Lesões da articulação tibiofibular proximal

– Discussão:
– função do PTFJ
– aceita 1/6 a carga axial da perna
– resiste a tensões torcionais originadas pelo tornozelo
– resiste a forças de tracção criadas com suporte de peso
– resiste a forças de flexão lateral
– a subluxação é comum em fêmeas pré-adolescentes e resolve-se com maturidade esquelética
– pode ser confundida com uma laceração lateral do menisco
– anatomia:
– articulação sinovial
– em 10% da população, a articulação tibiofibular proximal é contígua à articulação do joelho
– produto da embriogénese
– cápsula da articulação anterior significativamente mais espessa que a posterior
– cápsula da articulação anterior composta por três bandas ligamentares
– bandas passam obliquamente para cima e ligam-se ao côndilo tibial lateral
– ligamento tibiofibular posterior é composto por duas largas, bandas ligamentares espessas
– bandas passam obliquamente da cabeça fibular para o aspecto posterior do côndilo tibial
– reforçadas pelo tendão poplíteo
– estabilizadores adicionais
– LCL
– ligamento arqueado
– ligamento fabellofibular.
– ligamento poplíteo-fibular
– popliteus
– tendão femoral bicípite (insere-se no processo estilóide e na cabeça fibular e ajuda a prevenir o movimento anterior da cabeça fibular)
– variação anatómica
– duas variantes anatómicas gerais
– oblíquas
– vários estudos identificaram uma maior propensão para a instabilidade/deslocamento com a variante oblíqua
– variante oblíqua definida como >20 graus de inclinação do plano horizontal
– área de superfície variável com uma média de 17mm2, que predispõe à instabilidade
– articulação mais restrita que aumenta as cargas de torção e predispõe à instabilidade
– horizontal
– variante horizontal
– menos de 20 graus de inclinação
– cabeça fibular está sentada numa ranhura atrás de uma crista lateral proeminente da tíbia que aumenta a estabilidade
– superfície plana, circular com em média 26mm2 de superfície
– cinemática:
– flexão do joelho
– deslocamento anterior da fíbula proximal em flexão
– bíceps relaxa em flexão
– LCL relativamente solto > 30 graus de flexão
– extensão do joelho:
– LCL e femoris do bíceps apertam e a fíbula proximal desloca-se posteriormente
– mecanismo de lesão:
– articulação inerentemente estável
– apoio ligamentar
– posição protegida
– protecção adicional do LCL em extensão
– lesão ocorre com o joelho em flexão, o tornozelo é rodado internamente e flexionado
– deslocamentos isolados são tipicamente vistos em actividades que requerem movimentos de torção agressivos do joelho
– futebol
– pára-quedismo
– equitação
– também pode ser visto em casos de trauma com assoc:

– luxação posterior da anca;
– tibiofibular aberta fx
– tornozelo Fx>br>- lesão por torção ou golpe directo (pára-choques de carro)
– padrões de instabilidade/deslocamento
– subluxação
– deslocação
– anterolateral
– posteromedial
– superior
– tipicamente fêmeas pré-adolescentes
– pode ter frouxidão ligamentar generalizada ou CTD
– resultados do exame
– dor lateral no joelho
– frequentemente bilateral
– pode ter bloqueio/abertura
– frequentemente presente sem Hx de trauma
– agravada por pressão directa sobre a cabeça fibular
– luxações:
– pacientes c/o dor, inchaço, e por vezes proeminência da cabeça fibular
– muitos são incapazes de suportar peso secundário à dor
– o movimento do tornozelo exacerba a dor no joelho
– paralisia transitória do nervo fibular, especialmente com luxações póstero-mediais e superiores
– luxação ântero-lateral
– cair sobre um joelho flexionado com o pé invertido e plantarflexado
– a flexão leva à frouxidão LCL, predispondo à luxação lateral
– músculos peroneal, EHL e EDL puxam a fíbula proximal anteriormente
– padrão mais comum de luxação tibiofibular proximal (>85%)
– dor lateral no joelho, inchaço, e proeminência da cabeça fibular
– o movimento do tornozelo exacerba a dor no joelho
– pode ser incapaz de suportar peso secundário à dor
– luxação póstero-medial
– o mecanismo provável é o trauma directo do pára-choques de um cavaleiro a cavalo que atinge o joelho no poste da porta
– frequentemente associado a uma lesão do nervo peroneal
– cerca de 10% das luxações do TF proximal
– luxação póstero-medial
– luxação superior
– classicamente associada a uma lesão concomitante do tornozelo de alta energia e migração superior de toda a fíbula
– membrana interóssea perturbada
– 2% das luxações proximais da tíbiofibular
– exame físico
– importante para avaliar e documentar o exame Neuro
– exame do joelho e tornozelo
– incluindo LCL
– massa lateral proeminente
– extremamente TTP, piora com dorsiflexão do tornozelo & eversion, bem como a extensão do joelho
– o tendão femoral bicípite pode aparecer como um cordão tenso
– subluxação crónica:
– melhor examinar c joelho flexionado a 90 graus
– tradução avaliada em planos formiga/pós e med/latão
– sinal radulescucente
– eliciado em posição prona
– uma mão estabiliza a coxa e a perna é rodada internamente numa tentativa de produzir subluxação fibular anterior
– exame físico
– sinal Helfet
– o paciente carrega todo o peso através do membro afectado
– se o paciente tiver instabilidade de PTF, irá enganchar o membro contralateral sobre o bezerro afectado, numa tentativa de estabilizar a articulação PTF

