Seguimento de Polipose Colorectal ou Cancro

Data Efectiva: 16 de Janeiro, 2013

Recomendações e Tópicos

• Epidemiologia
• Seguimento-Para cima
• Vigilância
• Recursos

Âmbito

Esta directriz fornece recomendações de seguimento para os pacientes após ressecção curativa do cancro colorrectal (CRC) ou polipectomia. Estas recomendações destinam-se a racionalizar o seguimento do cancro inicial e a prevenir o desenvolvimento de cancro colorrectal adicional. Não se aplicam a pacientes com polipose adenomatosa familiar (FAP), cancro do cólon hereditário não poliposo (HNPCC) ou doença inflamatória intestinal. As recomendações para estes pacientes e para a detecção de neoplasias colorrectais em pacientes assintomáticos encontram-se na directriz, BCGuidelines.ca – Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients (Rastreio Colorectal para a Prevenção do Cancro em Pacientes Assintomáticos).

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Recomendações-chave

• Retirada de adenomas pode prevenir CRCs.
• Indivíduos com adenomas colorrectais ou carcinoma correm um risco elevado de recidiva.
• Colonoscopia é o principal teste de seguimento para detectar novos cancros primários ou adenomas.
• Patientes seguidos de colonoscopia não requerem teste de sangue oculto fecal (FOBT).
• Detecção e tratamento precoce de metástases CRC pode prolongar a sobrevivência.

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Epidemiologia

Por definição todos os pólipos adenomatosos têm displasia. A detecção e remoção de adenomas foi claramente demonstrada para reduzir a mortalidade por CRC, e a identificação do cancro numa fase precoce aumenta acentuadamente as taxas de sobrevivência. Os pacientes que tiveram CRC ou adenomas avançados correm um risco acrescido de recorrência e requerem um acompanhamento atento. A fase mais importante do seguimento é os primeiros 2-3 anos após a ressecção do tumor primário, pois durante este tempo a maioria das recidivas tornar-se-á aparente.1

O risco de um adenoma se tornar maligno é maior para os adenomas “avançados”.

• adenomas tubulares ≥ 1 cm,
• adenomas vilosos,
• adenomas com displasia de alto grau (HGD),
• pólipos serrilhados sésseis ≥ 1 cm,
• pólipos serrilhados sésseis com displasia, ou
• adenoma serrilhado tradicional.

Indivíduos com múltiplos (≥3) adenomas de qualquer tamanho estão também em maior risco.2

De um modo geral leva 5-10 anos para que um pequeno adenoma se transforme num maligno; o cancro pode ser prevenido pela remoção do adenoma. 3

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Follow-Up

Pós-Poliectomia

A maior parte dos CRCs provêm de adenomas, a ‘sequência de adenoma – carcinoma’. Dois tipos principais de pólipos são encontrados no cólon e no recto: adenomas e pólipos hiperplásicos. Os pólipos hiperplásicos são considerados como não tendo potencial maligno.

Tábua 1: Pós-Recomendações de Vigilância da Polipectomia Colorectal4

* FOBT é uma modalidade de seguimento apropriada para este grupo. FOBT só deve ser utilizada 10 anos após a última colonoscopia para o paciente com pólipo hiperplástico. Todos os outros grupos de risco acima não devem ser seguidos com FOBT.
** Os indivíduos com HNPCC ou FAP devem ser encaminhados para o Programa do Cancro Hereditário na Agência do Cancro BC para avaliação, aconselhamento e, se apropriado, testes genéticos.

Resecção Pós-Cancerígena

O objectivo do seguimento após a ressecção é identificar doenças ou metástases recorrentes e detectar adenomas subsequentes. Estas recomendações são geralmente baseadas no consenso de especialistas. Aos doentes com co-morbilidades significativas, idade muito avançada ou esperança de vida limitada de 5 anos não é oferecida vigilância de rotina.

Visitas de acompanhamento com Médico de Família

A história e exame físico focalizados são recomendados a cada 3 a 6 meses durante 2 anos, e depois a cada 6 meses durante um total de 5 anos.5,6 Recomenda-se que cada visita de seguimento inclua:

• História para provocar sintomas gastrointestinais e constitucionais, incluindo o estado nutricional.
• Exame físico com particular atenção à avaliação do abdómen, fígado e rectal (ou inspecção perineal e palpação nos pacientes que tiveram uma ressecção perineal abdominal).
• Exames laboratoriais de rotina, tais como a química hepática, na ausência de sintomas não são úteis.

Controvérsias em Cuidados

Aspirina (& outros AINEs) demonstrou reduzir a incidência de adenomas colorrectais e cancro subsequentes, mas devido a potenciais efeitos adversos não é actualmente recomendado.7

Marcadores tumorais

Recomenda-se um teste de antigénio carcinoembriónico (CEA) no diagnóstico de CRC e repetido para monitorizar níveis crescentes de CEA (pelo menos duplicando), o que pode indicar metástases hepáticas ou pulmonares. Os doentes elegíveis para a vigilância com CEA são aqueles com tumores de fase II ou III (ou seja, tumor através da parede intestinal ou metástase aos gânglios linfáticos locorregionais). Estes pacientes recebem CEA de 3 em 3 meses durante os primeiros 3 anos e de 6 em 6 meses durante os anos 4 e 5. Não é necessária CEA para além de 5 anos.

Imagem e raios-X

Fígado, por ultra-sons ou tomografia computorizada (preferivelmente CT),10,11 é recomendado a cada 6 meses durante os primeiros 3 anos, depois uma vez por ano durante mais 2 anos.12 Para aqueles com cancros em fase avançada ou submetidos a quimioterapia, seguir as recomendações do oncologista.5,13 O exame de rotina por TC não é recomendado para além de 5 anos.

