Tratamento da deformidade hallux valgus

Introdução

O termo hallux valgus foi mencionado pela primeira vez por Carl Hueter em 1870.1 O complexo hallux valgus é caracterizado como uma deformidade combinada com um posicionamento errado na primeira articulação metatarsofalângica (MTP) com desvio lateral do dedo grande do pé e desvio medial do primeiro osso metatarso.2 É a patologia mais comum do dedo grande do pé. Coughlin relatou num estudo prospectivo com 103 pacientes uma deformidade bilateral em 84% dos casos.3 Embora haja desacordo quanto à idade de aparecimento do hallux valgus, é geralmente reconhecida uma predilecção feminina. Na maioria dos casos, o hallux valgus tem uma origem multifactorial: predisposição genética, ocupação, tipo de calçado e pes planus foram identificados como causas predisponentes do hallux valgus com poucas ou nenhumas provas sólidas de suporte.

Apresentação clínica e radiológica

Avaliação do hallux valgus começa com uma cuidadosa recolha histórica. As queixas típicas são dor sobre a eminência medial, irritação da pele local ou bursa, desvio medial do primeiro raio, desvio lateral e pronação do dedo grande do pé. O exame físico começa normalmente com a observação da marcha do paciente. O grau de deformidade do hálux e a presença de pes planus são avaliados com o paciente de pé. A amplitude de movimento do tornozelo, subtalar, tarsal transversal e articulações MTP, e primeira mobilidade articular tarsometatarsal (TMT) pode ser avaliada com o paciente sentado.4 A amplitude de movimento limitada na primeira articulação MTP indica alterações degenerativas. A mobilidade da primeira articulação TMT é avaliada com a ponta de um polegar por baixo da segunda cabeça metatarsiana e a ponta do outro polegar por baixo do aspecto plantar da primeira. A força dirigida dorsalmente na primeira cabeça metatarso permite então avaliar o grau de instabilidade do primeiro metatarso em relação ao segundo.5 Klaue definiu a hipermobilidade como um movimento que excede entre 8 e 10 mm sem um ponto final firme.6

Anteroposterior (AP) e radiografias de peso lateral de todo o pé são recomendadas para diagnósticos e medições angulares para definir a extensão da deformidade. Além disso, são avaliadas outras condições tais como instabilidades, degenerações articulares e desalinhamento de outras articulações do pé.

Nas radiografias AP com peso, foram definidos ângulos específicos para quantificar e compreender a deformidade (Fig. 1).

O ângulo valgo do hallux (HVA) é definido como o ângulo entre o eixo da haste do primeiro metatarso e a falange proximal do hallux (ângulo padrão de 15°).

Os autores ev evasivos sugeriram ângulos superiores a 15° como valores patológicos.7-10 O ângulo intermetatarsal (IMA) é o ângulo entre o eixo do eixo do primeiro e segundo metatarso. Valores superiores a 9° são geralmente vistos como patológicos.7-10 O ângulo hallux valgus interphalangeus (HVI) é formado entre o eixo metafisário e diafisário da primeira falange proximal e tem um limite superior de 10°.7,8,11 O ângulo articular metatarso distal (DMAA) é medido entre a superfície articular distal e a linha perpendicular ao eixo longitudinal do primeiro metatarso. É considerado não-patológico até 10° em ângulo.11,12 Há alguma variabilidade na literatura relativa a medições radiográficas absolutas para definir o grau de deformidade do hallux valgus (suave, moderado, grave), e de acordo com Easley e Trnka, não existem provas que sustentem medições radiográficas absolutas.13 Uma classificação para descrever a posição dos sesamóides em relação ao primeiro metatarso foi introduzida por Hardy e Clapham, mas é raramente utilizada na prática clínica.9

