O laser para flutuadores vítreos está coberto?
Terapia laser para flutuadores de vítreo não era um tópico que eu estivesse a planear para este número. No entanto, continuamos a receber perguntas sobre o laser YAG para flutuadores de vítreo tanto de especialistas em retina como mesmo de oftalmologistas em geral. Eles perguntam sobre codificação, cobertura e reembolso. Vou rever essas áreas aqui. Note-se que a vitrectomia para flutuadores de vítreo, embora codificada de forma diferente, não faz parte desta discussão, mas grande parte da discussão sobre a necessidade médica é pertinente.
Cobertura
A questão é: “Isto está coberto por seguro?”. Infelizmente, a resposta não é tão a preto e branco. Primeiro, o procedimento é clinicamente necessário? Por outras palavras, o(s) flutuador(es) é(são) tão significativo(s) que limita a visão e/ou impede a capacidade de uma pessoa de desempenhar uma função ou tarefa? Por vezes o impacto é significativo, mas um artigo afirma: “As opacidades vítreas são quase universais, e a maioria não necessita de tratamento “1
Considerar a necessidade médica de tratar um flutuador vítreo semelhante a quando um cirurgião documenta a necessidade médica de uma cirurgia de catarata. O cirurgião documenta como a catarata tem impacto ou impede as actividades da vida diária (ADL) e que existe uma grande probabilidade de que a remoção da catarata melhore ou restaure essas ADLs. Recomendamos aos nossos clientes que utilizem um questionário para avaliar a severidade das cataratas flutuantes e documentar ADLs específicas comprometidas. Um questionário de amostra pode ser encontrado em www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.
P>Administração e pagadores comerciais publicaram políticas de cobertura limitada, mas não existem políticas publicadas por parte de quaisquer Contratantes Administrativos de Medicare (MAC). Encontrámos duas políticas comerciais que consideram este serviço não coberto.
Aetna’s medical policy, YAG Laser in Ophthalmology and Other Selected Indications, declara: “Aetna considera Nd: YAG laser vitreolysis experimental e investigacional para o tratamento da degeneração vítrea e floaters vítreos porque a sua eficácia para estas indicações não foi estabelecida “2
A afirmação da posição de YAG laser vitreolysis na sua directriz de cobertura de vitreólise afirma: “A vitreólise a laser é considerada experimental ou investigativa, para o tratamento de todas as outras indicações, e especificamente as moscas volantes vítreas do olho, uma vez que não existem provas clínicas suficientes na literatura publicada revista por pares para apoiar a eficácia “3
Dois códigos a considerar
Como a cobertura, a codificação não é a preto e branco. Há dois códigos a considerar:4
67031-Severing of vitreous strands, vitreous faces adhesions, sheets, membranes or opacities, laser surgery, one or more stages.
67299-Unlisted procedure, posterior segment.
A preferência, ao apresentar uma reclamação, é 67031 e evitar o código não listado. Quando um flutuador é cortado e afunda no fundo do vítreo e fora da linha de visão, o CPT 67031 provavelmente aplica-se. Em contraste, se o flutuador for “vaporizado”, “destruído” ou fragmentado em peças mais pequenas, o código não listado, CPT 67299, aplicar-se-ia. Severing é o termo-chave, definido no Merriam-Webster Dictionary como “remover (algo, tal como uma peça) por ou como se fosse por corte”. O CPT contém instruções para utilizar um código não listado quando um código específico não está disponível.
Se utilizar o CPT 67031, não ignore a designação “uma ou mais etapas”. Isto significa que o cirurgião recebe um pagamento pelo procedimento, mesmo que o mesmo tratamento laser seja repetido durante o período pós-operatório.
Utilização e reembolso
Within Medicare, estes procedimentos não são realizados com frequência. De acordo com os dados do Medicare de 2017, o CPT 67031 foi reembolsado 5.815 vezes, enquanto o CPT 67299 foi reembolsado 160 vezes. A taxa nacional de reembolso da Honorários dos Médicos de 2019 para 67031 é de $400 no consultório e $380 numa instalação externa. As Unidades de Valor Relativo (RVUs) não são atribuídas ao código não listado, 67299, pelo que o reembolso do cirurgião é determinado caso a caso.
>br>
>br>>>>br>>>p>>p>P>P>P>É importante considerar a necessidade médica de tratamento a laser de flutuadores de vítreo. Sem sintomas significativos e/ou um impacto na função, provavelmente não será coberto. Em última análise, é decisão do médico tratar o problema, mas se o paciente insistir e não houver necessidade médica, considerar a utilização de um aviso prévio de cobertura (ABN) ou uma renúncia semelhante para os pacientes não médicos. Nesses casos, o paciente é financeiramente responsável pelo serviço. Da mesma forma, se for utilizado o código não listado (67299), iniciar um ABN ou renúncia é uma boa ideia porque os pagadores determinam frequentemente a cobertura para serviços não listados após revisão da documentação de apoio.
Para evitar quaisquer dilemas de cobertura com pacientes que têm flutuadores, desenvolver um processo para avaliar e documentar a necessidade médica e criar um ABN ou renúncia para informar os pacientes de quaisquer obrigações financeiras. Finalmente, observe a linguagem subtil dos códigos; é muito provável que 67299 seja utilizado para muitos destes procedimentos. RS
1. Karickhoff JR. YAG Laser oferece uma opção segura para flutuadores. Notícias de Cirurgia Ocular. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Actualizado em 15 de Março de 2007. Acedido a 6 de Maio de 2019.
2. Aetna. Número de apólice: 0354. YAG Laser em Oftalmologia: Indicações seleccionadas. Última revisão 04/10/2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Acedido a 14 de Abril de 2019.
3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Directrizes de Cobertura Médica: Vitreólise a laser. Revisado a 11 de Maio de 2014. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Acedido a 14 de Abril de 2019.
4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Edição Profissional). Chicago, IL; Associação Médica Americana; 2019.