Dermatite de Contacto Alérgica do Pé
Nota do Editor: Consulte o PDF anexo a esta página para as tabelas mencionadas neste artigo.
Dermatite do Pé pode ser uma condição crónica, recalcitrante associada à deficiência, uma barreira cutânea enfraquecida e implicações ocupacionais. A prevenção de alergénios específicos no calçado e o uso de produtos alternativos são cruciais para a resolução.
Allergic Contact Dermatitis (ACD) é uma doença importante que afecta notavelmente 14,5 milhões de americanos todos os anos.1 O impacto económico desta doença é elevado, tanto em termos de morbilidade do doente como de perda de rendimentos, escola e trabalho, para não mencionar as despesas significativas com visitas a prestadores de cuidados de saúde e com medicamentos.1 Uma vez realizados os testes de adesivos e identificado um culpado, a educação torna-se crítica para assegurar a adesão a um regime de evasão. Com a prevenção de alergénios, segue-se a remissão das dermatites. Se os doentes não conseguirem cumprir o regime de prevenção, correm o risco de sofrer de dermatite recorrente ou sustentada ou de progressão para uma apresentação sistematizada.2,3 De facto, a educação do doente começa frequentemente antes de o teste de diagnóstico com adesivos ser colocado. Isto assegura que o paciente tem uma compreensão adequada dos potenciais resultados, incluindo o seu papel central tanto na doença como no tratamento.
Na consulta inicial, os pacientes são frequentemente ensinados sobre a fisiopatologia da DAC: a sua apresentação atrasada; a sua relação com o sistema imunitário (sensibilização a um químico e depois elicitação de uma dermatite com reexposição); e a sua ocorrência em qualquer momento, mesmo a algo que o paciente tem vindo a utilizar regularmente durante um curto período de tempo ou mesmo de forma intermitente durante anos. Em certos casos, os tópicos dos outros intervenientes chave, tais como a dermatite de contacto irritante (DCI) e a urticária de contacto, podem ser explicados, uma vez que a história (e não os testes de correcção) pode apontar para estes como o diagnóstico correcto para o doente. É importante notar que o CDI, a forma mais prevalente de dermatite de contacto, pode, por vezes, preceder ou ser um diagnóstico concomitante com o CDI.4,5 Ao contrário do CDI, o CDI não é imuno-mediado, mas ocorre secundariamente ao contacto com uma substância irritante ou abrasiva. A urticária de contacto (reacção do soro e da erupção), por outro lado, representa a forma menos prevalecente de dermatite de contacto. É importante notar que se trata de um fenómeno imuno-mediado cuja característica é uma reacção de hipersensibilidade imediata do tipo IgE e mastócito mediada por mastócitos. Reconhecemos esta forma de hipersensibilidade devido à gravidade das potenciais reacções do tipo anafiláctico deletérias e dirigimos o leitor para fontes chave.6,7,8
Nesta coluna, destacamos a DAC e exploramos alergénios relevantes de topo, apresentações de dermatites regionais e temáticas e dicas clínicas e pérolas para diagnóstico e tratamento.
Dermatite de contacto alérgica do pé
Dermatite do pé pode ser uma condição crónica e recalcitrante. Pode ser observada incapacidade devido a fissuras dolorosas e dificuldade de marcha. A dermatite activa pode levar a uma barreira cutânea enfraquecida, o que aumenta o risco potencial de infecção. Também existem implicações ocupacionais, na medida em que muitos pacientes requerem calçado de protecção para o emprego. Se se desenvolver uma alergia a esta barreira protectora, o paciente pode ser forçado a procurar outro emprego.