Tratamento não operatório

Gestão não operatória da deformidade do hallux valgus não produzirá correcção da deformidade, mas pode aliviar os seus sintomas. Os cuidados não cirúrgicos devem ser especialmente considerados em doentes com hipermobilidade geral, laxismo ligamentar ou distúrbios neuromusculares devido à elevada taxa de recorrência,14 e, claro, na presença de contra-indicações absolutas à correcção cirúrgica como uma doença periférica relevante dos vasos arteriais, ou contra-indicações relativas como diabetes ou tabagismo. Um hallux valgus leve não sintomático deve ser verificado periodicamente, tanto clínica como radiologicamente, para avaliar a progressão da deformidade. O tratamento não cirúrgico inclui a modificação de calçado, como a acomodação de sapatos com uma ampla caixa de sapatos, acolchoamento sobre a eminência medial, ajustes no sapato, talas nocturnas ou terapia física e palmilhas.13,14 Wu et al reportaram o uso de toxina botulínica tipo A na deformidade do hallux valgus com redução da dor por até seis meses, bem como melhores resultados de HVA e incapacidade.15 Contudo, a gestão não operatória não pode corrigir a deformidade do hallux valgus, enquanto que uma cirurgia bem sucedida melhora o resultado funcional.

Tratamento operatório

Mais de 100 técnicas operatórias diferentes foram descritas para a correcção do hallux valgus. Globalmente, o aspecto e o grau da deformidade determinam as estratégias de tratamento cirúrgico. Dependendo do grau da deformidade, das potenciais alterações degenerativas da primeira articulação MTP, do tamanho e da forma do metatarso e da congruência articular, escolhe-se uma técnica adequada. O papel da hipermobilidade da primeira articulação de TMT é controverso. Para evitar confusões, apresentamos o nosso algoritmo de tratamento das deformidades hallux valgus (Fig. 2).

Procedimento McBride modificado

O procedimento McBride modificado (procedimento distal de tecidos moles; Fig. 3) é amplamente utilizado como coadjuvante das técnicas correctivas do hallux valgus ósseo. A combinação do procedimento distal do tecido mole e da osteotomia metatarsiana mostra bons resultados globais.16-19 O procedimento McBride modificado inclui tipicamente uma capsulotomia medial e subsequente plicatura capsular, uma libertação da alucina adutora, a cápsula lateral, e os ligamentos de sesamoide e uma tensão varo controlada à primeira articulação MTP.19,20

Existem duas abordagens cirúrgicas para a libertação lateral dos tecidos moles: a abordagem dorsal de primeiro espaço web e a abordagem transarticular medial através de uma única incisão medial. A abordagem dorsal-primeiro espaço teia requer uma incisão adicional, mas permite uma libertação bastante fácil do tecido mole lateral e uma excelente visualização. É também descrita uma modificação minimamente invasiva da abordagem dorsal.21 Há literatura que indica que a libertação dos tecidos moles laterais através de uma incisão medial tende a ser incompleta22 e que há um risco de lesão da cartilagem e de lesão do flexor alucinógeno.23

Osteotomia metatarsal distal

Steotomia do hallux valgus leve a moderado com uma IMA de até 15° pode ser corrigida com uma osteotomia distal do primeiro metatarso, tal como a osteotomia do chevron. Originalmente, a técnica foi descrita por Austin e Leventen como uma osteotomia simétrica em forma de V,24 mas há várias modificações. Para estreitar o antepé, a cabeça do metatarso é deslocada lateralmente e, embora a osteotomia de chevron seja inerentemente estável, a fixação interna com um parafuso ajuda a prevenir a má união ou não união. Uma DMAA anormal pode ser tratada com uma osteotomia adicional de fechamento medial. Preferimos uma primeira osteotomia distal de metatarso em forma de “L” invertido (Fig. 4), como descrito por Helmy et al, em deformidades de hallux valgus ligeira a moderada, que fornece resultados clínicos e radiológicos fiáveis e tem um baixo risco de pseudartrose ou necrose avascular.25

Overall, a eficácia da osteotomia de chevron distal é suportada por numerosas revisões retrospectivas mas a avascularidade da cabeça do metatarso é uma complicação grave.15,16,26,27

Osteotomia de lenço

A osteotomia de lenço, popularizada por Barouk,28 é uma osteotomia diafisária versátil do primeiro metatarso e é frequentemente utilizada para a correcção de deformidade valgus hálux moderada a grave, com um aumento do HVA < 40° e IMA < 20° (Fig. 5).

