Ultrapassar o fracasso anestésico: Aumentar as suas probabilidades de sucesso com o bloco IA

Higienistas dentários confiam frequentemente no tradicional bloqueio alveolar inferior (IANB), também conhecido como a abordagem Halsted, mais a adição do bloqueio bucal para anestesia do quadrante mandibular durante a terapia periodontal não cirúrgica (TNSP). Esta dupla de injecção é a abordagem mais frequentemente ensinada à competência clínica por programas educativos de higiene dentária, pelo que é aquilo a que muitos de nós estamos habituados e nos sentimos mais confiantes na sua utilização. Um estudo de 2014 revelou que menos de 20% dos programas de educação em higiene dentária exigem que os estudantes demonstrem competência clínica para a técnica de bloqueio mandibular Gow-Gates, que é a próxima técnica de bloqueio mandibular mais popular praticada durante a educação em higiene dentária.1

O IANB anestesia (de um lado) o nervo alveolar inferior (IA), o nervo mental, o nervo incisivo, e o nervo lingual. As estruturas anestesiadas incluem: as polpas dos dentes mandibulares; os tecidos linguais e periósteo associados; e os tecidos moles faciais e periósteo dos dentes mandibulares anteriores ao forame mental. Os dois terços anteriores da língua, o chão da boca, o corpo da mandíbula e a porção inferior do ramo também são anestesiados. A injecção do bloco bucal é necessária para anestesiar o tecido mole facial na região molar.2-4

O problema com o IANB tradicional é a elevada taxa de falhas. A anestesia da mandíbula adulta é mais desafiante do que a maxila devido à espessura do osso cortical, especialmente na região posterior; localização pouco fiável de pontos de referência e nervos (que são frequentemente assimétricos em pacientes individuais); potencial de inervação acessória; e a profundidade de penetração do tecido mole necessária para atingir o alvo.2-5 Uma revisão cuidadosa da técnica básica para fornecer o IANB é o primeiro passo para aumentar a taxa de sucesso.

Figure 1: Marcos, mandíbula, lado esquerdo.

Figure 2: Palpando o entalhe coronoide, lado direito.

Figure 3: Exemplo de uma posição do forame mandibular em relação à língula, lado direito.

Figure 4: Mandíbula, lado esquerdo; local de inserção. Intersecção da linha verde horizontal traçada do entalhe coronoide ao rafe pterigomandibular (PMR) e a linha amarela vertical traçada três quartos da distância do entalhe coronoide ao PMR.

Reveitar a anatomia

P>Pó do seu antigo crânio da escola de higiene. Se não possuir um, considere comprar um. Isto é particularmente essencial para os alunos práticos. Comprei a minha primeira há vários anos quando comecei a fazer as minhas próprias imagens para os cursos CE. Trago-a no local para que os participantes possam ver e sentir a anatomia enquanto falo sobre as injecções. O crânio 3-D anatomicamente correcto é muito mais útil para sentir a anatomia e praticar a angulação do que olhar para as imagens sozinho. Os crânios decentes podem ser comprados por cerca de 100 dólares. Explique ao fabricante que precisa de um crânio que reflicta com precisão os pontos de referência importantes (língula, forame mandibular, cume oblíquo interno, forame mental, etc.). A seguir, encontre o seu livro de anatomia cabeça e pescoço, e juntamente com o crânio comece a localizar pontos de referência importantes. Embora seja verdade que a localização da língula varia bastante, note como se posiciona em relação ao forame mandibular, e pratique colocar o polegar/dedo na ranhura coronóide e palpar a crista oblíqua interna (ver figuras 1, 2).

O alvo para a deposição é o nervo IA depois de sair do forame oval mas antes de entrar no forame mandibular. Note-se que o forame mandibular é parcialmente coberto pela lingula frequentemente elusiva (“língua pequena”) (ver Figura 3). O local de inserção é determinado pela intersecção de duas linhas imaginárias (ver Figura 4):

– Altura: Linha horizontal imaginária desde o entalhe coronoide até ao rafe pterigomandibular (PMR) aproximadamente 6-10 mm superior e paralelo ao plano oclusal mandibular.

– Anteroposterior (da frente para trás): Linha vertical imaginária três quartos da distância do entalhe coronoide ao PMR.2 Alguns peritos relatam que a linha vertical deve ser de dois terços da distância.3

Figura 5: Contacto ósseo precoce; após retirada parcial; barril directo mais anterior.

Figure 7: Lado esquerdo; palpar a crista interna (linha tracejada preta) com dedo não dominante; deslizá-la posteriormente até à crista “desaparecer”; inserir um pouco por cima desse ponto (X branco); ângulo e avançar por IANB tradicional. O círculo azul cortado representa o local de inserção do IANB tradicional.

Revisar a técnica básica:

Livros de texto são muito úteis, especialmente para rever os detalhes das características anatómicas e da técnica. O seu livro de anestesia local pode ser um guia ou pode comprar um mais actual, novo ou usado, online. Os livros didácticos usados das edições mais actuais que comprei online estiveram sempre em excelentes condições. Dei uma vista de olhos ao meu livro de anestesia local original de 1979 para comparar a técnica daquela época com o que é recomendado actualmente (ver Quadro 1). As maiores alterações que identifiquei foram:

1. Já não é recomendado depositar gotas de anestésico antes da agulha ao longo do caminho até ao alvo. 2. Um teste de aspiração deve ser realizado em dois ou três planos, e não apenas num. 3. Normalmente não há necessidade de fornecer uma injecção separada para o nervo lingual durante a retirada, uma vez que o nervo lingual é normalmente anestesiado a partir da deposição no alvo.