Ao discutir a TCA do pé, existe um microambiente relativamente estável de contactantes, composto principalmente de compostos de borracha e aceleradores, cromatos, adesivos, corantes e contaminantes retidos, tais como medicamentos tópicos.9-13 O Quadro 1 destaca o mais comum destes alergénios. Em culturas que tendem a favorecer a utilização de calçado, o calçado e a meia encapsulam este microambiente e são a fonte de potenciais alergénios. Estudos estimaram que a prevalência de dermatite do pé devido ao calçado varia de 3,3% a 11,7% dos pacientes com patch-test.14 O desenvolvimento da DCA do pé é favorecido pela fricção e pelo ambiente quente e húmido dentro do calçado.15
Embora isto possa parecer inicialmente simples, apercebemo-nos, numa inspecção mais aprofundada, que a anatomia do calçado é bastante complexa. A abordagem ao calçado pode ser simplificada, considerando cinco sistemas separados: (1) partes superiores ou correias, (2) solas, (3) palmilhas, (4) adesivos e (5) calcanhar e reforços de calcanhar.16
A parte superior ou correia é o componente do calçado que se fixa à sola e cobre o pé dorsal. O couro é normalmente utilizado e pode, portanto, ser uma fonte de exposição cromada, dependendo de como o couro foi curtido. Alguns tipos de couro são submetidos a um processo de curtimento em várias etapas. Este processo pode começar com o curtimento com cromato e envolver o curtimento subsequente com formaldeído ou glutaraldeído.12,16 Numa análise retrospectiva publicada em 2007 pelo Grupo Norte-Americano de Dermatite de Contacto (NACDG), descobriu-se que o dicromato de potássio era o segundo alergénio mais frequente relacionado com o calçado. Apenas a resina adesiva p-terc-butilfenol-formaldeído (PTBFR) foi mais frequentemente positiva nos testes de adesivo.14
A sola de um sapato é a base. A composição química da sola depende do tipo de sapato; couro, neopreno, poliuretano e vários tipos de borracha são normalmente utilizados. O neopreno é resistente ao óleo e comummente encontrado na sola do calçado de trabalho.16 Enquanto que em geral o alergénio de calçado mais comum na América do Norte parece ser o PTBFR seguido pelo cromato, tomado como grupo, os aditivos de borracha causam um maior número de reacções.14 Por outras palavras, os químicos relacionados com a borracha são a categoria de alergénio de calçado mais comum em geral. Este grupo inclui mistura de carba, mistura de thiuram, mercaptobenzothiazole (MBT), mistura de mercapto, mistura de dialquil tioureas, dithiodimorpholine (DTDM) e mistura de borracha preta.
A palmilha fornece almofada e suporte de arco. A composição da palmilha pode ser de couro, poliuretano, neoprene ou um composto de borracha ou fibras de papel. As palmilhas compostas de fibra são mais baratas e podem ser encontradas em calçado menos caro. Estas fibras são tipicamente mantidas juntas por uma cola resinosa. Para prevenir a degradação microbiana destas fibras, é também normalmente adicionado um biocida (conservante).16 As palmilhas de um sapato entram em contacto directo com a região da meia e pé plantar. Embora o pé plantar seja inatamente resistente ao ACD (devido à pele relativamente espessa desta região), há vários factores chave que podem levar à sensibilização. As potenciais ocorrências sensibilizantes da palmilha podem ser libertadas com o calor, fricção e suor ao longo do tempo. Como a maioria das meias são porosas, os potenciais alergénios lixiviados da palmilha infiltram-se facilmente na matriz têxtil. Isto cria um reservatório de potenciais alergénios em contacto directo com a pele do pé durante longos períodos de tempo. A barreira cutânea normalmente robusta do pé plantar pode também ser diminuída devido a outras condições como eczema ou infecção dermatófita.
As colas são necessárias na maioria do calçado para montagem. Estas colas são utilizadas para fixar a palmilha à sola e para unir vários componentes da parte superior do sapato. São uma fonte importante de alergia a sapatos. Como mencionado, o principal adesivo de calçado relevante encontrado nos testes de adesivo para causar dermatite nos pés é a resina fenólica PTBFR. PTBFR tem demonstrado ser responsável por 10% a 20% das reacções alérgicas ao calçado.15,16 Tem sido utilizado como aditivo em colas de borracha desde os anos 50 e é ideal para o fabrico de calçado devido à sua forte adesão tanto ao couro como à borracha.17
Os contrafortes de calcanhar e de dedo do pé são também conhecidos como contrafortes. Este componente do sapato destina-se a manter a forma geral do sapato enquanto reforça o calcanhar e o dedo do pé. Os contrafortes têm um espectro de complexidade que vai desde uma simples camada de adesivo inerte até uma complexa teia de poliéster ou algodão. À semelhança das palmilhas, os reforços podem ser uma fonte de exposição a compostos de borracha, adesivos e biocidas.16
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial para uma erupção eczematosa do pé pode ser clinicamente desafiante. Uma abordagem categórica é útil. A maioria dos casos pode ser classificada numa das seguintes categorias principais: (1) dermatite exógena, (2) dermatite endógena, (3) entidades acrílicas papulosas, (4) entidades infecciosas e (5) dermatite híbrida.18,19 O Quadro 2 destaca este diagnóstico diferencial.
