Compreender o Ciclo de Receitas das Práticas de Cuidados de Saúde

O Impacto dos Regulamentos de Cuidados de Saúde

Com regulamentos governamentais recentes que afectam a indústria dos cuidados de saúde, as práticas de cuidados de saúde têm sido afectadas de inúmeras formas. Alguns terceiros pagadores de seguros de saúde negociaram contratos de honorários por serviços com os prestadores, o que resultou num reembolso mais baixo. HIPAA, a Healthcare Insurance Portability and Accountability Act também teve um impacto, ao reforçar os requisitos de apresentação de dados de sinistros. E à medida que o sistema de saúde transita de um modelo de reembolso baseado em honorários por serviços, as práticas e os prestadores de cuidados de saúde tiveram de ajustar a forma como facturam os cuidados prestados. Devido a estas alterações nos regulamentos governamentais, ter um ciclo de receitas saudável é mais importante do que nunca.

O que é um ciclo de receitas?

O que significa exactamente o termo “ciclo de receitas”? O ciclo de receitas é definido como todas as funções administrativas e clínicas que contribuem para a captura, gestão e cobrança das receitas dos serviços prestados aos pacientes. Nos termos mais simplistas e básicos, isto é toda a vida de uma conta de paciente desde a criação até ao pagamento.

Um ciclo de receitas saudável deve seguir as melhores práticas de facturação e cobrança para assegurar que as facturas são apresentadas de acordo com os requisitos do pagador e que todos os serviços prestados são facturados. A última coisa que uma organização de saúde precisa é de fornecer serviços e não ser paga.

Pontos de fuga do ciclo de receitas

Existem muitos pontos de fuga diferentes no ciclo de receitas, mas aqui estão os mais comuns:

• Sem referência
• Registo, erros de codificação ou de facturação
• Seguro não verificado
• Sinistros não pagos
• Recursos recusados

Facturação profissional & Melhores práticas de cobrança

Existem várias melhores práticas que a sua organização de saúde pode incorporar para um ciclo de rendimentos saudável. Ao utilizar dados para comparar com estas “normas”, as organizações têm a capacidade de compreender os pontos de fuga e as oportunidades de melhoria. Algumas das melhores práticas incluem:

• Conduzir Compensação Financeira – Isto inclui a manutenção e verificação da informação do paciente antes de este chegar à sua consulta. A elegibilidade do seguro é verificada e as autorizações são seguidas. Os pacientes são notificados dos saldos pendentes e o pagamento imediato é encorajado.
• Streamlined Check-In & Check-Out Process – A informação do paciente é confirmada e verificada, a determinação da elegibilidade é conduzida; os saldos anteriores e novos são recolhidos.
• Captura de Carga – É utilizado um processo electrónico de captura de carga; são geridas situações de codificação específicas; são realizadas auditorias de documentação.
• Entrada de Carga – Durante esta fase, são desenvolvidos e geridos horários de taxas; são introduzidas taxas; as taxas são revistas e auditadas; a pessoa responsável pela edição de taxas é rigorosamente controlada.
• Gestão Correcta de Sinistros – Os sinistros electrónicos são submetidos e as actualizações de estado são frequentes; o processo de sinistros secundários acontece; é prestada atenção para manter a conformidade com os requisitos de formato de sinistros da companhia de seguros; há verificações de edição de sinistros a vários níveis; é prestada assistência na edição de seguimento e resolução de erros; é implementado um sistema para facilitar o processamento de sinistros de novo pagamento ou corrigido; e está a decorrer uma análise global dos tempos de atraso do processo de facturação.
• Declarações dos pacientes – Na fase de declarações dos pacientes, ocorre a facturação em ciclo; as declarações são claras e concisas; há notas e retenções automáticas nas declarações dos pacientes quando aplicável; as notificações finais são emitidas.
• Pagamento & Lançamento de Negação – Esta fase inclui a entrada de pagamentos; a gestão de anulações contratuais; o processamento de reversões de seguros; a resolução de saldos de crédito; a revisão de negações e ajustamentos; e o controlo de quem pode editar pagamentos.
• Acompanhamento de Seguros – Verificação de que as transportadoras de seguros estão a receber reclamações e que as reclamações estão a ser processadas; as contas a receber são trabalhadas por prioridade; as acções de cobrança do pessoal são auditadas; são conhecidos os dias médios da sua prática em contas a receber e as taxas líquidas de cobrança.
• Gestão de recusas – Durante a gestão de recusas, saberá se a sua taxa de recusas é excessiva; há conhecimento das recusas recebidas; as suas causas de recusa comuns são analisadas para melhorar os processos; e as recusas são reapresentadas se o pagamento ainda puder ser cobrado.
• Colecções de doentes – Durante a fase de colecta de doentes, ocorre a facturação dos doentes; são enviadas cartas de cobrança; realizam-se colecções gerais; são oferecidos planos de pagamento; os saldos dos doentes são revistos antes das consultas; a produtividade dos coleccionadores é analisada.
• Gestão de Pagadores – Nesta fase, é prestada atenção aos horários das taxas, números de fornecedores de operadoras e NPI, atribuição de benefícios, comunicações de operadoras e datas de contratos, documentação de apoio a reclamações, e análise de operadoras.

Métricas de Melhores Práticas do Ciclo de Receitas Comuns

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