Abteilung für Urologie

Abbildung 1. Beispiele von CT-Scans, die kleine Nierentumore zeigen, die durch robotergestützte partielle Nephrektomie entfernt wurden

Durch die Entfernung nur des Tumors und nicht der gesamten Niere haben die Patienten ein deutlich geringeres Risiko eines späteren Nierenversagens. Diese minimal-invasiven Verfahren haben den Vorteil einer verbesserten Kosmese, geringerer Schmerzen, eines geringeren Blutverlusts und eines kürzeren Krankenhausaufenthalts im Vergleich zu konventionellen offenen Operationen mit ähnlichen Heilungsraten. Bei ausgewählten Patienten mit größeren Tumoren kann eine partielle Nephrektomie nicht durchführbar sein, so dass eine radikale (d.h. vollständige) Nephrektomie erforderlich sein kann.

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Unsere Chirurgen

Benjamin K. Canales, MD, MPH
Associate Professor
Abteilung für Urologie
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Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Assistenzprofessor
Abteilung für Urologie
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Die Operation

Die laparoskopische und robotergestützte partielle Nephrektomie erfordert, dass die Patienten eine Vollnarkose erhalten. Die Operationszeit ist individuell unterschiedlich, beträgt aber im Durchschnitt etwa 3-4 Stunden.

Bei der laparoskopischen partiellen Nephrektomie werden ca. 3 bis 5 kleine Schlüsselloch- (< 1cm) Schnitte im Bauchraum gesetzt (Abbildung 2), durch die der Chirurg ein Teleskop (Laparoskop genannt) und handgehaltene chirurgische Instrumente durch Portale, die Trokare genannt werden, in den Bauchraum einführen kann.

Abbildung 2. Trokar-Konfiguration für die laparoskopische und robotergestützte partielle Nephrektomie (mit freundlicher Genehmigung von Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Das Laparoskop ermöglicht eine 10-fache Vergrößerung des Operationsfeldes, so dass der Chirurg den chirurgischen Eingriff mit verbesserter Visualisierung durchführen kann, ohne seine Hände in die Bauchhöhle zu stecken. Der Bauchraum wird mit Kohlendioxidgas gefüllt, um einen größeren Arbeitsraum für den Chirurgen zu schaffen, damit dieser die Operation durchführen kann. Dieses Gas wird später am Ende der Operation aus dem Abdomen abgesaugt.

Bei der Robotertechnik wird das da Vinci S Chirurgische Robotersystem vor Beginn der Operation an den Trokaren montiert (Abbildung 3).

Abbildung 3. Da-Vinci-Roboter an den Operationstrokaren montiert (mit freundlicher Genehmigung von Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Während der Operateur nur wenige Meter entfernt an der Operationskonsole sitzt, wird das Roboterinstrumentarium vom Chirurgen in Echtzeit mit hochpräziser Bewegungsskalierung gesteuert (Abbildung 4).

Abbildung 4. Operationssaal-Konfiguration für die linke robotergestützte partielle Nephrektomie (mit freundlicher Genehmigung von Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Der Chirurg steuert 2-3 mehrgelenkige Roboterinstrumente, um die Aufgaben des Dissezierens, Kauterisierens, Schneidens und Nähens zu erledigen (Abbildung 5).

Abbildung 5. Mehrgelenkige Roboterinstrumente ermöglichen es dem Chirurgen, innerhalb des Körpers mit der gleichen Leichtigkeit zu operieren wie winzige menschliche Hände.

Zusätzlich steuert der Chirurg ein stereoskopisches Objektiv, das ein dreidimensionales, hochauflösendes Bild der Anatomie liefert. Die betroffene Niere wird dann präpariert und freigelegt. Der Tumor wird dann mit Hilfe einer laparoskopischen Ultraschallsonde innerhalb der Niere lokalisiert und in Echtzeit visualisiert. Dieser Ultraschall ermöglicht eine präzise Abgrenzung des Tumors innerhalb der Niere und die Planung der richtigen Exzisionslinie, um die Masse vollständig zu entfernen. Die Blutzufuhr zur Niere wird vorübergehend abgeklemmt, um den Blutverlust während der Exzision des Tumors zu minimieren. Der Tumor, das umgebende Fett und ein Rand der gesunden Niere werden zusammen mit allen sichtbaren umliegenden Lymphknoten entfernt. Sobald der Tumor aus der Niere entfernt ist, wird er sofort in einen Plastiksack gelegt, der später am Ende der Operation durch eine Erweiterung einer der bestehenden Bauchschnittstellen intakt entfernt wird. Anschließend wird der Nierendefekt mit Nähten und Operationskleber verschlossen und die Blutversorgung der Niere wiederhergestellt. Am Ende des Eingriffs wird eine kleine Drainage belassen, die aus einer der Schlüssellochinzisionen austritt. Zum Schluss wird die Masse durch den plastischen Einschluss-Sack aus dem Bauchraum entfernt und die Hautschnitte werden mit plastisch-chirurgischen Techniken verschlossen, um die Narbenbildung zu minimieren.