A osteotomia é caracterizada por um membro vertical dorsal distal, um longo corte horizontal e um membro vertical proximal (Fig. 3). A forma e comprimento da osteotomia oferece boa estabilidade e requer fixação com dois parafusos. Permite a lateralização do fragmento do eixo da cabeça para reduzir a IMA, mantém a congruência da articulação e assim o movimento da primeira articulação MTP, e permite a elevação ou plantarização da cabeça metatarso, alongamento ou encurtamento, e rotação plana transversal para corrigir um DMAA aumentado (> 10°). Vários autores relatam melhorias significativas no resultado funcional, correcção da IMA e do AHV, análises pedobarográficas do pé e satisfação do paciente após a correcção do hallux valgus com a osteotomia do lenço.29-32

Akin osteotomy

Se houver um hallux valgus interphalangeus com um HVI aumentado > 10°, a osteotomia Akin é normalmente realizada, normalmente como um adjunto de outros procedimentos (Fig. 6).

Foi descrita pela primeira vez em 1925 como uma osteotomia de fecho medial proximal da falange com fixação mínima.33 Actualmente, foram relatadas técnicas de fixação múltipla incluindo sutura, fio, parafuso e fixação de agrafos.26,32,34 A técnica preferida dos autores é a fixação de agrafos, que é relatada como segura e eficaz com um baixo risco de complicações.34

Complicações em chevron e osteotomias de lenço foram encontradas entre 1,1% e 31% dos casos, incluindo não união, união retardada, recorrência, varo de hallux, infecções superficiais e profundas de feridas, metataralgia, queratose plantar, primeira artrite articular MTP pós-operatória, fractura metatarsiana, osteonecrose da cabeça metatarsiana, hardware sintomático e síndrome de dor regional complexa (CRPS).16,30,32,36

Artrose TMT correctiva

Moderar para deformidades graves do hálux valgo com subluxação da articulação do hálux, hipermobilidade da primeira articulação TMT, ou laxidão generalizada, bem como hálux valgo recorrente, são as principais indicações na literatura para uma fusão correctiva da primeira articulação TMT, o chamado procedimento Lapidus modificado (Fig. 7).36

Lapidus descreveu originalmente uma fusão entre a base do primeiro e segundo metatarso e a primeira articulação TMT para corrigir o metatarso primus varus em pacientes com deformidade do hallux valgus.26 O procedimento Lapidus modificado consiste tipicamente numa fusão isolada da primeira articulação TMT com uma osteotomia lateral e plantar de fechamento da borda do cuneiforme medial. Diferentes tipos de fixação da primeira articulação TMT são descritos na literatura: fixação de parafusos com diferentes posições de parafusos, dois parafusos cruzados através da primeira articulação TMT na maioria dos estudos, fixação de agrafos, fixação externa, bem como fixação de placas de bloqueio dorso-medial, medial e plantar com ou sem um parafuso de atraso. Numa meta-análise de 29 estudos com 1470 pés, Willegger et al reportaram uma taxa global de complicações de 16,05% para o procedimento Lapidus modificado.37 As complicações principais mais comuns foram a não união (4,01%), a união retardada (1,49%) e a recidiva (2,24%). Houve uma elevada heterogeneidade entre os estudos, pelo que não encontraram diferenças significativas para qualquer complicação relativa ao método de fixação ou mobilização pós-operatória.

O conceito de hipermobilidade do primeiro raio na primeira articulação TMT está ainda em discussão. Coughlin e Jones relataram o tratamento das deformidades moderadas a graves do hálux valgo subluxado com uma osteotomia crescente proximal do primeiro metatarso em combinação com realinhamento distal dos tecidos moles.3 Curiosamente, descobriram que a hipermobilidade do primeiro raio foi rotineiramente e espontaneamente reduzida a um nível normal sem necessidade de uma artrodese da primeira articulação da TMT no acompanhamento pós-operatório. Chegaram à conclusão de que a estabilidade do primeiro raio é uma função do alinhamento do primeiro raio e não uma característica intrínseca da primeira articulação das TMT. Por conseguinte, tratamos apenas deformidades maciças ou pacientes com alterações artríticas na TMT com uma artrodese de Lapidus modificada na nossa instituição. No entanto, é de notar que precisamos de mais estudos comparativos prospectivos de alta qualidade para responder de forma conclusiva à questão do papel da instabilidade da primeira articulação TMT.

