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Tratamento / Gestão

O tornozelo pode ser deslocado em cinco direcções: anterior, posterior, lateral, mediana ou superior. Estas descrições descrevem a posição do tálus quando comparado com a tíbia distal. As primeiras quatro deslocações podem muitas vezes ser facilmente reduzidas enquanto no departamento de emergência com sedação procedural. Uma luxação superior resulta geralmente numa fractura em pilão e, como acima referido, requer uma consulta ortopédica. Tanto a sedação procedimental como o bloqueio intra-articular do hematoma (IAHB) são excelentes opções para a redução e nas fraturas-localizações do tornozelo o IAHB pode ser considerado como um agente de primeira linha.

O objetivo do tratamento é obter um alinhamento anatômico da tíbia distal e da fíbula, com uma articulação tibiotalar congruente na AP, vistas laterais e de mortise do tornozelo. Quando devidamente reduzida, a porção mais larga da cúpula do talar deve ser localizada novamente dentro do encaixe do tornozelo. O pé deve estar em dorsiflexão neutra na vista lateral com uma relação tíbia tibial talar totalmente congruente.

Redução de uma luxação de tornozelo idealmente requer dois praticantes para a redução e um único praticante para a sedação do procedimento, se disponível, no entanto, foi descrita uma manobra de Quigley modificada que permite a redução e a tala de um único prestador. Esta manobra de redução depende primeiro de ter o joelho flexionado para relaxar o complexo gastrocnémico, depois acentuar a deformidade existente, seguida de uma tracção suave e depois aplicar uma força direccional oposta à lesão original. As manobras específicas são discutidas abaixo.

Redução de um deslocamento anterior é realizada da seguinte forma:

1. Flectir ligeiramente o joelho.
2. Apesar o antepé com uma mão e o calcanhar com a outra, dorsiflexar o pé para acentuar a deformidade para desengatar o tálus.
3. Enquanto um assistente proporciona contra-tracção na perna, aplicar tracção directa ao pé e calcanhar para estender a perna e mover o pé e o tálus para cair de novo no local entre a tíbia e o fíbula.

Redução de uma luxação posterior é realizada da seguinte forma:

Flexão do joelho.
1. Enquanto um assistente proporciona contra-tracção na perna, agarrar o calcanhar com uma mão e o metatarso dorsal com a outra.
2. div>Flexibilizar ligeiramente o pé para desengatar o tálus.
3. Seguir isto puxando o pé tanto com o dorso como com o calcanhar (alongando a perna) enquanto desliza o tálus anteriormente para a posição. Pode ser necessário ter um segundo assistente a colocar pressão para baixo sobre a tíbia e o perónio enquanto o pé é puxado para a frente para a posição.

Redução de uma fractura-localização lateral ou medial utiliza estes mesmos princípios mas exigirá a manipulação do pé rodando os dedos dos pés medialmente ou lateralmente, respectivamente, para a posição anatómica de modo a que a rótula e o pé estejam a apontar na mesma direcção. Novamente, verificar a sensação, pulsos palpáveis, movimento dos dedos, e recarga capilar.

Quando o pé estiver devidamente reduzido, aplicar uma tala posterior e uma tala em forma de U associada (estribo). Verificar o movimento dos dedos dos pés, pulsos palpáveis, enchimento capilar, e sensação do pé após manipulação e tala, bem como confirmar o alinhamento anatómico correcto utilizando radiografias pós-redução. Certifique-se de que o seu consultor ortopédico está ciente de qualquer manipulação que tenha sido realizada e está disponível para gerir definitivamente as fracturas associadas à luxação.

Deslocamentos simples do tornozelo que tenham uma redução concêntrica podem muitas vezes ser geridos de forma não operacional. A gestão inicial em termos do tipo de imobilização e do estado de suporte de peso é controversa e muitas vezes dependente da estabilidade do tornozelo observada no exame. Tem havido relatos que vão desde a imobilização precoce de um andarilho CAM até à imobilização num molde durante 6 semanas, seguida de uma imobilização progressiva do peso. Se o paciente continuar a ter dores e sentimentos de instabilidade 2-6 semanas após a lesão, devem ser obtidos raios-X de inversão e de tensão evasiva e comparados com o lado não lesionado. Estas radiografias são avaliadas quanto à inclinação do talar durante o stress. Podem também ser obtidas radiografias de ressonância magnética para avaliar a lesão dos complexos ligamentares do tornozelo.