Existem poucas provas que demonstrem um benefício de sobrevivência para a radiografia de tórax de rotina para pacientes pós ressecção CRC.14 Recomenda-se um exame de tórax por cada 12 meses durante os primeiros 3 anos em casos de cancro avançado ou cancro rectal.5,6

Colonoscopia

As pacientes com CRC devem ser submetidas a uma colonoscopia completa do cancro e do pólipo de limpeza antes ou no prazo de 12 meses após a ressecção cirúrgica do tumor colorrectal. Uma colonoscopia deve seguir-se a um ano após a ressecção ou colonoscopia de desobstrução.4,6 Se a colonoscopia de um ano for normal, a colonoscopia seguinte deve ser realizada em 3 anos; se esses resultados forem normais, a colonoscopia seguinte deve ser realizada em 5 anos4,6 para procurar outra malignidade colorrectal primária ou pólipos adenomatosos. Após um ano de colonoscopia, os intervalos entre colonoscopias subsequentes podem ser encurtados se houver evidência de HNPCC ou se os resultados do adenoma justificarem uma colonoscopia mais precoce.

O desempenho da FOBT é desnecessário em pacientes submetidos a vigilância colonoscópica.9

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Vigilância após 5 anos

Vigilância contínua é recomendada com uma colonoscopia realizada de 5 em 5 anos. Não há lugar para FOBT nesta população.

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Recursos

1. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Estratégias de seguimento para pacientes tratados por cancro colorrectal não-metastático. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
2. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Directriz ASGE: rastreio e vigilância do cancro colo-rectal. Endoscopia Gastrointestinal. 2006;63:546-57.

li> Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Polipectomia colonoscópica e prevenção a longo prazo de mortes por cancro colorrectal. NEJM. 2012;366:687-696.li> Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK, et al. Vigilância colonoscópica após polipectomia e ressecção do cancro colo-rectal. Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002.li> Desch CE, Benson AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2005;23:8512-8519.

3. National Comprehensive Cancer Network®. NCCN Guidelines™ Versão 3.2012: Câncer de cólon. c2012 . Disponível em http://www.nccn.org/clinical.asp
4. Din FV, Theodoratou E, Farrington SM, et al. Efeito da aspirina e AINEs no risco e sobrevivência do cancro colorrectal. Gut 2010;59:1670-1679.
5. Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al. ASCO 2006 actualização das recomendações para o uso de marcadores tumorais no cancro gastrointestinal. J Clin Oncol. 2006;24(33):5313-27.
6. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for Colonoscopy surveillance after polypectomy: Uma actualização concisa pela US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e a American Cancer Society. Clínica CA Cancer J. 2006;56:143-159.

li> Kinkel K, Lu Y, Both M, et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MRI, PET): a meta-analysis. Radiologia 2002;224:748-756.

7. Miles K, Burkill G. Colorectal cancer: Vigilância por imagem após a ressecção do tumor primário. Cancro por imagem 2007;7:S143-S149.
8. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Acompanhamento de pacientes com cancro colorrectal ressecado de forma curativa: Um guia de prática. Câncer de BMC. 2003;3:26.

li> Pfister DG, Benson AB, e Somerfield MR. Estratégias de vigilância após tratamento curativo do cancro colo-rectal. N Engl J Med. 2004;350:2375-2382.

9. Gan S, Wilson K, Hollington P. Vigilância de pacientes após cirurgia com intenção curativa para o cancro colorrectal. Mundo J Gastroenterol. 2007;13(28):3816-3823.

Recursos

• BC Cancer Agency, Follow-up Program after Colorectal Cancer Treatments,www.bccancer.bc.ca/books/Documents/Gastrointestinal/PatientBrochureFollowupProgramafterColorectalCance.pdf
• HealthlinkBC – HealthlinkBC – Health information, translation services and dieticians, www.healthlinkbc.ca

li>Canadian Cancer Society, www.cancer.ca li>Colorectal Cancer Association of Canada, www.colorectal-cancer.ca li>Colon Cancer Canada, www.coloncancancancancanada.ca

Documentos Associados

• Guia Paciente (PDF, 504KB)

li>Guideline Summary (PDF, 194KB)li>BCGuidelines.ca – Rastreio Colorrectal para Prevenção do Cancro em Pacientes Assintomáticos (2013)

p> Esta directriz baseia-se em provas científicas actuais a partir da Data Efectiva.

Esta directriz foi desenvolvida pelo Comité Consultivo de Directrizes e Protocolos, aprovado pela British Columbia Medical Association, e adoptado pela Comissão de Serviços Médicos.

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Os princípios do Comité Consultivo de Directrizes e Protocolos são os seguintes:

Informação de contacto Linhas de orientação e protocolos Comité consultivoPO Box 9642 STN PROV GOVT
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E-mail: [email protected]
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Directivas de Prática Clínica

Disclaimer As Directrizes de Prática Clínica (as “Directrizes”) foram desenvolvidas pelo Comité Consultivo de Directrizes e Protocolos em nome da Comissão de Serviços Médicos. As Directrizes destinam-se a dar uma compreensão de um problema clínico e a delinear uma ou mais abordagens preferidas para a investigação e gestão do problema. As Directrizes não se destinam a substituir o aconselhamento ou o julgamento profissional de um profissional de saúde, nem pretendem ser a única abordagem para a gestão de problemas clínicos. Não podemos responder aos doentes ou aos defensores dos doentes que solicitem conselhos sobre questões relacionadas com condições médicas. Se necessitar de aconselhamento médico, contacte um profissional de saúde.

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