.

Com um pouco de tempo e esforço, normalmente encontramos uma forma de ajudar uma pessoa mais velha a ter um movimento intestinal confortável a cada 1-2 dias. Isto requer frequentemente a toma de um laxante oral diário indefinidamente, mas isto é bastante comum em geriatria. E como melhor podemos dizer, os laxantes diários são pouco susceptíveis de causar danos, desde que não se use um laxante de magnésio diariamente.

Os pontos mais importantes da obstipação em adultos idosos

Aqui está o que espero que tire deste artigo:

1.Saiba que a obstipação é comum mas não deve ser considerada uma parte “normal” do envelhecimento. Merece ser avaliado e gerido pelos seus prestadores de cuidados de saúde.

Não se esqueça de pedir ajuda, se tiver notado alguma dificuldade em ter um movimento intestinal confortável a cada 1-2 dias.
Um registo dos movimentos intestinais e sintomas relacionados será muito útil para os seus prestadores de cuidados de saúde.

2. Se uma pessoa idosa com Alzheimer ou outra demência estiver a agir, considere a possibilidade de obstipação.

3. Não se esqueça de falar mais alto se tiver notado quaisquer “sintomas de alarme”.”

li>> Os principais sintomas a procurar são sangue vermelho nas fezes, fezes negras ou de longa duração, perda de peso involuntária, e sintomas novos ou agravantes.

4. Uma avaliação inicial da obstipação deve incluir o seguinte:

Uma revisão relativa aos sintomas
Uma revisão da dieta, fibras, e ingestão de líquidos
Verificação de medicamentos que causam ou agravam a obstipação (especialmente anticolinérgicos)
Um exame rectal

5. A maioria da prisão de ventre pode ser gerida eficazmente através de uma combinação de mudanças de estilo de vida, despressurização de medicamentos para a prisão de ventre, e utilização de laxantes de venda livre (OTC).

Alterações de estilo de vida a considerar incluem evitar uma desidratação ligeira, comer alimentos ricos em fibras, ter actividade física suficiente, e encorajar uma rotina regular de sanita (por exemplo, sentar-se na sanita depois das refeições).
Os anticolinérgicos e outros medicamentos para a obstipação devem ser desprescritos sempre que possível.
As ameixas secas diárias são especialmente eficazes como laxante “natural”, uma vez que contêm fibra solúvel e exercem um efeito “laxante osmótico”.

6. É frequentemente correcto usar laxantes orais OTC diariamente ou regularmente.

Muitos adultos mais velhos precisarão de usar laxantes OTC para manter os movimentos intestinais regulares.
Não há provas credíveis de que é prejudicial usar laxantes orais OTC a longo prazo.

7. Três tipos de laxantes OTC têm eficácia comprovada: suplementos de fibras formadoras de massa, laxantes osmóticos, e laxantes estimulantes. É muitas vezes necessário alguma tentativa e erro para encontrar o regime certo para uma pessoa.

laxantes osmóticos como o polietilenoglicol (marca Miralax) são bem tolerados pela maioria dos adultos mais velhos, e podem ser usados diariamente.
suplementos de fibras como o psílio (marca Metamucil) são geralmente eficazes, desde que um adulto mais velho beba líquido suficiente e não sofra de uma condição que cause um lento trânsito do cólon. Os suplementos de fibra que secam num cólon lento podem agravar o bloqueio.
Li>Laxantes estimulantes como o senna são frequentemente úteis, e podem ser usados em combinação com um laxante osmótico. Podem ser usados diariamente ou conforme necessário, para “terapia de resgate”

8. “Amaciadores de fezes” como o docusato de sódio (nome comercial Colace) não parecem ser eficazes. Não se preocupe em tomá-los.

9. É melhor ter um plano de manutenção intestinal e também um “plano de salvamento”

Os seus provedores de saúde podem ajudá-lo a determinar quais os laxantes adicionais a usar “as-need”, se uma pessoa não tiver tido um movimento intestinal durante alguns dias.
Li>O uso frequente de laxantes de “salvamento” geralmente significa que o regime regular deve ser ajustado.

10. Esteja preparado para fazer alguma tentativa e erro, para descobrir a melhor maneira de gerir a obstipação crónica em qualquer pessoa em particular.

>fiquem-se a controlar os movimentos intestinais e que laxantes está a tomar – ou o seu parente mais velho.
Os seus clínicos precisarão desta informação para o aconselharem sobre como ajustar o seu uso de laxantes.