– imagiologia
– radiografias simples em planos AP e laterais verdadeiros (72% sensível)
– radiografias de comparação da extremidade contralateral (aumenta a sensibilidade para 82%)
– linha de resnick – segue a coluna tibial lateral e deve ser encontrada sobre o ponto médio da cabeça fibular
– CT se dx for equívoco (86% de sensibilidade comparada com c 82% em filmes planos)
– tratamento: subluxação atraumática
– o mgmt não cirúrgico é geralmente bem sucedido
– fundição durante 2-3 semanas
– cinta aplicada 1cm abaixo da cabeça fibular
– evitar actividades que coloquem o joelho em hiperflexão
– geralmente em fêmeas pré-adolescentes e os sintomas são auto-limitados
– tratamento da luxação aguda:
– redução fechada
– pode ser realizada sob anestesia local ou geral
– joelho em 80-110 graus de flexão
– tornozelo dorsiflexado e rodado externamente
– reverter a lesão
– estalido audível à medida que a cabeça se desloca
– reavaliar a estabilidade do joelho/LCL uma vez deslocado
– imobilização?
– polémica
– alguns autores defendem a fundição durante 3 semanas vs. soft dressing com WB protegido avançado para WB completo durante 6 semanas
– redução aberta
– para redução fechada falhada
– para deslocamentos postero-mediais e superiores
– redução fechada pode falhar se o perónio estiver empoleirado na crista lateral da tíbia com um LCL intacto
– após a redução aberta a articulação deve ser estabilizada com
– parafuso temporário
– fio K
– lesões ligamentares associadas devem ser reparadas
– tratamento da luxação aguda:
– após ORIF o joelho e tornozelo devem ser imobilizados durante 6 semanas
– os fios K ou parafusos podem ser removidos após 6-12 semanas
– sintomas recorrentes
– Ogden, et al. relataram que 57% (N=33) das luxações agudas de pts c requerem cirurgia para sintomas recorrentes
– opções cirúrgicas
– artrodese
– isolar/proteger o nervo peroneal
– desnudar superfícies articulares da cartilagem
– redução e fixação das articulações com um parafuso de desfasamento esponjoso
– imobilização durante 6 semanas
– suporte de peso completo em 8 semanas
– evitar a rotação fibular
– preocupação com o aumento da tensão rotacional na articulação do tornozelo
– ? pode levar a dor e alterações artríticas da articulação do tornozelo
– dados insuficientes para suportar/refutar esta teoria
– ressecção da cabeça fibular
– particularmente apelativa face à paralisia do nervo peroneal em pts com subluxação/deslocação crónica
– LCL e bíceps fixados à tíbia
– preocupações semelhantes às da artrodese PTF, bem como preocupação de instabilidade do joelho com comprometimento do PLC
– N = 6 (tumor ou auto-enxerto), avg 61 meses F/U
– ? Efeito da ressecção marginal unilateral da fíbula proximal na estabilidade e marcha do joelho.
– reconstrução do PTFJ
– usando uma metade do tendão do fémur bicípite e uma faixa de fáscia profunda o PTFJ é reconstruído
– joelho imobilizado durante 6 semanas e depois PWB
– Giachino, et al (1986) relataram o regresso aos sintomas recorrentes do nível de actividade anterior em 2 pacientes
– A faixa de 20 x 2cm de ITB ainda ligada ao tubérculo de Gerdy pode ser passada de anterior para posterior através de um orifício de perfuração na tíbia e por baixo do LCL
– Fracturas da tuberosidade tibial em adolescentes.
– Deslocamentos recorrentes da articulação tibiofibular proximal. Relato de dois casos.
Cistos proximais da articulação tibiofibular: excisão, recidiva, e artrodese articular.