Reacção adversa em relação ao clipe marcador à base de titânio: relato de caso de uma potencial complicação

Introdução

Reacção adversa ao dispositivo de marcação metálica, incluindo o titânio, é um cenário improvável após pequenas intervenções mamárias, nomeadamente colocações de clipe.

Esta pode tornar-se uma causa potencial de dor e desconforto em relação ao seio afectado.

Relatamos um caso único de uma paciente do sexo feminino que apresentou efeitos indesejáveis resultantes da inserção de clipes à base de titânio. Embora os marcadores de clipes sejam normalmente utilizados para um melhor seguimento dos locais de biopsia, tais reacções são muito pouco comuns, pelo que um diagnóstico adequado pode ser um desafio para estabelecer.

As imagens da mama, o exame físico, e a revisão da literatura serão analisados.

Relatório de caso

Uma mulher de 65 anos de idade apresentou a mama esquerda com granulosidade à unidade sintomática e foi marcada uma consulta relativa à clínica de avaliação mamária tripla.

O exame físico da mama esquerda sintomática não revelou quaisquer achados suspeitos.

A radiologia mamária mostrou uma assimetria mamográfica no quadrante superior exterior da mama esquerda (Figura 1). O nível de suspeita de malignidade era baixo, pelo que lhe foi atribuído o BI-RADS 4A.

Este facto persistiu em vistas adicionais. A sonografia de alta resolução não revelou qualquer massa focal suspeita. Havia apenas algumas alterações fibrocísticas mínimas que podiam potencialmente correlacionar com achados mamográficos indeterminados. Contudo, o exame ultrassonográfico foi não contributivo.

A imagem foi revista e foram tomadas decisões relativas à biopsia do núcleo com colocação de clips de titânio.

A paciente informou previamente a equipa que tinha algumas reacções adversas suaves da pele a metais de base; nomeadamente materiais comuns tais como cobre, chumbo, níquel ou alumínio utilizados em fatos ou jóias. Não havia historial de intervenções médicas anteriores, doenças auto-imunes, e dermatite atópica, e ela não tinha conhecimento de qualquer alergia ou contacto prévio com titânio.

Desde que a assimetria de acordo com uma área de interesse era bem visível na mamografia, foi escolhido um clip de titânio em forma de bobina aberta para permitir o acompanhamento potencial e a correlação exacta com a sonografia. Os clipes de hidro-marcação são inoxidáveis, baseados na tecnologia hydrogel, e consistem tanto em hydrogel como em titânio. Estes marcadores hidratam o local de interesse após a implantação e permitem subsequentemente a visualização a longo prazo com a sequência de ultra-sons e ressonância magnética ponderada em T2. Além disso, a anomalia mamográfica do lado esquerdo em relação ao nosso paciente era não palpável. Assim, o clipe à base de titânio foi utilizado para marcar o local amostrado e fornecer uma boa correlação entre todas as outras modalidades de mamografia que poderiam ser utilizadas para verificação futura, se necessário.

Mamografia pós-clip confirmou que a localização do marcador correspondia bem com a anomalia mamográfica (Figura 1).

O exame histopatológico subsequente revelou alterações fibróticas benignas sem qualquer evidência de malignidade ou atipia. Assim, dado o diagnóstico final positivo, não foi necessária mais nenhuma imagem, e a paciente teve alta.

No entanto, 7 semanas mais tarde, a mesma pessoa voltou a apresentar-se com dor e desconforto crescentes no quadrante superior externo da mama esquerda.

Exame ultra-sónico de alta resolução e mamografia foram novamente realizados. Não foi visualizada nenhuma recolha ou abcesso drenável (Figura 2). O clipe marcador foi identificado, e o local correlacionado com a sensibilidade da paciente (Figura 2). Caso contrário, as aparências nas imagens não eram notáveis.

Por isso, na sequência de uma reunião multidisciplinar, foi solicitada a ressonância magnética e uma segunda opinião profissional. Estas foram não contributivas, não demonstraram quaisquer novas descobertas significativas nem sugeriram a alteração da gestão.

A mulher continuou a ser sintomática, sentiu um desconforto crescente e persistente, comichão, e insistiu na remoção do componente metálico. Não houve manifestações dermatológicas ou sistémicas associadas. Foi excluído um abcesso ou outra recolha drenável após a biópsia com um ultra-som e foi levantada a suspeita de reacção adversa ao titânio.

No entanto, a paciente foi informada de que ainda é incerto se quaisquer intervenções invasivas tratariam completamente os seus sintomas.

Possíveis opções relativas a procedimentos cirúrgicos e radiológicos de intervenção foram discutidas.

Na sequência de conversas e permissão concedida com pleno conhecimento dos riscos e benefícios, a paciente decidiu submeter-se a uma excisão por ultra-som guiada por clipes de vácuo. O procedimento foi realizado com sucesso sob anestesia local. O clipe de titânio dentro da amostra de tecido foi identificado (Figura 3).

Não foram observadas complicações imediatas ou retardadas. Além disso, os sintomas indesejáveis foram posteriormente resolvidos. A duração total do implante da pinça de titânio dentro do seio afectado foi de 15 semanas. O exame histopatológico demonstrou infiltração linfocítica dos tecidos (Figura 4). Não foi identificado qualquer granuloma de corpo estranho evidente. A histologia em combinação com a história clínica e a radiologia mamária sugeriu uma reacção retardada e sensibilização ao material de titânio.

