Exame neurológico: um ecrã de três minutos

QUANDO VEM aos exames neurológicos, muitos são realizados apenas quando um paciente apresenta um problema particular como dormência ou vertigem, disse S. Andrew Josephson, MD. Ele dirige o programa neurohospitalista e preside o departamento de neurologia na Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF).

p> Mas no último Outono a gestão da conferência de pacientes hospitalizados na UCSF, Dr. Andrew Josephson, MD. Josephson argumentou que os hospitalizados deveriam dominar – e utilizar – um exame neurológico de rastreio de dois a três minutos em cada paciente do hospital, independentemente do diagnóstico que o levou a entrar.

“Tal como se escutasse o coração e os pulmões de alguém que chega com um AVC, é razoável fazer um exame neurológico básico a todos para ver se algo se passa neurologicamente”, disse ele. “Dessa forma, é possível captar doenças que de outra forma não seriam detectadas”

“Faça o paciente andar. Esse é o elemento mais útil num exame neurológico”

~ S. Andrew Josephson, MD
Universidade da Califórnia, São Francisco

Dr. Josephson lembrou à sua audiência que o exame neurológico se divide em testes para sete componentes separados: estado mental, nervos cranianos, motor, reflexos, sensorial, coordenação e marcha. Mas como parte de um exame de rastreio, “Eu nunca testaria os reflexos”, admitiu, reduzindo-o a apenas seis elementos.

E porque os médicos precisam de obter o máximo de informação num período de tempo limitado, o Dr. Josephson delineou os testes de alto rendimento que os hospitalizados devem realizar para cada elemento do exame.

ESTADO MENTAL
A maior parte do rastreio do estado mental é simplesmente tirar a história. “Se alguém pode dar um historial coerente, tem um estado mental bastante excelente”, salientou o Dr. Josephson. Ele também realizaria dois ecrãs adicionais muito breves.

p> A forma mais fácil de preencher o problema mais comum de estado mental no hospital – o delírio – é um teste de dígitos à cabeceira do leito. Comece por recitar três ou quatro números que diz aos pacientes que quer que eles repitam. “Mas é preciso dizê-los um segundo à parte, e isso é realmente importante. Tem de se abrandar, e pode até ser necessário olhar para um relógio”

Se os pacientes puderem dizer esses números de volta, passe a um fio de cinco dígitos, depois seis dígitos. “Está a testar a atenção, não a memória, e o americano médio pode fazer sete dígitos para a frente”. Os pacientes que têm uma margem de cinco dígitos para a frente inferior a cinco “têm um défice de atenção e, no hospital, estão a delirar. Período”. Embora os médicos possam identificar facilmente os pacientes com delirium tremens, “temos dificuldade em reconhecer aqueles com delírios hipoativos, por isso este teste capta esses pacientes”

O teste de dígitos para a frente funciona mesmo em pacientes com demência. “Mesmo os pacientes transferidos de um lar de idosos com Alzheimer devem ser capazes de fazer avançar cinco dígitos”, explicou ele. “Se conseguirem fazer apenas três, provavelmente têm delírios sobrepostos à sua demência”

A outra área importante a testar é a linguagem, que não é a mesma que a fala. “A fala desartruída, tal como a disartria, é um problema do nervo craniano”, disse ele. “A linguagem é a capacidade de extrair as palavras ou de as compreender”. Os médicos devem testar três elementos da linguagem: fluência, compreensão e repetição.

A fluência paciente é óbvia da história. Para testar a compreensão, dar aos pacientes um comando de três passos que atravessa a linha média. Ele diz aos pacientes para pegar no polegar direito, tocar no ouvido esquerdo e pôr a língua de fora.

Como para a repetição, tem pacientes a repetir esta frase, “Hoje é um dia ensolarado em São Francisco” – uma piada, notou ele, porque raramente há dias ensolarados. O mau desempenho em um ou mais elementos da língua pode indicar uma afasia como a de Broca, Wernicke, global ou de condução.

O que não se deve fazer para testar o estado mental no hospital? Não faça um mini exame de estado mental. “Muitas pessoas perdem tempo a perguntar em que andar estás e quem é o presidente”, disse o Dr. Josephson. “Essas coisas não são particularmente úteis num exame neurológico de rastreio”

p>CRANIAL NERVES
AS A NEUROLOGIST, o Dr. Josephson brincou: “Posso testar todos os nervos cranianos durante uma hora”. Mas os médicos que fazem um exame neurológico de rastreio necessitam apenas de quatro testes rápidos.