Artrose da articulação MTP

Fusão da primeira articulação MTP foi descrita pela primeira vez por Clutton em 1894.38 É recomendado na literatura como o tratamento para numerosas condições, incluindo grave hallux valgus, osteoartrite, artrite reumatóide e como um procedimento de salvamento (Fig. 8).39,40 Oferece um alívio fiável dos sintomas.39,41-43

Existem duas formas de preparar a articulação: plana sobre plana e ball-and-socket.44 A preparação plano-sobre-plano utiliza cortes planos nas superfícies correspondentes da junta MTP enquanto a preparação ball-on-socket utiliza um sistema de escareador cônico (Fig. 9). A fixação pode ser realizada com arames, agrafos, parafusos, placas de baixo perfil ou uma combinação destes.42,43,45 Mahadevan et al investigaram a influência da preparação da articulação e da técnica de fixação.41 Compararam a artrodese plana sobre plana com a artrodese ball-on-socket utilizando a fixação com parafusos de compressão cruzada ou uma placa dorsal combinada e um parafuso de compressão oblíqua. A preparação e fixação da superfície articular não influenciou estatisticamente o resultado da primeira artrodese articular MTP, mas houve uma tendência para taxas de união mais elevadas com preparação de superfície óssea de baixa velocidade.

Primeira artroplastia articular MTP

Primeira artroplastia articular MTP mostra resultados aceitáveis a curto prazo,46,47 mas uma taxa de revisão global inaceitavelmente elevada entre 16% e 26%.48-50 Dawson-Bowling et al. et al. mostraram mesmo uma taxa de afrouxamento de 52% até 8 anos (Fig. 10).49

Preferimos, portanto, a fusão da articulação MTP como tratamento das articulações de hallux artítico em fase terminal, utilizando a técnica de preparação ball-on-socket, e fixação com dois parafusos cruzados para fusões primárias. Em casos de fusão falhada ou osso muito fraco, utilizamos a fixação da placa dorsal com um parafuso adicional de atraso e (se necessário) enxerto ósseo autólogo.

Técnicas minimamente invasivas

Na última década tem havido um interesse crescente na cirurgia minimamente invasiva e percutânea no tratamento do hallux valgus. Diferentes técnicas estão a ganhar popularidade devido às vantagens teóricas de uma recuperação mais rápida e menos traumas de tecidos moles. A técnica da osteotomia subcapital de Bösch, Wanke e Legenstein é relatada como a origem das técnicas percutâneas da cirurgia do hallux valgus.51 Outros procedimentos são a técnica SERI de Giannini et al (“simples, eficaz, rápida, barata”) com fixação de fio de Kirschner da osteotomia e a técnica minimamente invasiva de Chevron e Akin de Redfern, Vernois e Legré com fixação interna rígida.52,53 Enquanto artigos de revisão recentes baseados principalmente em séries de casos sem comparação ou grupos de controlo concluíram que não havia provas suficientes para favorecer o MIS em relação às técnicas abertas tradicionais, Brogan et al mostraram, num estudo de coorte prospectivo com um total de 45 pés consecutivos em 35 doentes com hallux valgus sintomático que foram submetidos a uma correcção do MIS de terceira geração, uma melhoria significativa tanto clínica como radiologicamente e uma taxa de complicações muito baixa.54 Para uma avaliação posterior, são necessários mais estudos comparativos a longo prazo.

Cuidados pós-operatórios

O nosso protocolo pós-operatório consiste na mobilização total de peso num sapato pós-operatório durante seis semanas com um penso correctivo após osteotomias metatársicas distais ou diafisárias. Em pacientes com uma fusão de Lapidus modificada, aconselhamos quatro a seis semanas de mobilização não portadora de peso num andarilho ou num gesso.

Os resultados pós-operatórios são documentados rotineiramente com radiografias AP e laterais e repetidos a intervalos regulares de seis em seis semanas até que a cicatrização óssea seja alcançada.

Conflito de Interesses

Nenhum declarado.

Funding

Nenhum benefício de qualquer forma foi recebido ou será recebido de uma parte comercial relacionada directa ou indirectamente com o assunto deste artigo.