Dermatite exógena inclui tanto a dermatite de contacto irritante como a alérgica. A morfologia deste grupo é o espectro prototípico das erupções eczematosas agudas, subagudas e crónicas. É típico ver uma erupção papulovesicular mal demarcada, disseminada, eritematosa e edematosa. No entanto, à medida que as lesões progridem ao longo do espectro para um estado mais crónico, há mais escamação e liquenificação, o que pode causar alguma confusão clínica com as erupções papulosas. A sintomatologia é útil na medida em que o prurido favorece uma etiologia alérgica e a queima e picada são mais frequentemente vistas com etiologias irritantes. Finalmente, a distribuição regional é importante de notar. A clássica “dermatite de padrão de sapato” no pé é sugestiva de dermatite de contacto alérgica (Figura 1, acima). Este padrão mostra um processo eczematoso envolvendo o pé dorsal e o tornozelo com notável poupa dos espaços interdigitais. Existe frequentemente uma simetria relativa, mas um lado pode ser mais fortemente afectado do que o outro. A disseminação do processo pelos tornozelos ao longo do tempo é também uma pista para o DCA. Isto é particularmente verdadeiro no cenário de uma dermatite crónica, estável e bem localizada que depois se desloca para se tornar mal localizada e se espalhar.
Dermatose endógena é frequentemente a dermatite de contacto mais difícil de separar da dermatite de contacto alérgica. Esta categoria inclui dermatite atópica do pé, dermatite numular do pé, dermatose plantar juvenil e o espectro de pompholyx-dyshidrosis. Em muitos casos, o diagnóstico de dermatite endógena é de exclusão, feito apenas após a realização de um teste de adesivo negativo para ajudar a excluir a dermatite de contacto alérgica.
As entidades papulosquâmicas de Cral podem ser facilmente diagnosticadas se os estigmas típicos forem observados noutros locais do doente. Contudo, se o envolvimento for limitado aos pés, pode haver uma sobreposição morfológica significativa com processos eczematosos crónicos. A psoríase acral, a pustulose palmo-plantar e a pitiríase rubra pilaris inserem-se nesta categoria. Num estudo publicado no International Journal of Dermatology, 70 doentes suspeitos de terem dermatite de contacto alérgica do pé foram submetidos a testes de adesivos; 30 receberam um diagnóstico final de psoríase.20
As entidades infecciosas dos pés são tipicamente menos susceptíveis de serem mal diagnosticadas como dermatite de contacto, com uma excepção importante. A infecção dermatófita pode facilmente falhar e deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de um doente com uma possível dermatite de contacto do pé.
Dermatite híbrida é um termo clinicamente útil que tem em conta o facto de muitos doentes terem uma doença multifactorial. É frequentemente o caso de um paciente poder ser atópico com um componente de dermatite irritante e dermatite de contacto alérgica superimposta. A utilização do termo “dermatite híbrida” traz à tona a necessidade de abordar todos os factores subjacentes para assegurar o sucesso clínico. Semelhante ao grupo endógeno, este diagnóstico só é tipicamente feito após a conclusão de um trabalho completo, incluindo testes de remendos abrangentes.
Aspectos práticos dos testes de remendos
Como discutido acima, o diagnóstico diferencial da dermatite do pé pode ser um desafio. O teste de remendo é o padrão de ouro para fazer o diagnóstico de dermatite de contacto alérgica. A maioria dos peritos em testes de remendos defende uma abordagem que utiliza uma série alargada, incluindo o teste de componentes do próprio calçado e meias do paciente. Os alergénios mais comuns foram enumerados na Tabela 1.
Embora a gestão da DAC do pé possa ser um desafio, a maioria dos doentes deve ser capaz de alcançar uma melhoria sustentada ou resolução dos seus sintomas se forem efectuados testes de adesivo adequados e evitados alergénios relevantes.12 Para maximizar o rendimento dos testes de adesivo, é importante reconhecer quais os padrões de dermatite do pé com maior probabilidade de mostrar reacções positivas relevantes. Por exemplo, o já mencionado “padrão clássico de dermatite do pé” com envolvimento do pé dorsal é o padrão do pé com maior probabilidade de mostrar reacções positivas relevantes nos testes de adesivos.21 Inversamente, alguns padrões são importantes de reconhecer devido ao seu rendimento relativamente baixo nos testes de adesivos. Um desses padrões é o envolvimento simétrico tanto das palmas centrais como dos pés plantares. Este padrão é mais susceptível de ser um eczema endógeno ou psoríase e tem um menor rendimento no teste de adesivos para reacções positivas relevantes.