P>Primeiro, olhar para as pupilas dos pacientes, depois testar os seus movimentos extra-oculares com ambos os olhos abertos, pedindo aos pacientes que sigam o seu dedo.

“Está à procura de nistagmo e perguntando se os pacientes vêem o dobro”, observou ele. É importante: Não vá muito depressa e não desenhe um sinal de mais, mas um grande H. “Os movimentos extraoculares testam os nervos cranianos III, IV e VI, e os pacientes têm de olhar para dentro e para baixo para testar o seu quarto nervo esquerdo. Um sinal de mais não testa IV”

P>Próximo, testar a força facial. “”Mostra-me os teus dentes, levanta as sobrancelhas”. Procura queda facial”. E o último ecrã breve para os nervos cranianos é para testar os campos visuais, “o que eu sei que traz de volta a ansiedade das rotações neurológicas anteriores”, disse o Dr. Josephson. “Mas lembrem-se: Os campos visuais começam no globo occipital e vão até aos lobos occipitais bilateralmente. Se os campos visuais estiverem bem, sabe-se que uma quantidade enorme de cérebro está OK”

Para fazer o teste, “fique à mesma altura que o paciente, depois diga, ‘Quero que olhe para o meu nariz, depois aponte para qualquer uma das minhas mãos que se mexa,’ depois mexo a minha mão em cada um dos quatro quadrantes. Se isso for normal, pode parar”

Para pacientes confusos, o Dr. Josephson tenta testar o movimento extra-ocular, segurando o seu distintivo até ao rosto do paciente e fazendo um grande H. “As pessoas concentrar-se-ão sempre nos rostos”. Pode testar campos visuais em tais pacientes, fazendo-os concentrarem-se no seu rosto, e depois usar um único dedo para se aproximar de cada metade dos campos visuais. “O que deve acontecer é que pisquem de ambos os lados para ameaçar”, disse ele. “Se não o fizerem, isso é sinal de um défice de campo visual”

MOTOR
nos termos do exame motor, é necessário um ecrã apropriado para a fraqueza do tipo neurónio motor superior, que é fraqueza causada por uma lesão cerebral ou da medula espinal, explicou o Dr. Josephson. Ele lembrou aos membros da audiência que qualquer movimento é um sistema de dois neurónios. O primeiro, que tem o seu corpo celular no córtex, envia um axónio através do tronco cerebral que faz sinapses num segundo neurónio algures na medula espinal.

“O seu axónio deixa imediatamente a medula espinal e sai para o músculo que se quer mover”, disse ele. “Referimo-nos ao do cérebro e de toda a medula espinal como o neurónio motor superior”, enquanto o que sai para o músculo é o inferior.

A boa notícia, acrescentou, é que quando os neurónios motores superiores são lesionados, “a fraqueza resultante segue um padrão previsível, que é conhecido como padrão motor superior ou padrão piramidal”. Esse padrão é o seguinte: Os músculos distais são sempre mais fracos que os proximais, e os extensores são mais fracos que os flexores.

Por isso pode ver-se doentes com AVC crónico onde “o seu ombro é muito bom, mas a sua mão é fraca” (a distal é mais fraca que a proximal). Ou “podem agarrar o inferno da sua mão, mas não conseguem estender os dedos” (os flexores são mais fortes que os extensores).

P>Para a filtragem da função motora, primeiro teste para a deriva do pronador. Faça os pacientes estenderem as mãos com as palmas das mãos para cima, distender os dedos e fechar os olhos. Se um braço se desviar para baixo e/ou uma palma da mão se virar para o chão, isso indica que o músculo supinador (um extensor) no braço é mais fraco do que os pronadores teres, um flexor.

“Se o extensor for preferencialmente fraco, os pronadores teres vão ganhar,” disse ele.

O segundo ecrã demora 20 segundos para movimentos rápidos dos dedos e toques nos pés. Os pacientes devem pegar numa mão de cada vez e juntar o polegar e o dedo indicador repetidamente, o mais rápido que puderem. Também que batam em cada pé o mais rápido que puderem, um de cada vez.

