Was man behandlungsrefraktären Patienten sagt

Frage:

„Ist es jemals angemessen, meinen behandlungsrefraktären Patienten zu sagen: ‚Es gibt nichts mehr, was man tun kann, um Ihnen zu helfen'“?

Rakesh Jain, MD, MPH:

Lassen Sie mich antworten, indem ich eine aktuelle, persönliche Geschichte erzähle. Bei meiner Schwägerin wurde vor zwei Jahren Lungenkrebs diagnostiziert und trotz anfänglicher Behandlungserfolge kam der Krebs aggressiv zurück. Sie wurde von einem der besten Onkologie-Teams in den Vereinigten Staaten betreut. Mehrere Behandlungen wurden ausprobiert – leider ohne Erfolg. Ihr Gesundheitszustand verschlechterte sich zusehends und ihre Lebensqualität nahm stark ab.

Wir wurden von den Ärzten gebeten, einen Abbruch der Behandlung in Betracht zu ziehen und ihr eine Hospizbetreuung anzubieten. Sie sagten uns, dass realistischerweise die Überlebenschancen meiner Schwägerin über vier Wochen hinaus weniger als 1 % betrugen. Uns wurde gesagt, dass ihr Zustand behandlungsresistent sei und sie nichts mehr anbieten könnten.

Zu diesem Zeitpunkt lag meine Schwägerin im Koma, und die Familie wandte sich an mich (als einzigen Arzt in der Familie) und bat um meine Meinung. Ich sagte ihnen, dass es ehrlich gesagt keine realistische Hoffnung auf Heilung gab. Sie entschieden sich, die Behandlung abzubrechen, wandten sich an die Hospizpflege, und sechs Tage später starb meine Schwägerin friedlich. Dies geschah vor etwa sechs Monaten.

Ich bin in meinem Herzen in Frieden, dass ich den richtigen Rat gegeben habe. Die Situation war hoffnungslos und eine weitere Behandlung war einfach grausam und unproduktiv. Ich teile diese sehr persönliche Geschichte mit Ihnen allen, um Ihnen zu sagen, dass es in der klinischen Medizin Umstände gibt, in denen eine begründete Entscheidung, jede weitere Behandlung abzulehnen, klug und human ist.

Bei der Behandlung von Depressionen ist dies jedoch nicht der richtige Weg – ganz klar nicht. Ich möchte in diesem Punkt sehr deutlich sein. Ich möchte so deutlich wie möglich sagen: In der Behandlung von Depressionen, selbst bei refraktären Patienten, gibt es niemals einen Zeitpunkt, an dem man empfehlen sollte, die Behandlung zurückzuhalten oder keine weiteren Behandlungsversuche zu unternehmen.

Sie haben das Recht, meine Haltung zu hinterfragen. Sie fragen sich vielleicht: „Ist er nur ein wilder Optimist oder basiert sein Denken auf guter Wissenschaft?“ Das ist eine berechtigte Frage. Lassen Sie mich einige Beweise vorlegen, die meine Position unterstützen, niemals einen Patienten mit Depressionen aufzugeben, egal wie therapierefraktär er zu diesem Zeitpunkt zu sein scheint.

Zunächst lassen Sie uns die Beweise aus einer unserer wichtigsten Studien zu Depressionen betrachten – die berühmte STAR*D-Studie. 1,2 Wenn Sie sich erinnern, erreichten immer mehr Patienten eine Remission, wenn sie von einer Stufe zur nächsten wechselten. Natürlich sanken die Raten mit jedem Schritt, aber beachten Sie, dass nie ein Schritt zu einem Nullwachstum führte. Jeder Schritt führte zu einem inkrementellen Nutzen, egal wie klein er war. Dies ist ein Beweis dafür, dass therapeutischer Nihilismus keinen Platz in der Behandlung von Depressionen hat.

Wir haben jetzt FDA-Optionen, die speziell für behandlungsrefraktäre Depressionen und für suboptimal behandelte Depressionen zugelassen sind. 3-5 Die Augmentation der Schilddrüse zeigt sich weiterhin vielversprechend. 6 Die Zahl der Optionen nimmt rapide zu. Uns Klinikern stehen heute mehr Werkzeuge zur Verfügung als je zuvor.

