Toxicidade da Lidocaína

Toma conta de uma mulher de 87 anos de idade que se apresenta na sala de emergência para uma queda de pé. As radiografias mostram uma fractura intertrocantérica do fémur esquerdo e a ortopedia é consultada para a reparação cirúrgica em regime de internamento. A equipa discute a gestão da dor e menciona a possibilidade de um bloqueio do nervo femoral, uma vez que proporciona um bom controlo da dor sem a necessidade de opiáceos sistémicos. A equipa concorda e o paciente prepara-se para o bloqueio do nervo femoral. Decide usar uma combinação de lidocaína e bupivacaína e elabora 30cc de anestésico. Mesmo antes do procedimento, o seu médico assistente entra na sala e quer confirmar que não vai tomar uma overdose de anestésico local. Ela pergunta-lhe qual é a dose tóxica de lidocaína…

Fundos:

Como prestadores na sala de urgência, estamos a lidar diariamente com o controlo da dor. Como a nossa nação enfrenta uma epidemia crescente de opiáceos, estamos a considerar abordagens alternativas ao controlo da dor e os bloqueios regionais são uma grande opção. Os anestésicos locais são fantásticos, mas acarretam efeitos adversos e o risco de toxicidade se administrados em grandes doses. Embora desejemos dar aos doentes um alívio da dor duradouro, temos de estar conscientes da quantidade de anestésico que podemos fornecer sem cair em doses tóxicas.

A dose tóxica de lidocaína é de 4,5 mg/kg, que num doente de 70kg é de 315mg. Dado que 1% lidocaína significa 10mg/ml, isso significa >31,5ml de 1% de lidocaína cai na dose tóxica para um doente de 70kg. No entanto, se decidir usar 2% de lidocaína, aproxima-se agora da toxicidade com apenas 15,75ml. Os frascos típicos de lidocaína nas Urgências podem conter 20-50ml de solução e não é raro injectar 30ml de anestésico para um controlo adequado da dor. Felizmente, se se incluir epinefrina no bloco, a dose tóxica aumenta para 7mg/kg. Assim, para o nosso paciente de 70kg a dose tóxica é >49ml, o que é uma dose substancialmente maior a fornecer. O início de acção da lidocaína é de 45-90 segundos e meia-vida é de 1-2 horas e é eliminada através do fígado.

Para uma analgesia mais prolongada, é útil incluir uma mistura de bupivacaína que tem um início de acção de 5-10 minutos mas meia-vida de 6-8 horas, para que o seu paciente possa ter 12-24 horas de controlo da dor após o desgaste da lidocaína. A bupivacaína vem em 0,25%, 0,50%, 0,75% de força e a sua dose tóxica é de 2,5mg/kg. Assim, para um doente de 70kg, seria necessário 70ml, 35ml, 17,5ml das soluções 0,25%, 0,50%, 0,75% a fim de se aproximar dos níveis tóxicos.

Se estiver preocupado com os sintomas de ÚLTIMA (toxicidade sistémica anestésica local) progride tipicamente do SNC, CVS, e por fim a morte. Os sintomas do SNC incluem dormência/parestéseis perioral, agitação, sabor metálico, zumbido, convulsões, e sonolência. Depois desenvolvem-se sintomas CVS anteriores, tais como taquicardia, disritmias ventriculares, e hipertensão. Em última análise, ocorrem sintomas CVS mais graves tais como bradicardia profunda, bloqueios de condução, colapso cardiovascular, e por fim paragem.

Caso Conclusão

Decide-se por fim dar 20ml de lidocaína a 1% com epinefrina e 10ml de bupivacaína a 0,50% para o seu bloqueio nervoso femoral. Realiza o bloco sob orientação de ultra-sons e aspira antes e entre 3-5ml de anestésico durante todo o procedimento. O seu paciente nega qualquer sensação de zumbido, dormência peri-oral imediatamente após o procedimento e tolera-a bem. Ela começa a ter alívio da dor dentro de 15 minutos após o procedimento e é transferida lá para cima para plano de reparação cirúrgica amanhã de manhã.

A Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA) publicou uma lista de verificação para o que deve considerar se estiver preocupado que a sua paciente tenha ÚLTIMA, aqui.

Faculty Reviewer: Suzanne Dooley-Hash, MD

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2. Donaldson, Ross, et al. “Bupivacaine”. Bupivacaína – WikEM, WilEM, 11 Out. 2017, wikem.org/wiki/Bupivacaína.
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“Toxicidade Anestésica Local”. LITFL – Life in the Fast Lane Medical Blog, 15 Jan. 2013, lifeinthefastlane.com/cccc/local-anaesthetic-toxicity/.

5. “Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)”. E.B.E.L. EM – Emergency Medicine, 29 de Julho de 2017, rebelem.com/local-anesthetic-systemic-toxicity-last/.
6. Gestão de Emergências Anestésicas Locais. http://www.globalrph.com/local-anesthetics.htm

Paul Leonard, MD

EM Classe de 2018

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