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Diashow

Im Folgenden finden Sie eine Diashow mit einer Reihe von schematischen Zeichnungen, die Patienten helfen sollen, die Schritte der nervenschonenden robotischen Prostatektomie besser zu verstehen.

Vollständiges Verfahrensvideo

Klicken Sie auf die einzelnen Schritte unten

1. Entfernung des Fettes über der Nierenmasse
2. Ultraschall der Nierenmasse
3. Abgrenzung des Nierenmassenrandes
4. Exzision der Nierenmasse
5. Entnahme der Probe
6. Kauterisation und genähter Verschluss des Nierendefekts
7. Entfernen der Klemme aus der Arterie
8. Drainage legen

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Ergebnisse

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Potenzielle Risiken und Komplikationen

Wie bei jeder größeren Operation, Bei der laparoskopischen und robotergestützten partiellen Nephrektomie können, wenn auch selten, Komplikationen auftreten. Zu den möglichen Risiken und Komplikationen bei dieser Operation gehören unter anderem die folgenden:

• Blutungen: Der Blutverlust während dieses Eingriffs beträgt typischerweise weniger als 100 ml, wobei in seltenen Fällen eine Bluttransfusion erforderlich ist (<2 % der Patienten). Wenn Sie an einer Eigenbluttransfusion (Spende Ihres eigenen Blutes) vor der Operation interessiert sind, müssen Sie Ihren Chirurgen darauf aufmerksam machen. Dies kann vor Ort in Gainesville, FL im Civitan Regional Blood Center oder bei Ihrem örtlichen Roten Kreuz arrangiert werden.
• Infektion: Obwohl den Patienten unmittelbar vor der Operation intravenöse Breitbandantibiotika verabreicht werden, können Infektionen der Harnwege und der Hautschnitte dennoch auftreten, sind aber selten. Wenn Sie nach der Operation Anzeichen oder Symptome einer Infektion entwickeln (Fieber, Ausfluss aus oder Rötung um die Einschnitte, Häufigkeit des Urinierens/Unbehagen und/oder Schmerzen), kontaktieren Sie uns bitte sofort.
• Urinverlust: Bei der Durchführung einer partiellen Nephrektomie bei großen oder tief sitzenden Tumoren kann das Sammelsystem, das die Niere von Urin entwässert, während der chirurgischen Exzision der Masse betreten werden. Obwohl der Defekt im Sammelsystem mit Nähten verschlossen wird, kann es zu einem kleinen Austritt von Urin aus dieser Stelle in die Umgebung der Niere kommen. In dem seltenen Fall eines großen Urinlecks kann ein Harnleiter-Stent und/oder ein Harnröhrenkatheter erforderlich sein, um eine spontane Beseitigung des Lecks zu ermöglichen.
• Verletzung von benachbartem Gewebe/Organ: Obwohl selten, können benachbarte Organe und Gewebe als Folge Ihrer Operation verletzt werden. Dazu gehören Dickdarm, Darm, Gefäßstrukturen, Nerven, Muskeln, Milz, Leber, Bauchspeicheldrüse und Gallenblase. Wenn es zu einer Verletzung Ihrer Lungenhöhle kommt, kann eine kleine Thoraxdrainage erforderlich sein, um Luft, Blut und Flüssigkeit aus der Umgebung Ihrer Lunge zu evakuieren, so dass sich Ihre Lunge ausdehnen und richtig arbeiten kann. In seltenen Fällen kann eine weitere Operation erforderlich sein, um unerwartete Verletzungen an benachbarten Organen zu behandeln.
• Vollständige Entfernung der Niere: In sehr seltenen Fällen können Umstände auftreten, die Ihren Chirurgen dazu veranlassen, die gesamte Niere zu entfernen. Zu diesen Umständen gehören übermäßige Blutungen oder ein Tumor, der größer oder invasiver erscheint, als auf den präoperativen bildgebenden Untersuchungen zu erkennen war. In solchen Fällen kann die Niere in der Regel sicher per Laparoskopie entfernt werden und erfordert oft keine Umwandlung in eine offene Operation.
• Inzisionshernie: Aufgrund der kleinen laparoskopischen Schnitte treten Hernien an diesen Stellen selten auf. Außerdem werden größere Schnitte vor Abschluss der Operation sorgfältig verschlossen, um das Risiko von Hernien zu minimieren.
• Konversion zur offenen Chirurgie: Im seltenen Fall von Komplikationen oder aufgrund von Schwierigkeiten bei der Dissektion mittels Laparoskopie oder robotergestützter Chirurgie ist manchmal eine Konversion zur offenen Chirurgie erforderlich. Dies kann zu einem größeren offenen Standardschnitt und möglicherweise einer längeren Erholungszeit führen.

