Cânula nasal de alto fluxo para pacientes COVID-19: baixo risco de dispersão de bio-aerossóis

Para o Editor:

p>Transmissão do coronavírus 2 (SRA-CoV-2) da síndrome respiratória aguda humana a humana, com >3300 clínicos infectados na China e >1116 clínicos infectados em Itália, onde 13 882 casos foram confirmados até 13 de Março de 2020. Verificou-se que as superfícies das salas nas proximidades da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) doentes sintomáticos e o equipamento de protecção dos clínicos estavam contaminados. A principal estratégia para os doentes com COVID-19 é o tratamento de apoio, incluindo a oxigenoterapia para doentes hipoxémicos, em que a cânula nasal de alto fluxo (HFNC) tem sido relatada como sendo eficaz na melhoria da oxigenação. Entre os pacientes com insuficiência respiratória hipoxémica aguda, ficou provado que a HFNC evita a entubação em comparação com os dispositivos convencionais de oxigénio . Contudo, existe uma preocupação importante de que a HFNC possa aumentar a dispersão de bio-aerossóis no ambiente devido ao elevado fluxo de gás utilizado. O aumento da dispersão pode favorecer a transmissão de agentes infecciosos (como o SRA-CoV-2) transportados em gotículas de aerossol geradas pelo doente infectado. Esta preocupação reflecte-se no uso limitado de HFNC no primeiro estudo clínico que relatou 21 pacientes com COVID-19 no Estado de Washington (EUA), onde apenas um paciente utilizou HFNC . Em contraste, foi observada uma ampla utilização no estudo de Yang et al. de Wuhan, China, onde 33 dos 52 pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) foram tratados com HFNC.

Parece haver uma incerteza e uma tendência para evitar HFNC entre os pacientes com COVID-19 no mundo ocidental, aumentando assim as taxas de intubação precoce e os danos potencialmente associados, tais como sedação e estadia prolongada na UCI, mas também procedimentos de intubação per se, que representam uma situação de alto risco de exposição viral. A entubação precoce aumenta a procura de ventiladores, contribuindo para a escassez crítica relatada em todo o mundo. Evitar ou atrasar a ventilação mecânica invasiva poderia reduzir substancialmente a procura imediata de ventiladores. Assim, o nosso objectivo é discutir as provas científicas que apoiam o risco de dispersão de bioaerossóis induzida por HFNC no contexto da COVID-19.

p>a utilização de fumo (um aerossol de partículas sólidas <1 µm) simulação através de um modelo de manequim por Hui et al. e Ip et al. fornece uma visualização directa da dispersão de fumo exalado. Parece que, quando se usa HFNC, a dispersão é maior a 60 L-min-1 do que a 10 L-min-1 . Resumimos os resultados dos estudos in vitro relatados com diferentes dispositivos de oxigénio no quadro 1 . Curiosamente, utilizando o mesmo método de estudo e padrões respiratórios semelhantes, a distância de dispersão de fumo exalado do manequim com HFNC a 60 L-min-1 foi semelhante à observada com uma simples máscara de oxigénio a 15 L-min-1 e ainda mais pequena do que com outros dispositivos de oxigenação, particularmente as máscaras não respiratórias e Venturi . Embora a dispersão de fumo neste modelo seja instrutiva, especialmente entre interfaces, o tamanho das partículas de fumo (<1 µm) representa apenas uma pequena fracção da massa de bio-aerosol gerada naturalmente pelos pacientes. Como o aerossol gerado pela tosse de um paciente contém partículas de 0,1 a 100 µm, são necessários estudos clínicos para avaliar verdadeiramente a dispersão do aerossol, particularmente a dinâmica do aerossol durante a exalação fisiológica e a tosse.

Leung et al. relataram um ensaio controlado aleatório comparando a utilização de HFNC a 60 L-min-1 com uma máscara de oxigénio a 8,6±2,2 L-min-1 em 19 doentes da UCI com pneumonia bacteriana sobre a contaminação ambiental. O ar do quarto do doente foi amostrado e as placas de assentamento foram colocadas a 0,4 m e 1,5 m dos doentes. Não foi relatada qualquer diferença significativa na contagem bacteriana na amostra de ar e placas de assentamento entre os dois dispositivos de oxigénio a 1, 2 e 5 dias de incubação. Estes resultados clínicos confirmam as experiências de fumo in vitro.

Estudos clínicos e in vitro demonstraram que a colocação de uma simples máscara de protecção cirúrgica nos pacientes reduz significativamente a distância de dispersão e os níveis de bio-aerosol infectado com vírus a 20 cm dos pacientes durante a tosse . Tal máscara cirúrgica pode ser usada por um paciente oxigenado através de uma cânula nasal (cânula nasal padrão ou HFNC), mas não quando se utilizam máscaras de oxigénio simples, não respiratórias ou Venturi.

Fechar em conjunto, em comparação com a oxigenoterapia com uma máscara, a utilização de HFNC não aumenta nem a dispersão nem a contaminação microbiológica no ambiente. O facto de o paciente poder usar uma máscara cirúrgica sobre HFNC, a fim de reduzir a transmissão do aerossol durante a tosse ou espirros, representa um benefício adicional.

No entanto, dada a elevada eficácia de HFNC para oxigenar os pacientes, é crucial monitorizar de perto a utilização de HFNC para pacientes COVID-19, a fim de evitar qualquer atraso na intubação. A monitorização das taxas respiratórias e oximetria de pulso, e o exame clínico, são essenciais.

Em conclusão, um grande número de clínicos foi infectado durante o surto de COVID-19, o que levantou preocupações em torno da implementação de procedimentos geradores de aerossóis. Consequentemente, parece haver uma tendência para evitar a HFNC. As provas científicas da geração e dispersão de bio-aerossóis via HFNC resumidas aqui mostram um risco semelhante às máscaras de oxigénio padrão. As prongs HFNC com uma máscara cirúrgica no rosto do paciente podem, assim, ser uma prática razoável que pode beneficiar pacientes hipoxémicos com COVID-19 e evitar a entubação.

Os médicos deveriam considerar afastar-se do dogma que restringe o uso de HFNC entre os pacientes com COVID-19.