King of the HAI hill

Na sequência de relatórios recentes de que Clostridium difficile (C. diff) tinha ultrapassado o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) como a infecção hospitalar de topo, chegou a altura de rever o tratamento e gestão do C. diff na reunião anual da Sociedade de Medicina Hospitalar.

Os principais sintomas da C. diff são diarreia e colite, e são frequentemente precedidos pela exposição a antibióticos, observou o orador John Bartlett, MACP, professor de medicina na Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins em Baltimore. Como tal, é muitas vezes difícil distinguir C. diff de outros tipos de doenças diarreicas, disse ele.

“Se enviar 100 fezes (diarreia) a um laboratório para testes de C. diff, 80% a 85% delas serão negativas. Então, como se diz se é C. diff”? perguntou o Dr. Bartlett.

Com diarreia associada a antibióticos, os sintomas melhoram quando a dose de antibiótico é reduzida. Se a droga for interrompida, os sintomas desaparecem. Com C. diff, a paragem do medicamento só funciona cerca de 30% do tempo. Além disso, a C. diff transporta frequentemente sinais distintos de colite, como cólicas, febre e leucocitose, disse ele.

“A leucocitose é uma característica da doença, e um barómetro da gravidade da doença”, disse o Dr. Bartlett.

Outra característica clínica? Um odor característico e adocicado de fezes que alguns compararam ao estrume de cavalo. O Dr. Bartlett usa o odor como uma ferramenta para diagnosticar pacientes com diarreia que anteriormente tinham C. diff, para ajudar a determinar se poderiam estar a ter uma recaída. “Se reportarem que o cheiro está de volta, então isso envia um sinal. E se disserem que o cheiro estava lá antes, mas não é o mesmo desta vez, então provavelmente não é uma recaída real”, disse ele.

Gestão

Fluoroquinolona e cefalosporina são os culpados número um e dois em termos de antibióticos que causam C. diff, disse o Dr. Bartlett. Tais agentes indutores precisam claramente de ser detidos no doente com suspeita de C. diff, e um antimicrobiano diferente usado para tratar qualquer condição que necessite de um antibiótico para começar.

Os “três grandes” agentes indutores, que devem ser evitados como antibióticos alternativos para um doente com C. diff, são clindamicina, beta-lactams de largo espectro e fluoroquinolonas. Os agentes não indutores são anti-sépticos urinários, sulfonamidas, e quaisquer agentes sem actividade antibacteriana. Se não for possível escolher um agente não indutor, os seguintes agentes apresentam um risco de indução inferior aos “três grandes”: beta-lactâmicos de espectro estreito, macrolídeos, tetraciclinas, aminoglicosídeos, antiestafármacos, metronidazol, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), vancomicina e rifampicina.

alguns pacientes podem não gostar de algumas destas drogas alternativas, com base na experiência passada, disse o Dr. Bartlett. “Dou a cada paciente esta lista” dos vários agentes indutores, e eles podem dizer o que gostam e não gostam, disse ele.

P>Pára, praticamente qualquer antibiótico pode causar C. diff. O Dr. Bartlett recordou a história de uma mulher de 25 anos que apanhou a infecção depois de ter sido tratada por doença inflamatória pélvica com metronidazol oral e vancomicina. “Ela recebeu C. diff dos únicos dois medicamentos que são usados para o tratar”, disse ele.

O próximo passo na gestão é descontinuar e evitar o uso de agentes antiperistálticos durante 10 a 14 dias, devido à preocupação com o ileus, disse o Dr. Bartlett.

Após estas medidas serem tomadas, é tempo de fazer um teste de fezes. O imunoensaio enzimático (AIA) é utilizado em 95% dos laboratórios nos EUA. É rápido e barato e 98% específico, mas apenas 70% a 80% sensível, “e não faz nenhum bem obter dois deles”, observou o Dr. Bartlett.

Com 99% de sensibilidade e 98% de especificidade, o teste PCR em tempo real para o gene da toxina B é “o miúdo novo no bloco – e se o seu laboratório o fizer, é provavelmente o seu melhor teste actual”, disse ele. Detecta o insecto em si, não a toxina, por isso é importante que os sintomas clínicos também estejam presentes, acrescentou ele.

Outra opção é a utilização de um teste híbrido. A detecção da glutamato desidrogenase (GDH), combinada com a AIA, tem a elevada especificidade desta última e a sensibilidade de 80% a 98% da primeira. Estes dois, mais a PCR, fornecem uma resposta em cerca de uma hora, disse.

Tratamento

Doença grave de C. diff é definida como uma contagem de glóbulos brancos de mais de 15.000, mais de 10 movimentos intestinais por dia, e a presença de colite pseudomembranosa e dor grave. A vancomicina é o fármaco de eleição para o tratamento: 125 mg por boca quatro vezes por dia durante 10 a 14 dias.

Doença moderada requer 250 mg de metronidazol por via oral quatro vezes por dia durante 10 a 14 dias, enquanto que a doença ligeira requer nenhum tratamento. Cerca de um terço dos doentes melhora sem tratamento – apesar de “a maioria de nós tratar quase todos com C. diff”, disse o Dr. Bartlett.

Resistência não é um problema com nenhum dos dois medicamentos, e a taxa de recaída é aproximadamente a mesma para ambos a 20%. O metronidazol é principalmente favorecido para a doença moderada porque tem um custo mais baixo do que a vancomicina oral.

“No hospital damos vancomicina na forma IV para o doente beber, e é uma fracção do custo. De vez em quando, encontrará uma farmácia ambulatorial que a formulará dessa forma, e portanto o preço de um fornecimento de dez dias vai de $900 a $90. O metronidazol é um pouco mais barato do que isso”, disse o Dr. Bartlett.

Para casos graves e como último recurso, os transplantes de fezes são quase sempre bem sucedidos, observou o Dr. Bartlett. A pessoa ideal para o fazer é o técnico de radiologia que faz enemas de bário: Não sei quantos de vós fizeram (um transplante de fezes), mas fisiopatologicamente é um sonho”, disse o Dr. Bartlett. “Esteticamente, é uma porcaria”.

Relapso

Relapso há muito que é um desafio com C. diff. Felizmente, o mesmo tratamento que o Dr. Bartlett prescreveu aos seus pacientes em 1978 ainda hoje funciona bem – uma dose afunilada de vancomicina, seguida de uma dose “pulsada”, como se segue:

• 125 mg de vancomicina quatro vezes por dia durante 10 a 14 dias, depois
• 125 mg de vancomicina duas vezes por dia durante sete dias, depois
• 125 mg de vancomicina uma vez por dia durante sete dias, depois
• 125 mg de vancomicina de dois em dois dias durante quatro a seis semanas.

Por que é que a pulsação funciona nas recaídas? A teoria – que não foi testada mas que, no entanto, está em directrizes de tratamento – funciona assim: A pequena dose de vancomicina pulsada é apenas suficiente para manter o insecto como esporo, mas não o suficiente para alterar a flora intestinal concorrente. Enquanto o C. diff é silencioso, a flora normal tem uma hipótese de regressar ao longo de quatro a seis semanas.