Wight et al. realizaram uma revisão sistemática e relataram que 88% dos pacientes com luxações fechadas puras do tornozelo foram tratados sem cirurgia. Os tratamentos cirúrgicos incluíram reconstrução ou reparação do ligamento deltóide, fixação com parafuso ou corda bamba da sindesmose tibiofibular, fixação externa, e reconstrução ou reparação do ligamento lateral. Os doentes com lesões abertas foram tratados com desbridamento cirúrgico em 95% dos casos com metade dos doentes submetidos a reparação ligamentar aguda.

Fractura-localizações do tornozelo são frequentemente tratadas operatoriamente, pois resultam em fracturas bimalleolares e trimalleolares instáveis. Após uma redução concêntrica, estas lesões podem ser abordadas de forma semelhante às fracturas instáveis do tornozelo que não resultaram numa luxação. Os principais princípios da fixação cirúrgica são obter uma redução anatómica da superfície articular, restaurar o comprimento fibular, e utilizar uma fixação rígida.

A abordagem cirúrgica está dependente da natureza da fractura. As fracturas bimaleolares são frequentemente abordadas com uma técnica de 2 incisões com fixação da fíbula através de uma abordagem lateral e fixação do maléolo medial com uma abordagem medial. As fracturas trimalleolares são também tratadas através de uma abordagem de 2-incisões com uma abordagem combinada póstero-lateral e medial ou póstero-medial e lateral para obter acesso ao perónio, maléolo medial, e maléolo posterior.

Técnicas percutâneas foram descritas para a fixação do maléolo medial, contudo, as abordagens abertas oferecem uma visualização directa da redução da fractura. A abordagem medial pode ser feita com uma incisão longitudinal ou através da abordagem descrita por Colonna e Ralston em 1951. Esta abordagem utiliza uma incisão começando quatro polegadas acima e uma polegada atrás do maléolo medial, que depois curva anterior e distal até ao ponto médio do maléolo e depois curva distal posterior até à ponta do maléolo. A dissecção é levada até ao osso e reflectida subperiostealmente tanto anterior como posterior, preservando ao mesmo tempo o ligamento deltóide. Isto permite o acesso à visualização completa dos fragmentos da fractura para obter uma redução anatómica. A dissecção pode ser feita posteriormente para aceder a um fragmento maleolar posterior, se necessário. Isto é feito através da incisão da bainha tendinosa dos tendões tibial posterior e do digitador flexor e reflectindo os tendões anteriores. O feixe neurovascular e o tendão flexor alucis longo (FLH) são retraídos posteriormente, o que permite o acesso ao maléolo posterior.

A fixação do maléolo medial envolve uma redução anatómica usando uma pinça de redução, seguida de uma avaliação da redução por visualização directa e imagem fluoroscópica. O modo de fixação do maléolo medial depende da orientação da fractura. As lesões do tipo rotação supinação-externa, pronação-abdução e pronação-rotação externa resultam frequentemente numa fractura maléolo-medial transversal. Estas fracturas são tipicamente fixadas com um ou dois parafusos colocados a partir da ponta do maléolo medial e orientadas perpendicularmente à linha de fractura. A fixação de parafusos bicorticais oferece maior rigidez construtiva do que os parafusos unicorticais. As lesões por supinação-adução resultam tipicamente num padrão de fractura orientado verticalmente. Estas fracturas requerem uma placa medial e uma construção de parafuso colocada de modo a evitar a migração proximal do fragmento fracturado.

