Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

Anthony Chung BS, Lucas T. Lenci MD, Michael D. Wagoner MD, PhD

30 de Outubro de 2015

Queixa do Chefe

Fotofobia

História da Doença Presente

Um macho caucasiano de 23 anos apresenta-se com fotofobia bilateral, sensação de corpo estranho, e lacrimejamento que é pior no olho esquerdo. Relata uma história de uma década de recaídas semelhantes e sintomas de remissão nos dois olhos, embora não necessariamente ao mesmo tempo. Os episódios estão associados a uma vermelhidão mínima ou nenhuma e sem descarga. Não há factores exacerbantes ou atenuantes. Ele não usa lentes de contacto. Estes episódios sempre responderam bem aos esteróides tópicos ou às gotas de ciclosporina.

História Ocular Passada

Negativo com excepção da doença actual

História Médica Passada

Não-contributivo

História da família

Não-contributivo

História social

Não-contributivo

Exame ocular

Acuidade visual

Olhar direito (DO): 20/20
olho esquerdo (OS): 20/20

h4>Pressão intra-ocularp>OD: 14 mmHg
OS: 13 mmHgh4>Pachymetryp>OD: 615 microns
OS: 609 microns

Exame Externo

Sem injecção ou descarga

Exame da lâmpada acesa

OD

P>Pálpebras/Lash: Inspiração da glândula meibomiana ligeira
Conjunctiva: Branco e calmo; 1+ papila conjuntival superior do alcatrão; sem folículos
Cornea: Clara e compacta; boa película lacrimal pré-corneal com tempo normal de ruptura; sem manchas de fluoresceína
Câmara anterior: Profundo e silencioso
Iris: Arquitectura normal
Lente: Clara
Vitreous Normal

OS

P>Lids/Lashes: Inspiração da glândula meibomiana suave
Conjunctiva: Branco e calmo; 1+ papila conjuntiva superior de alcatrão; sem folículos
Cornea: Opacidades intra-epiteliais múltiplas e pequenas estelares numa distribuição paraxial sem coloração fluorescente (Figura 1a-d); boa película lacrimal pré-corneal com tempo normal de ruptura da película lacrimal; sem coloração fluorescente em áreas sem opacidades; estroma claro e compacto
Câmara anterior: Profundo e silencioso
Iris: Arquitectura normal
Vitreous: Normal

Exame do fundo

Normal, ambos os olhos

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Diagnóstico: Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

Este paciente foi tratado com ligadura terapêutica de lentes de contacto macias para alívio sintomático. Respondeu bem à introdução de loteprednol tópico 0,5% quatro vezes por dia (QID), seguido de um cone lento que foi facilitado pela introdução de ciclosporina 0,12%. Não foi possível descontinuar completamente os esteróides tópicos ou a ciclosporina devido a doenças recorrentes.

Discussão

Em 1950, o Dr. Phillips Thygeson descreveu 26 pacientes com um tipo de queratite puntiforme superficial (SPK) distinto, recaída e remetente (1). Esta doença tem o seu nome para a distinguir de várias outras formas de queratite com aparências clínicas e cursos distintos.

A condição é considerada idiopática, embora vários relatórios a tenham ligado a queratite viral anterior (2-4). Existe uma associação HLA DR3 (5).

Skygeson’s SPK tipicamente presente em doentes com idades entre os 20-30 anos, com uma prevalência igual entre homens e mulheres (2). A maioria dos casos são bilaterais, mas a apresentação é normalmente assimétrica. A condição recai e remete e tende a ter um curso prolongado de uma a duas décadas, embora a sua duração seja de 40 anos (3).

O sintoma prototípico da SPK de Thygeson é a fotofobia. Os doentes podem também experimentar uma ligeira desfocagem da visão, sensação de corpo estranho, e lacrimejamento. A vermelhidão é caracteristicamente ausente ou mínima. Não há descarga.