É também importante saber como interpretar resultados positivos. Por exemplo, o níquel é um alergénio comummente testado e frequentemente positivo, mas a relevância da alergia ao níquel não é de certo modo clara quando se considera a dermatite do pé. Os estalos, fechos, fivelas ou ilhotas de metal com dimetilglioxime positivo podem ser relevantes num doente com dermatite do pé e um teste de adesivo positivo ao níquel. Alguns relatórios também sugerem que a exposição sistémica ao níquel num paciente alérgico pode apresentar-se como um eczema disidrótico da mão e do pé.22,23 Fora destes dois cenários, um teste de adesivo positivo de níquel pode representar apenas uma sensibilização passada sem relevância actual. Da mesma forma, uma reacção positiva à fragrância, neomicina, bacitracina ou corticosteróide pode ou não ser actualmente relevante. A avaliação da relevância para alergénios que não sejam componentes nucleares de calçado como os alergénios acima mencionados requer que a presença de alergénios retidos seja excluída. Por exemplo, os pós e sprays que eliminam os odores podem ser uma fonte de retenção de fragrâncias no calçado. Do mesmo modo, os medicamentos tópicos são frequentemente aplicados nos pés e é possível que estes medicamentos fiquem incorporados na meia e no calçado.24,25
Ao determinar quais os alergénios a testar, é útil uma série padrão para rastrear alergénios comuns de calçado e alergénios ocultos, tais como os descritos no parágrafo anterior. Contudo, é também importante expandir os testes para além desta série padrão. Foi demonstrado que, em 12,7% dos doentes com dermatite do pé, a série padrão NACDG não conseguiu identificar quaisquer alergénios relevantes.14 Este número de não-reactores é reduzido quando os testes incluem amostras retiradas directamente das meias e sapatos do doente.12,14 As amostras podem ser retiradas de calçado com um punção de 8 mm, produzindo assim peças de tamanho igual a uma câmara padrão de 8 mm de Finn. Além disso, é muitas vezes útil utilizar uma série expandida de sapatos. Uma boa série irá analisar adequadamente a sensibilidade a adesivos, corantes, componentes de borracha e agentes de curtimento de couro, que podem não estar incluídos em algumas séries padrão. O quadro 3 destaca um exemplo de uma série de sapatos expandidos para testes de adesivos. Vários fornecedores oferecem séries de sapatos expandidos preparados para testes de remendos; para mais informações, ver Quadro 4.
Pérolas de Tratamento: Cada Dose Contagem
Como aludido no prefácio, pode-se ser exposto e subsequentemente sensibilizado a um alergénio de contacto como os cromatos em sapatos durante dias a anos antes de demonstrar o quadro clínico do DAC. A cada exposição, há um risco crescente de se atingir um ponto em que o sistema imunitário atinge o seu “limiar” metafórico e as exposições subsequentes neste ponto podem levar à elicitação de uma resposta cutânea, tal como a dermatite do pé.4,26 Tal como o contacto repetido ao longo do tempo levou a esta resposta imunitária, será necessário evitar repetidamente para induzir a remissão.
Avoidância de alergénios específicos no calçado pode revelar-se uma tarefa enfadonha; no entanto, existem programas disponíveis para ajudar nesta tarefa. Tanto o Programa de Gestão de Alergénios de Contacto (CAMP),27 um serviço oferecido através da Sociedade Americana de Dermatite de Contacto (ACDS), como a Base de Dados de Substituição de Alergénios de Contacto (CARD),28 desenvolvida pela Mayo Clinic, permitem a um fornecedor entrar nos alergénios de contacto conhecidos de um paciente e produzir uma “lista de compras” de produtos sem esses químicos específicos. Os programas podem também excluir os reatores cruzados. Estes serviços são particularmente inestimáveis no caso de alergénios ocultos de sapatos e meias de produtos pessoais ou medicamentos tópicos retidos.
Outro recurso valioso disponível através do ACDS é a secção Alternativas de Dermatites da Mão e do Pé.18 Esta informação é acessível através do website do ACDS e inclui informação sobre pérolas de gestão. Várias empresas que oferecem calçado hipoalergénico também estão listadas.
Dr. Sheehan está com os departamentos de dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana e Richard L. Roudenbusch Veterans Hospital em Indianápolis, IN, e Dermatology Physicians, Inc em Columbus, IN.
Divulgação: O Dr. Sheehan não tem conflitos de interesse a divulgar.
Dr. Jacob, o Editor de Secção do Allergen Focus, é Professor Clínico Associado de Medicina e Pediatria WOS (Dermatologia) na Universidade da Califórnia, San Diego.
Disclosure: O Dr. Jacob é investigador do ensaio Smartchoice USA PREA-2.