Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Tube Placement Technique

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement is best completed by a two-person team that includes an endoscopist and a “skin person” to handle the nonendoscopic portions of the procedure. (A pessoa de pele pode ser um médico ou um assistente médico.) Uma abordagem a este procedimento é mostrada no vídeo abaixo.

Certifique-se de que o paciente está em jejum há pelo menos 4 horas, de preferência mais tempo, especialmente se houver obstrução intestinal.

Uma cefalosporina de primeira geração (por exemplo, cefazolina 1 g) deve ser administrada por via intravenosa para reduzir o risco de infecção no local de inserção (ver a imagem abaixo). Se o doente for alérgico à penicilina, pode ser administrado um antibiótico alternativo para cobertura gram-positiva. Se o paciente já estiver a tomar antibióticos para outra indicação, não são necessários antibióticos adicionais, mas deve ser assegurada uma cobertura grama-positiva de largo espectro.

No que diz respeito às infecções do local do tubo, a maioria das infecções relacionadas com o cateter envolvem celulite local, como aqui demonstrado, com eritema e sensibilidade. Estas infecções respondem frequentemente aos cuidados locais com feridas e antibióticos orais.

A abordagem dos autores é a seguinte. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) é realizada com um endoscópio superior padrão. O conteúdo estomacal é aspirado para evitar a aspiração. Se o tubo de PEG estiver a ser colocado para alimentação, o médico deve excluir obstrução na saída gástrica e duodeno através de exame directo durante o EGD.

O estômago é insuflado generosamente através do canal de ar no endoscópio.

Neste momento, as luzes da sala devem ser diminuídas. Em seguida, a parede abdominal é transiluminada utilizando a luz do endoscópio. Isto é visível externamente como uma luz vermelha ou laranja brilhante na parede abdominal. Se necessário, a intensidade luminosa do endoscópio pode ser aumentada a partir dos controlos de base.

A pressão do dedo é aplicada no ponto de transiluminação máxima, e uma indentação focal da parede gástrica anterior é visível endoscopicamente. Esta área deve estar pelo menos 2,5 cm abaixo da margem costal e longe do processo xifóide.

Após a selecção de um bom ponto na parede abdominal, utilizando as manobras acima referidas, é utilizada uma caneta cirúrgica para marcar o local.

A pele neste local é limpa utilizando os cotonetes contendo solução de iodo povidona (fornecidos no kit PEG). Esta etapa deve ser completada sequencialmente e de forma centrífuga concêntrica, afastando-se do centro.

A pessoa da pele transforma-se em luvas esterilizadas.

Um drapeado esterilizado é colocado sobre o abdómen, com o centro fenestrado sobre o local escolhido.

O local é anestesiado com lidocaína entregue através da seringa de 5 ml e da agulha mais comprida incluída no kit. A mesma agulha pode então ser utilizada como uma agulha “sonora” para garantir um tracto seguro para a colocação do tubo de PEG. Isto é conseguido passando esta agulha da parede abdominal para o estômago (confirmado pela visualização endoscópica) e anotando o seu ângulo de entrada.

Após a agulha passar através da pele, a aspiração contínua deve ser mantida sobre ela; se forem observadas bolhas de ar na seringa antes da agulha entrar no interior do estômago, como avaliado endoscopicamente, pode ter entrado no cólon. Se isto acontecer, deve-se procurar outro tracto de entrada.

Next, o bisturi é utilizado para fazer uma incisão horizontal (0,5-1,0 cm de largura, 2-3 mm de profundidade) no local marcado.

O cateter-sobre-agulha é então passado através desta incisão para o estômago. Esta manobra não deve ser um empurrão lento e deliberado, que pode permitir que a agulha empurre o estômago para longe; ao invés, deve ser um empurrão rápido.

O cateter-agulha deve ser visível dentro da cavidade do estômago neste momento. O endoscopista retira o laço do kit e passa-o através do canal de trabalho do endoscópio para o estômago.

A pessoa da pele retira a agulha, deixando a bainha exterior de plástico do conjunto do cateter-agulha no seu lugar. O fio-guia laçado é então passado através deste cateter para o estômago, onde é apanhado pelo laço. Este é então puxado para fora da boca juntamente com o endoscópio e é libertado da laço e mantido pelo endoscopista.

O cateter é então removido enfiando-o de volta sobre o fio guia.

O tubo PEG é então fixado à extremidade em laço do fio guia que sai da boca. Isto é realizado passando o laço do fio-guia através do laço do tubo de PEG e depois passando a outra extremidade do tubo de PEG através do laço do fio-guia e depois puxando o tubo inteiro através dele. Isto forma um nó quadrado.

O tubo de PEG deve então ser lubrificado.

A pessoa com pele puxa agora o fio-guia na extremidade da parede abdominal para que todo o tubo de PEG passe pela boca, esófago, e estômago e saia do local da incisão. Isto deve ser feito de modo a que o pára-choques interno fique bem contra a mucosa gástrica, com cuidado para assegurar que a tensão excessiva seja evitada.

O endoscopista insere então o endoscópio no estômago para confirmar a colocação adequada.

O pára-choques externo é então passado sobre a porção externa do tubo de PEG, após o laço de arame no tubo ter sido cortado com a tesoura e o tubo ter sido lubrificado novamente para facilitar a passagem do pára-choques sobre ele. O pára-choques externo deve ser colocado a cerca de 1-2 cm de distância da parede abdominal.

A porção em excesso do tubo, incluindo o dilatador terminal, é então cortada com a tesoura, deixando aproximadamente 15-20 cm do tubo para trás.

O adaptador de alimentação fornecido no kit é então empurrado para a extremidade cortada.

P>Os pensos de gaze dividida são então aplicados sobre o pára-choques externo (e não entre o pára-choques e a parede abdominal, de modo a evitar tensão excessiva nos tecidos), e o tubo é então laçado para trás e colado à parede abdominal. O tubo de PEG pode ser utilizado com segurança para a alimentação 4 horas após o procedimento.

Se a transiluminação, a indentação dos dedos, e a insuflação gástrica adequada não forem conseguidas, considere abortar o procedimento e avalie para acesso alternativo.

Antes deste procedimento, deve ser administrada profilaxia antibiótica a cada paciente (a menos que o paciente já esteja a tomar antibióticos), de modo a prevenir a infecção peristomal.

O pára-choques interno não deve ser puxado com demasiada força contra a mucosa gástrica.

O pára-choques externo deve estar a 1-2 cm da parede abdominal.

O tubo deve ser lavado e aspirado antes da conclusão do procedimento para assegurar a patência enquanto o paciente ainda está sedado.

O local de inserção do tubo de PEG deve ser limpo diariamente. Isto pode ser realizado com água e sabão.