O aspecto clínico do SPK do Thygeson é patognomónico. Há opacidades intra-epiteliais múltiplas (geralmente 5 a 30), pequenas, de branco a cinzento, oval a ovalado, de granular a grosseiro, que ocorrem normalmente numa distribuição paraxial. O envolvimento directo do eixo visual ocorre menos frequentemente, com uma diminuição comensurável da visão (geralmente no intervalo 20/25 a 20/30). O envolvimento periférico é raro, mas tem sido relatado. As lesões intra-epiteliais mais superficiais podem manchar com fluoresceína e estar associadas a um ligeiro desconforto. Não há opacidades subepiteliais ou de estroma ou ulceração ou edema de estroma associados a esta condição.

Tratamento

Durante mais de meio século, os corticosteróides tópicos têm sido o tratamento de eleição para o SPK da Thygeson. Geralmente completo, a indução rápida (dentro de 1 a 3 dias) de remissão e alívio dos sintomas pode ser conseguido com o início de um curso de esteróides tópicos de baixa dose (normalmente nunca mais do que acetato de prednisolona 1,0%, ou o seu equivalente, duas vezes por dia). A resolução das opacidades intra-epiteliais está invariavelmente associada a um retorno à visão de base. Em seguida, é possível manter a remissão com um cone relativamente rápido (dentro de 2 a 4 semanas) ao acetato de prednisolona 0,12%, ou o seu equivalente, duas vezes por dia. Para prevenir recidivas que ocorrem frequentemente em conjunto com tentativas de cessação completa dos esteróides (6), recomenda-se uma conicidade ultra baixa (3-12 meses) para uma dose final de manutenção (ou ponto de interrupção) de acetato de prednisolona 0,12%, ou o seu equivalente, uma vez por semana. Neste ponto, a escolha pode ser feita para continuar esta dose e frequência indefinidamente, ou para tentar descontinuar completamente o tratamento. Em alguns casos, esta manobra terapêutica pode estar associada a doenças recorrentes.

Topical cyclosporine (7) e, mais recentemente, tacrolimus (8) foram encontrados como sendo agentes eficazes no tratamento desta doença. Tradicionalmente, utilizava-se ciclosporina composta 2% em óleo de amendoim, embora a experiência anedótica recente sugira que a mesma eficácia pode ser alcançada com ciclosporina disponível comercialmente 0,05% (Restasis®). Tacrolimus é utilizado como pomada ocular de 0,03% que é instilada no fórnix inferior. Quando utilizados no início, estes agentes são mais lentos na indução da remissão e alívio dos sintomas. Tal como os esteróides, ambos os agentes exigiam uma utilização prolongada para manter a remissão. Uma abordagem pragmática pode ser a de tratar inicialmente episódios com esteróides no início e substituir os agentes que partem os esteróides durante a fase de conicidade lenta. A utilização de agentes de dispersão de esteróides pode aumentar, mas não garantir, a probabilidade de ser capaz de completar a conicidade dos esteróides sem o desenvolvimento de uma recorrência.

Lentes de contacto macias de bandagem podem ser utilizadas para alívio sintomático temporário, especialmente se os agentes de reposição de esteróides de acção relativamente mais lenta forem utilizados como terapia inicial. O desbridamento epitelial proporciona apenas uma remissão temporária. Os agentes antivirais tópicos, embora tenham sido utilizados, são minimamente eficazes.

Sintomas

• Fotofobia
• Corpo exterior sensação (suave)
• visão reduzida (suave)
• Reflexo rasgão
• Minimal ou sem injecção
• Sem descarga

Diagnósticos diferenciais

• Ceratite puntiforme superficial de Thygeson
• Ceratite do vírus Herpes simplex
• Ceratoconjuntivite viral
• Ceratite de Canthamoeba
• Epitélio-distrofia ou degeneração da membrana do porão
• Ceratite marginal estafilocócica