Como obter Autorizações Prévias

“A primeira vez que tive de obter uma autorização prévia, fiquei tão confuso! Pensei que o meu médico a dar-me uma receita médica era autorização. Francamente, fiquei intimidado com a papelada. Agora, sei que são necessários apenas alguns passos extra. Coloquei-a na minha lista de afazeres e dou um passo por dia para que não se torne esmagadora”
-T1D paciente, IN

Nesta secção vamos discutir

• O que é uma Autorização Prévia?
• Como é que uma AP é submetida?
• Dicas de ajuda para como as pessoas com diabetes podem obter com sucesso uma AP

O que é uma Autorização Prévia?

Uma autorização prévia (AP), por vezes referida como uma “pré-autorização”, é um requisito da sua companhia de seguros de saúde que o seu médico obtenha aprovação do seu plano antes de cobrir os custos de um medicamento, dispositivo médico ou procedimento específico. Muitas vezes, isto implica que o seu médico preencha um formulário para ilustrar à sua companhia de seguros porque é que a insulina, bomba de insulina ou monitor contínuo de glicose (CGM) que lhe é prescrito é medicamente necessário. A sua companhia de seguros terá requisitos a cumprir antes de concordar em cobrir o item ou tratamento específico.

Por que são os PAs importantes a compreender?

É útil compreender os passos a dar para ter acesso à cobertura para as prescrições e tratamentos que utiliza para ajudar a gerir a sua diabetes tipo 1 (T1D). Cada plano é diferente, portanto, enquanto um plano de seguro de saúde pode não requerer um PA para o seu tratamento, outro plano – mesmo um da mesma companhia de seguros – pode ser. Verifique os documentos da apólice do seu plano de seguro antes de iniciar o processo para compreender se é necessária uma AP. Além disso, o conteúdo exacto do pedido de AP pode variar de um ponto para outro. Por exemplo, a obtenção de PA para uma bomba pode envolver o fornecimento de informações diferentes da obtenção de PA para um monitor de glicose contínuo.

Como Obter Autorização Prévia para um Medicamento?

Os passos abaixo são os principais pontos no processo de autorização prévia. Cada plano tem uma forma ligeiramente diferente de o fazer, por isso certifique-se de verificar com a sua companhia de seguros para esses detalhes.

1. Verifica os documentos da apólice e a fórmula do seu plano para ver se algum dos seus tratamentos requer uma AP. Poderá encontrá-los no website do plano. Se tiver cobertura Medicare, verifique o seu Medicare &O seu manual para mais informações.
2. Se for necessária uma AP, localize o processo de apresentação e obtenha quaisquer formulários de autorização prévia necessários. Esta informação encontra-se normalmente no website do plano, ou pode telefonar para o número de serviços dos membros encontrado no verso do seu cartão de seguro.

li>Porque o seu consultório médico é responsável pela submissão de assistentes pessoais, será importante trabalhar com o seu médico, ou com o membro do pessoal do consultório médico designado para lidar com assistentes pessoais, para garantir que eles têm todas as informações necessárias.

3. Segure que o pedido de AP é submetido de acordo com as directrizes do plano, e verifique duas vezes se preenche todos os requisitos antes de eles serem submetidos.
4. Após o seu pedido ser submetido, a companhia de seguros pode aprová-lo ou negá-lo. Se for aprovado, poderá receber o tratamento solicitado. Esteja ciente de que a carta de aprovação pode incluir regras sobre a forma como obtém o tratamento. Se assim for, terá de respeitar esses termos para estar coberto.
   Se o pedido for negado, deverá planear recorrer da decisão. Mais informações sobre o processo de recurso são fornecidas na Secção 5.

Dicas de ajuda para como as pessoas com diabetes podem obter com sucesso um PA:

Trabalhar em conjunto

Toma um papel activo e trabalha em estreita colaboração com o seu médico ou com o contacto no seu consultório médico para garantir que têm as informações necessárias. Também precisarão de datas-chave para submeter os pedidos, por isso não se esqueça de partilhar também essa informação.br>>

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li>Identificar o seu médico para histórias de sucesso de pacientes que tenham tido pedidos semelhantes. Isto pode ajudar a orientar como desenvolver o seu pedido.li>Uma pessoa no consultório do seu médico tem provavelmente um processo de pré-autorização existente e conhece os passos típicos. Poderá achar esses detalhes úteis para compreender os próximos passos e a probabilidade de sucesso.li>A sua equipa médica poderá ter uma abordagem que utilize para mostrar a necessidade médica de um tratamento. Trabalhem em conjunto para incluir informação que ilustre como a medicação ou o tratamento é medicamente necessário para gerir com sucesso a sua diabetes tipo 1. Um pedido negado pode ter implicações directas para um paciente que crie problemas. Isto pode incluir não poder cumprir as novas directrizes de tratamento ou ter de pagar por um medicamento fora do bolso. A mudança de medicamentos pode levar a tratamentos ainda mais dispendiosos e a visitas às urgências. Estes pontos podem ajudá-lo a mostrar porque é que o medicamento ou tratamento desejado deve ser coberto.

Seja minucioso

• Certifique-se de que o formulário de autorização prévia é preenchido na sua totalidade antes de ser apresentado. Muitos assistentes técnicos são negados porque o formulário não é preenchido com precisão ou na sua totalidade.
• Quando falar com representantes de seguros, lembre-se de tomar notas incluindo a data, hora, número chamado, nome representativo e resultado da chamada. É importante ter o maior número possível de detalhes caso necessite de dar seguimento com perguntas ou necessidades adicionais.

li>Reveja o formulário PA antes de se reunir com o seu médico para garantir que conhece os critérios e informações necessárias para preencher o formulário. Se tiver informações médicas de outro médico que estejam a ser utilizadas para apoiar o seu pedido, como um resultado de laboratório, certifique-se de trazer isso consigo.

• Para complementar o formulário, considere a possibilidade de fornecer dados ou provas adicionais, tais como resultados de laboratório que preencham os critérios ou artigos publicados que apoiem o seu pedido. Também pode pesquisar artigos por si próprio utilizando a base de dados PubMed e outras fontes em linha. Além disso, poderá citar informações relevantes ou directrizes clínicas que apoiem o seu pedido, tais como pontos da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, da Associação Americana de Diabetes, e da Sociedade Endócrina.
• Só é notificado de que a sua PA foi aprovada, mantenha registos de quando expira e lembre-se de começar o processo de obter uma nova com pelo menos um mês de antecedência da sua expiração.

Cuidado com o tempo

• Inicie o processo com antecedência. Isto irá ajudá-lo a evitar um atraso na medicação ou no tratamento.
• Saber as datas-chave para quando a sua informação precisa de ser submetida. Muitas vezes, as companhias de seguros têm prazos estritos para os assistentes sociais. Muitas vezes, as companhias de seguros têm expectativas específicas para quando a informação precisa de ser submetida, e conhecer essas datas-chave é importante.
• É provável que esteja disponível um processo de aprovação expedito se a sua necessidade for urgente ou sensível ao tempo. Consulte os documentos do seu plano ou fale com um representante dos serviços membros ou com o pessoal do seu consultório médico para saber o que é necessário para obter uma aprovação rápida.
• As companhias de seguros autorizam por vezes um fornecimento a curto prazo (por exemplo, três dias a uma semana) de uma prescrição enquanto uma AP estiver em processo. Não hesite em perguntar se precisa de um fornecimento a curto prazo.