De facto, os autores têm opiniões diferentes, mas no que respeita à abordagem Halstad, parecem bastante consistentes.

Dicas e truques

Existem provavelmente tantas abordagens ao IANB como há clínicos. Descrito abaixo estão algumas sugestões para corrigir erros e evitar anestesia insuficiente durante o fornecimento do IANB para NSPT.

1. O depósito demasiado baixo (abaixo do forame mandibular) é o erro mais comum e a causa mais comum de falha. Para corrigir, reintroduzir 5-10 mm superior ao local de injecção original. Há muitos anos, quando estava a trabalhar num escritório periodontal em Milpitas, Califórnia, um endodontista mostrou-me uma técnica que melhorou a minha taxa de sucesso: palpar a crista oblíqua interna com um dedo não dominante e segui-la de forma superior. O local de inserção é directamente sobre o dedo no ponto em que a crista oblíqua interna já não é palpável. Usando esta abordagem, o anestésico é depositado mais alto (ver Figura 7), acima da área alvo do IANB tradicional e abaixo do alvo da técnica Gow-Gates.
2. Inervação acessória-Anestesia inadequada da porção mesial do primeiro molar mandibular pode resultar devido à inervação acessória, que muitos especialistas sugerem ser provavelmente devida à falta de anestesia do nervo mio-hioide. As soluções incluíram o fornecimento de (1) o bloqueio do nervo miohióide,4 (2) injecções de PDL, ou (3) Gow-Gates ou Vazirani-Akinosi bloqueios nervosos. Contudo, estudos recentes mostraram que uma injecção supraperiosteal bucal suplementar no ápice do primeiro molar mandibular usando meio cartucho de articaína a 4% aumenta a eficácia do IANB.6-8 O sucesso pode ser aumentado através do uso de articaína tamponada.7

Anestesia inadequada dos dentes anteriores pode resultar devido ao cruzamento incisivo dos nervos. Desde que o bloqueio incisivo no lado contralateral tenha demonstrado ser um bom remédio.9 Para efeitos da TNSP, a anestesia lingual adequada (não proporcionada pelo bloqueio incisivo) pode ser facilmente conseguida em áreas limitadas, fornecendo infiltrações interpapilares nos aspectos mesiais e distais dos dentes afectados.2 As infiltrações devem ser confortáveis para o paciente, porque os tecidos faciais já estarão anestesiados pelo bloqueio incisivo. As alternativas incluem a administração de injecções supraperiosteais ou de PDL.

3. Nervo IA bífido – Em menos de 1% da população,3 um nervo IA bífido pode estar presente e pode resultar em anestesia inadequada. Muitas vezes é visível na radiografia um segundo canal mandibular posicionado de forma mais inferior. As soluções incluem depositar anestesia local mais inferior aos pontos de referência tradicionais, administrar injecções supraperiosteais na vestibular e lingual dos dentes afectados, ou administrar injecções de PDL.
4. Estratégias adicionais-Estudos demonstraram que a utilização de anestésico local tamponado resulta numa injecção mais confortável e de início mais rápido;10 que a articaina é segura e mais bem sucedida na produção de anestesia do que a lidocaína para infiltração e bloqueios;7 e que o posicionamento do paciente na vertical após a injecção facilita a difusão do anestésico local na área.3

Protocolos técnicos, recomendações para agentes, e armamentarium evoluem. A revisão frequente de abordagens baseadas em evidências para fornecer anestesia mandibular é essencial para um controlo seguro e eficaz da dor. RDH

1. Webb L. Melhores práticas na metodologia de ensino de anestesia local para educação em higiene dentária. Victoria, BC Canadá: Sessões de posters da Conferência Nacional CDHA; Outubro 2015.
2. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia (Manual de Anestesia Local). 6ª ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2013.
3. Logothetis DD. Local Anesthesia for the Dental Hygienist (Anestesia Local para o Higienista Dentário). 2ª ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.
4. Bassett B, DiMarco A, Naughton D. Anestesia Local para Profissionais de Medicina Dentária. Nova Iorque, NY: Pearson; 2010.
5. Malamed S. Is the mandibular block passé? JADA. 2011;142(9 suppl):3S-7S.
6. Meechum JG. A utilização da técnica anestésica de infiltração mandibular em adultos. JADA. 2011;142(9suppl): 19S-24S.
7. Malamed S. Articaine 30 anos mais tarde. Saúde Oral. http://www.oralhealthgroup.com/features/1003919408/ Publicado a 4 de Fevereiro de 2016. Acedido a 15 de Abril de 2016.
8. Kanaa JM, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. A infiltração articaina bucal aumenta a eficácia do bloqueio nervoso alveolar inferior da lidocaína. Int Endodont J. 2009;42:238-246.
9. Webb L. Investigando o bloco incisivo. RDH. 2015;35(9):94-96.
10. Malamed S, Tavana S, Falkal M. Injeção mais rápida e mais confortável com 2% de lidocaína alcalinizada 1:100,000 epinefrina. Compêndio de Educação Dentária-Áegis. 2013;34(1):10-20.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, é um clínico, educador, e orador experiente que fundou a LJW Education Services (ljweduserv.com). Ela fornece cursos de metodologia educacional e serviços de consultoria de acreditação para programas de educação dentária aliados e cursos de CE para clínicos. Laura fala frequentemente sobre os temas da anestesia local e instrumentação periodontal não cirúrgica. Foi galardoada com o Prémio ADHA Alfred C. Fones de 2012. Ela pode ser contactada em [email protected].