Evitar Catástrofes das Vias Aéreas nos Extremos da Ventilação Minuciosa

Vias Aéreas de Emergência geralmente envolvem desafios de colocação de tubos e oxigenação antes e durante o procedimento. No entanto, há uma mão cheia de casos, quando o problema é a ventilação e, mais especificamente, os extremos da ventilação minuciosa. A ventilação por minuto é a quantidade de ar que o paciente move num minuto; é um produto da taxa ventilatória e do volume corrente (menos a ventilação por espaço morto).

A ventilação por minuto normal está entre 5 e 8 L por minuto (Lpm). Volumes correntes de 500 a 600 mL a 12-14 respirações por minuto produzem ventilações por minuto entre 6,0 e 8,4 L, por exemplo. A ventilação por minuto pode duplicar com exercício ligeiro, e pode exceder 40 Lpm com exercício pesado. Como definido pela equação do gás alveolar, o aumento da taxa de ventilação é o único mecanismo inato do nosso corpo para aumentar agudamente a oxigenação. Respirando mais rápida e profundamente, aumentamos a tensão do oxigénio alveolar diminuindo a pressão parcial de CO2. Terapêuticamente, o principal método para aumentar a oxigenação é aumentar a concentração inspirada de oxigénio (FiO2). Um método adicional é aumentar a pressão barométrica (ou seja, numa câmara hiperbárica ou descendo rapidamente de grande altitude). A adição de pressão positiva expiratória final (PEEP) mantém uma pressão no alvéolo durante todo o ciclo de ventilação (e as endopróteses abrem o alvéolo, fornecendo assim mais área de superfície para absorção de oxigénio).

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Figure 1.
A ventilação por minuto normal envolve uma ventilação por minuto entre 5 e 8 L. Em pacientes gravemente doentes com DPOC e asma, a sobreventilação corre o risco de auto-PEEP e barotrauma; uma taxa de início de seis respirações com um volume de 500 mL permite um tempo máximo para a expiração. Monitorizar de perto a pressão arterial e as pressões de ventilação para auto-PEEP, e ajustar a ventilação por minuto como tolerada. Em pacientes gravemente acidóticos que devem manter uma alcalose respiratória compensatória, combine a ventilação por minuto pré-procedural durante a fase de início dos relaxantes musculares e após a intubação.

É útil considerar a ventilação por minuto ao avaliar pacientes em grande sofrimento. Aprecio agora que 15 Lpm através de uma máscara não respiratória pode não corresponder à ventilação minuciosa dos pacientes em estado extremista; isto explica como uma máscara não respiratória pode colapsar com inspiração e porque muitos pacientes se sentem sufocados com uma máscara sobre o rosto. Os pacientes também não querem re-respirar o seu CO2 expirado, e ao contrário dos sistemas utilizados no bloco operatório, o equipamento de emergência padrão das vias aéreas carece de qualquer absorção de CO2. O oxigénio nasal aumenta a FiO2, faz a descarga da nasofaringe, e enche as vias respiratórias superiores com uma elevada concentração de oxigénio disponível para a respiração seguinte. A combinação de oxigénio nasal e de máscara aumenta o volume de oxigénio disponível para o paciente inspirar. Desde que comecei a utilizar o oxigénio nasal rotineiramente como parte da pré-oxigenação, encontrei menos casos de intolerância de máscara ou de pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP). Mesmo 4-6 Lpm via cânula nasal, que é o que eu começo em pacientes que não estão criticamente hipóxicos, é muito útil para maximizar a oximetria de pulso e a tolerância da máscara. Viro a cânula nasal até 15 Lpm após a indução e durante toda a intubação.