Discussão

O caso apresentado estimulou um ponto de discussão em curso e levantou questões relativamente a reacções adversas a materiais à base de titânio.

Devido à raridade de tal fenómeno, pode ser um desafio diagnosticar a potencial alergia ou quaisquer complicações relacionadas.1

Casos limitados de sensibilidade ao titânio foram documentados na literatura e as apresentações clínicas foram variáveis.1 Alguns pacientes apresentaram dores como no nosso caso. Além disso, houve manifestações em relação a dermatite de contacto, prurido grave, erupção cutânea, reacções granulomatosas inflamatórias, ou mesmo falha do equipamento ortopédico.1-4

Um caso interessante de reacção alérgica anteriormente relatada e exacerbação da dermatite atópica após a inserção de três marcadores de titânio numa mulher submetida a cirurgia de conservação dos seios demonstrou um período de tempo semelhante em relação à reacção adversa, como na nossa paciente.3

ambas as mulheres apresentaram reacções atrasadas aproximadamente 2 meses após a implantação dos marcadores de titânio.3 No entanto, as manifestações clínicas foram diferentes. A nossa paciente experimentou dores crescentes e prurido limitado apenas ao local de inserção do metal e não houve nenhuma doença dermatológica associada, enquanto que a outra paciente relatada apresentou uma exacerbação severa da dermatite atópica generalizada.3

Os sintomas associados à dermatite atópica melhoraram mas não foram totalmente resolvidos após a remoção do clipe.3 Em comparação, foi observada uma resolução completa dos sintomas após a excisão por ultra-som a vácuo no caso do nosso paciente.

Casos de reacções adversas da pele e desconforto associados a implantes de condução óssea penetrante da pele utilizados para tratar pacientes com perda auditiva condutiva também foram destacados.5

P>Embora o titânio seja amplamente utilizado e considerado seguro no campo médico, deve ser discutido o historial médico completo relativo a quaisquer respostas imunitárias ou reacções de hipersensibilidade antes da colocação de qualquer dispositivo.3,6

No entanto, é importante salientar o facto de que os testes de alergia cutânea dedicados comuns são de utilidade limitada, nomeadamente, comportam o risco de reacções falsas que podem não reflectir a resposta imunitária adequada.4,6

Por exemplo, em 2006, foi relatado um caso de hipersensibilidade à osteossíntese de titânio num paciente com resultados negativos de testes de pele-patch e foi necessário remover o material ofensivo para conseguir a cura da fractura.6

Assim, poderia ser equívoco e desafiante estabelecer a causa subjacente dos sintomas com base apenas em testes de pele-patch. O teste de transformação linfocitária provou ser mais sensível a fim de avaliar a suspeita de alergia ao titânio no caso relatado.6

Correntemente, não existem métodos precisos ou padrão para testar as potenciais predisposições à alergia ao titânio. Assim, mais investigações em relação aos testes diagnósticos de alergia associados ao titânio seriam úteis para estabelecer o significado total da potencial sensibilização a este material.7

p>Figure 1 Em 2017, uma paciente do sexo feminino de 65 anos de idade apresentou à unidade mamária sintomática a granulosidade do peito esquerdo. A mamografia revelou uma área indeterminada e de baixa densidade dentro do quadrante superior exterior da mama esquerda (seta longa). Isto foi sujeito a biópsias do núcleo e subsequente colocação de clips de titânio (setas curtas).

Figure 2 Sete semanas depois, a mesma paciente re-apresentada à unidade de mama com um histórico de dor e desconforto crescentes no que diz respeito à mama superior esquerda marcada. O ultra-som de alta resolução revelou um marcador de clipes de titânio (seta) sem marcas. Não houve recolha drenável ou quaisquer descobertas significativas para justificar os sintomas. A localização da dor correlacionava-se bem com a sensibilidade da paciente.

Figure 3 O mesmo paciente sintomático solicitou a remoção do componente metálico e foi feita uma excisão por clip de vácuo. O procedimento foi bem sucedido, e o clip de titânio dentro das amostras da biópsia foi visualizado (seta).

Figure 4 Microfotografia ilustra a histopatologia do mesmo paciente como nas Figuras 1-3.

A verificação microscópica das amostras da biópsia mostrou infiltração linfocítica do tecido, sugerindo uma possível reacção de hipersensibilidade retardada. Não foi identificado nenhum granuloma de corpo estranho aparente.

Conclusão

Reacções a dispositivos à base de titânio são muito raras, e, tanto quanto sabemos, apenas alguns relatórios foram publicados na literatura. Assim, tais casos podem causar um dilema diagnóstico significativo e induzir em erro vários profissionais, independentemente da experiência.

O risco de reacção ao titânio é excepcionalmente incomum, e é necessário fazer mais investigação no que respeita a potenciais sequelas adversas associadas a estes marcadores de biópsia.

Resolução total dos sintomas após a remoção do material ofensivo pode ser tranquilizadora e pode ajudar a estabelecer o diagnóstico na presença de um cenário clínico adequado.

Reacção adversa aos marcadores de titânio, embora rara, pode ser uma possível causa de dor persistente semanas depois da inserção destes clips. É necessária uma verificação radiológica adicional e possivelmente a remoção dos clips com exame histopatológico para a gestão do estado do doente.