A fíbula pode ser abordada através de uma abordagem lateral ou postero-lateral recta. A abordagem póstero-lateral tem a vantagem de poder aceder tanto à fíbula como ao maléolo posterior, se necessário. A incisão lateral é colocada a meio caminho entre as bordas anterior e posterior da fíbula e começa distalmente à ponta da fíbula e estende-se proximalmente. O comprimento da incisão depende da localização e do padrão da fractura. A dissecção é levada até ao osso e a fíbula é exposta por dissecção acentuada. O cirurgião deve estar consciente do nervo peroneal superficial, que normalmente atravessa de posterior para anterior a fíbula a cerca de 12cm da ponta da fíbula. A estratégia de fixação depende novamente da orientação e padrão da fractura. Os princípios de fixação incluem a restauração do comprimento anatómico da fíbula, redução anatómica dos padrões de fractura simples, e fixação rígida. O comprimento fibular é avaliado em radiografias de mortise view intra-operatórias e pode ser estimado por comparação do ângulo talocrural da extremidade lesionada e não lesionada. Os padrões de fractura oblíquos simples podem ser tratados com fixação perpendicular ao parafuso de retardamento para proporcionar compressão em todo o local da fractura. Os parafusos de retardamento são tipicamente aumentados com uma placa de base lateral de forma a proporcionar estabilidade rotacional à fractura. As fracturas transversais são tipicamente tratadas com placas de compressão, e as fracturas cominutivas são tratadas através de placas de tipo ponte. A placa de compressão depende de uma redução anatómica e compressão em todo o local da fractura. Isto oferece pouca ou nenhuma micromoção no local da fractura e, assim, a fractura cicatriza por cicatrização óssea primária sem calos. O chapeamento em ponte funciona através do conceito de permitir a micromoção entre fragmentos de fractura cominuídos. Isto permite a cicatrização óssea secundária através da formação inicial de calos e depois a remodelação.

Não há consenso sobre o tratamento das fracturas malleolares posteriores. Para a maioria dos cirurgiões ortopédicos, a decisão de fixar o maléolo posterior depende do tamanho da fractura. As pequenas fracturas de avulsão normalmente não necessitam de fixação, no entanto, os grandes fragmentos deslocados necessitam frequentemente. Muitos autores defendem a fixação do maléolo posterior se esta envolver mais de 25-30% da superfície articular. O maléolo posterior pode ser abordado através de uma abordagem póstero-lateral ou da abordagem póstero-medial anteriormente mencionada. A abordagem póstero-lateral utiliza uma incisão a meio caminho entre o tendão de Aquiles e a borda posterior da fíbula. O nervo sural encontra-se na borda lateral do tendão de Aquiles e deve ser identificado e protegido. A dissecção profunda é feita entre a BVS medialmente e os tendões peroneal lateralmente. A dissecção da barriga do músculo BVS da superfície posterior da tíbia dá acesso ao fragmento posterior do maléolo. A fractura do maléolo posterior é tipicamente orientada verticalmente e pode ser tratada com parafusos bicorticais perpendiculares à fractura ou pode ser tratada de forma semelhante às fracturas do maléolo medial do tipo vertical descritas anteriormente, com uma placa do tipo “buttress” ou “anti-glide” para evitar a migração vertical da fractura.

Após os maléolos terem sido tratados, a última estrutura a avaliar é a sindesmose tibiofibular. O diagnóstico preciso da lesão da sindesmose intra-operatória é difícil, e as indicações cirúrgicas para a fixação continuam a ser controversas. As lesões por sindesmose ocorrem em 10 a 13% de todas as fracturas do tornozelo. Os cirurgiões avaliam tipicamente a sindesmose utilizando radiografias de stress intra-operatórias. Dois testes de stress comuns utilizados são o teste de stress de rotações externas e o teste de stress lateral. O teste de rotação externa é feito primeiro obtendo uma vista de mortise, depois aplicando uma dorsiflexão e tensão de rotação externa no tornozelo, seguida de uma vista de mortise repetida. Se houver uma lacuna adicional da sindesmose ou espaço livre medial, pensa-se que a sindesmose é instável e justifica uma fixação. O teste de esforço lateral é realizado novamente com uma vista de encaixe, depois usando um instrumento como um gancho ósseo ou uma pinça de redução pontiaguda para puxar a fíbula lateralmente. Se houver uma lacuna adicional da sindesmose, pensa-se que é instável e que justifica a fixação. Um estudo de Stoffel et al. concluiu que o teste de tensão lateral era mais fiável na detecção de lesão sindesmótica do que a tensão de rotação externa.

A fixação da sindesmose foi classicamente realizada por redução compressiva com uma pinça de redução ou redução manual pelo cirurgião seguida de fixação com um ou dois parafusos colocados da fíbula para a tíbia paralela à articulação tibiotalar. Mais recentemente, tem havido entusiasmo pela utilização de um botão de sutura dinâmico em vez de parafusos, com a ideia de que estes dispositivos previnem a diástase ao mesmo tempo que permitem o movimento de rotação tibiofibular. Um recente ensaio de controlo aleatório encontrou melhores resultados nos resultados dos pacientes e um menor alargamento do sindesmotic radiográfico quando se usa um botão de sutura, no entanto, continua a haver preocupação quanto ao aumento do custo destes dispositivos.