“Estão à procura de uma diferença na velocidade”, disse ele. “Se um lado é mais lento que o outro, isso é um sinal de fraqueza”

P>Próximo, testar um músculo em cada extremidade para poder. Qual deles? “Vai-se escolher o músculo que se pensa ser mais susceptível de ser fraco”. Nas extremidades superiores, esse é o extensor distal, “por isso normalmente escolho os extensores de dedos”. Tenho pacientes que estendem os braços e digo-lhes para não me deixarem empurrar os dedos para baixo”

Para as extremidades inferiores, ele escolhe os dorsiflexores do dedo grande do pé, dizendo aos pacientes para apontarem os dedos dos pés para a cabeça e não o deixarem empurrar os dedos dos pés para baixo.

“Se todos esses testes forem normais, então o paciente não tem um problema de neurónio motor superior que conduza a fraqueza”, disse ele. Se os pacientes reportam fraqueza, o problema não é um problema cerebral ou da medula espinal. Em vez disso, podem ter um problema periférico, tal como uma neuropatia ou miopatia. “Mas não são fracos por todas as causas centrais que nos preocupam, como um AVC”

p>O que não funciona como um ecrã motor? Nunca se agarra à mão, disse o Dr. Josephson. “As pegas das mãos são grandes músculos flexores”, apontou ele. “A mesma coisa com pisar o gás nas extremidades inferiores”

SENSORY
DR. JOSEPHSON admitiu que o exame sensorial pode ser muito frustrante “porque depende completamente do paciente e é totalmente subjectivo”. Alguns hospitalistas podem decidir renunciar ao exame sensorial, mas para aqueles que podem caber num teste sensorial, ele sugere que se testem brevemente os dedos dos pés com duas modalidades.

entre várias modalidades de teste, ele apontou, a temperatura e a dor envolvem a pista espinotalâmica, enquanto a vibração e a posição articular ajudam a testar a coluna dorsal. “É preciso escolher uma de cada grupo”, explicou ele. “Pode fazer um garfo de afinação a frio se quiser, ou um depressor de língua partido para testar a dor e depois o sentido da posição articular”

mas se apenas testar a temperatura e a picada de alfinete, “sente falta da pessoa com abas dorsais ou uma deficiência de B12”

COORDENAÇÃO
O ÚNICO TESTE O Dr. Josephson recomendou que a coordenação do ecrã seja feita com o dedo indicador. “Assimetria é o que eu procuro”, disse ele ao seu público hospitalista. “Se alguém se sair mal com o dedo indicador bilateralmente, é normalmente metabólico”. Mas quando um paciente se sai bem de um lado mas mal de outro, “isso é uma lesão cerebelar até prova em contrário”. Isso é uma verdadeira bandeira vermelha”

O maior erro que ele vê quando os médicos fazem este teste é não segurar o seu próprio dedo suficientemente longe do paciente. “O tremor ou dismetria só se manifesta quando o cotovelo está completamente estendido”, observou ele. “É preciso estar suficientemente afastado para que a pessoa possa simplesmente alcançar o seu dedo”

GAIT
FINALMENTE QUANDO o dedo indicador testa os hemisférios cerebelares, não testa o verme da linha média, “aquela pequena estrutura tipo verme entre os dois hemisférios”. A única forma de testar o cerebelo da linha média é fazer andar o paciente.

“Para os médicos que sentem que não podem dispensar três minutos para um ecrã neurológico em cada paciente, eis a única coisa que eu lhes diria para fazer: Fazer o paciente caminhar”, disse o Dr. Josephson. “Essa é a melhor avaliação da função e o elemento mais útil num exame neurológico”

p> Enquanto se faz a caminhada do paciente, “eu faria um teste Romberg”. Contudo, acrescentou que o teste de Romberg, que é um processo em três etapas, é muito mal compreendido.

Para realizar o teste, ter os pacientes de pé, colocar os pés juntos e fechar os olhos. “Se eles caírem quando fecham os olhos, isso é um Romberg positivo”, disse o Dr. Josephson. “O Romberg está a testar a função da coluna dorsal e a propriocepção. É um teste de sensação, e pode ver-se cair pacientes que têm uma neuropatia diabética ou uma deficiência de B12”

Edward Doyle é Editor do Today’s Hospitalist

Publicado na edição de Abril de 2018 do Today’s Hospitalist