Lassen Sie uns nicht vergessen, dass gut kontrollierte Studien zur Psychotherapie bei Depressionen die Wirksamkeit dieser Interventionen belegen. 7 Erfreulicherweise ist dies eine weitere Option, um unseren Patienten mit behandlungsresistenter Depression zu helfen. Noch weniger Grund, therapeutische Negativität zu praktizieren.

Was ist mit den vielfältigen somatischen Behandlungen, die uns zur Verfügung stehen? Die Elektrokrampftherapie ist nach wie vor einer der „großen Freunde“ bei behandlungsresistenten Patenten, und ich bin der Meinung, dass dies mehr Patienten als Behandlungsoption angeboten werden sollte, wenn sie auf Behandlungsresistenz stoßen (sowohl bei unipolarer als auch bei bipolarer Depression). 8 Das Aufkommen der Vagusnervstimulation 9 und der transkraniellen Magnetstimulation 10 für schwer zu behandelnde Depressionen sind willkommene Ergänzungen zu unserem Armamentarium. Auch die Tiefenhirnstimulation 11,12 zeigt vielversprechende Ergebnisse in dieser Population. Selbst die Psychochirurgie für außerordentlich refraktäre Patienten ist vielversprechend. 13

Dieses Q&A soll nicht dazu dienen, einen schrittweisen Ansatz zur Behandlung refraktärer Patienten mit Depressionen zu erörtern, sondern vielmehr die Position vehement zu verteidigen, dass es niemals angebracht ist, die Hoffnung aufzugeben. Die Hoffnung aufzugeben ist weder für den Patienten noch für den Kliniker, der sich um ihn kümmert, angemessen. Dies ist keine „Luftschlösser“-Haltung. Es ist wissenschaftlich, ethisch und realistisch eine korrekte Position, die alle einnehmen sollten. Es gibt immer Hoffnung, selbst für die behandlungsresistentesten depressiven Patienten da draußen. Ich glaube das persönlich, und ich glaube, dass die Wissenschaft diese Position unterstützt.

Was denken Sie? Ich lade Sie herzlich ein, Ihre Meinung zu äußern!

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . Die Ergebnisse des STAR*D-Projekts: eine umfassende Überprüfung der Ergebnisse. Curr Psychiatry Rep . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D: Was haben wir gelernt? Am J Psychiatry . 2007;164(2):201-204.
3. Bobo WV, Shelton RC . Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Symbyax in der Akutphase der behandlungsresistenten Depression . Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.
4. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Aripiprazol-Augmentation bei schwerer depressiver Störung: eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Antidepressiva . CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.
5. Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . Quetiapin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung als Zusatz zu einem Antidepressivum bei Patienten mit Major Depression: Ergebnisse einer randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden Studie . J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.
6. Kelly TF, Lieberman DZ . Langfristige Augmentation mit T3 bei refraktärer Major Depression . J Affect Disord . 2009;115(1-2):230-233.
7. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Psychosoziale Funktionsfähigkeit bei Patienten mit behandlungsresistenter Depression nach kognitiver Verhaltenstherapie in der Gruppe . BMC Psychiatry . 2010;10:22.
8. Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Vergleichendes Ansprechen auf Elektrokonvulsionstherapie bei medikamentenresistenten Bipolar-I-Patienten mit Depression und Mischzustand . J ECT . 2010;26(2):82-86.
9. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . Vagusnervstimulation: Indikationen und Grenzen . Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
10. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . Transkranielle Magnetstimulation bei behandlungsresistenter Depression: sechs Fallberichte und Übersicht. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
11. Mohr P . Tiefe Hirnstimulation in der Psychiatrie . Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.
12. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Tiefe Hirnstimulation: Indikationen und Evidenz . Expert Rev Med Devices . 2007;4(5):591-603.
13. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Anteriore Cingulotomie bei Major Depression: Klinisches Ergebnis und Beziehung zu Läsionseigenschaften . Biol Psychiatry . 2008;63(7):670-677