Opioides no tratamento da dor de cabeça. Há algum papel?

Pode haver uma população de doentes sujeitos a dores de cabeça frequentes e em que o efeito analgésico óptimo é obtido apenas pelo uso frequente mas controlado de opiáceos e em que os efeitos adversos dos medicamentos são mínimos. É de novo enfatizado que a realidade é que existe actualmente uma grande quantidade de opiáceos a serem prescritos a doentes com dores de cabeça devido às exigências dos doentes. Uma das principais considerações para os médicos que prescrevem tal tratamento é a familiaridade com as directrizes legais. A lei federal exige que os médicos se registem se quiserem manter ou desintoxicar com opiáceos definidos como “qualquer indivíduo que utilize habitualmente qualquer droga narcótica de modo a pôr em perigo a moral, saúde, segurança ou bem-estar público, ou que esteja até agora viciado no uso de drogas narcóticas a ponto de ter perdido o poder de auto-controlo com referência ao seu vício”. Um regulamento posterior, contudo, declarou que a lei não pretendia impor qualquer limitação à prescrição de estupefacientes para dor intratável. Existem também muitos regulamentos estatais diferentes que abrangem, por exemplo, limitações sobre as quantidades a serem prescritas e a notificação de pacientes que são utilizadores habituais de narcóticos. Obviamente, os pacientes com dores de cabeça que solicitam quantidades liberais de opiáceos devem ser submetidos a rastreio. Tem havido um esforço recente considerável para fornecer orientações sobre quais os pacientes com dor não-maligna podem ser maus candidatos a tratamento com opiáceos, tanto devido a provável falha no tratamento como devido ao risco de uso excessivo de drogas. Muitas destas directrizes não são relevantes para pacientes com dores de cabeça em que a dor raramente é contínua e raramente exige analgesia programada, como é frequentemente o caso de dor de outros tipos. Há um consenso geral de que qualquer história prévia de qualquer tipo de abuso de substâncias é um indicador importante do perigo de recorrência de tal comportamento. A avaliação do estado psicológico e da estrutura da personalidade é de grande importância. Quanto mais provas de perturbação emocional, maior é o perigo tanto de maus resultados como de abuso de drogas. Na população diária crónica de dores de cabeça, verificou-se que o fracasso do tratamento se correlaciona com anomalias no Inventário de Personalidades Múltiplas de Minnesota (MMPI). É possível que os testes psicológicos formais antes da prescrição de medicamentos opióides se revelem úteis na identificação dos doentes com dores de cabeça que correm maior risco de abuso de drogas. A importância de tornar o tratamento de opiáceos parte de um programa de dor multifacetado tem sido enfatizada. Portenoy enfatiza a necessidade de (1) discussão cuidadosa com o paciente (e frequentemente com a família) sobre os potenciais efeitos secundários dos medicamentos, e (2) controlo escrupuloso da adesão à dosagem apropriada e manutenção da prescrição por um único médico. Quanto mais perturbações psicológicas forem evidenciadas pelo paciente, maior será o risco de fracasso do tratamento e do abuso de drogas. Finalmente, as necessidades analgésicas do paciente com enxaqueca frequente são diferentes das do paciente com dores de cabeça do tipo tensão. A enxaqueca raramente ocorre mais de duas ou três vezes por semana durante qualquer período e geralmente responde à ergotamina, à diidroergotamina, ao sumatriptan, ou a uma fenotiazina. Pode ser necessária a adição de codeína ou oxicodona para o ataque ocasional e intratável. Quando ocorrem pedidos de opiáceos em quantidades superiores a 10 a 15 comprimidos por mês num doente de enxaqueca, há motivos óbvios de preocupação. O butorfanol opióide agonista-antagonista, agora disponível sob a forma de inalação nasal, tem alegadamente um baixo potencial de abuso porque tende a produzir disforia (um estado emocional desagradável) em vez da euforia de outros opiáceos. É, portanto, não programado. A droga, contudo, tem potencial de abuso, e os limites necessários para a sua utilização são ainda incertos. Markley recomendou recentemente uma restrição a não mais do que dois frascos (30 tratamentos) por mês. A população com frequentes dores de cabeça do tipo tensão apresenta o maior problema. Um grande número destes doentes usa drogas – muitas vezes em combinação