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Was Sie nach der Operation erwartet

Nach einer Erholungsphase im Aufwachraum werden Sie in Ihr Krankenzimmer transportiert, sobald Sie bei Bewusstsein sind und Ihre Vitalzeichen stabil sind.

• Postoperative Schmerzen: Obwohl die meisten Patienten in den ersten Tagen nach der Operation leichte Schmerzen an den Einschnittstellen verspüren, lassen sich diese in der Regel durch intravenöse Schmerzmittel, eine patientengesteuerte Anästhesiepumpe oder orale Schmerzmittel, die von der Krankenschwester verabreicht werden, gut kontrollieren. Es kann zu leichten, vorübergehenden Schulterschmerzen kommen (1-2 Tage), die auf das Kohlendioxidgas zurückzuführen sind, mit dem Ihr Bauchraum während der laparoskopischen oder robotergestützten Operation aufgeblasen wird.
• Übelkeit: Übelkeit kann nach jedem chirurgischen Eingriff auftreten, insbesondere bei Verfahren, die eine Vollnarkose erfordern. Diese ist in der Regel vorübergehend und wird durch Medikamente kontrolliert, die bei Bedarf von Ihrer Krankenschwester verabreicht werden können.
• Harnkatheter: Ein Harnkatheter (auch Foley-Katheter genannt) wird gelegt, um Ihre Blase zum Zeitpunkt der Operation zu entleeren, während Sie schlafen. Damit wird versucht, Ihre Urinausscheidung in den ersten Tagen nach der Operation zu überwachen. Dieser wird in der Regel von Ihrem Pflegepersonal entfernt, sobald Sie am ersten postoperativen Tag bequem gehen können. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Sie einige Tage nach der Operation einen blutigen Urin haben, solange der Katheter an Ort und Stelle ist.
• Flankendrainage: Während der Operation wird ein kleiner durchsichtiger Schlauch oder eine Drainage platziert, die an der Seite Ihrer Flanke austritt. Der Drainageausgang wird blutig erscheinen, sollte aber minimal sein. Die Drainage dient in erster Linie dazu, übermäßige Blutungen oder ein Urinleck an der Stelle der partiellen Nephrektomie zu erkennen. Die Drainage wird in der Regel am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus entfernt, wenn der Ausfluss gering bleibt.
• Diät: Ihre Ernährung wird nach der Operation langsam von Flüssigkeiten auf feste Nahrung umgestellt, so wie Sie es vertragen. Oft ist Ihr Appetit für bis zu einer Woche nach der Operation gering. Außerdem ist Ihre Darmtätigkeit aufgrund der Auswirkungen der Operation und der Vollnarkose oft träge. Aus diesen beiden Gründen empfehlen wir Ihnen, immer nur kleine Mengen an Flüssigkeit zu sich zu nehmen, bis Sie beginnen, Blähungen zu haben und Ihr Appetit zurückkehrt. In der Zwischenzeit wird Ihr intravenöser Katheter Ihren Körper mit der notwendigen Flüssigkeitszufuhr versorgen, während sich Ihre orale Aufnahme verbessert.
• Müdigkeit: Müdigkeit ist nach einer Operation durchaus üblich und sollte in einigen Wochen nach der Operation abklingen.
• Incentive Spirometrie: Es wird von Ihnen erwartet, dass Sie einige sehr einfache Atemübungen zur Vorbeugung von Atemwegsinfektionen mithilfe eines Anreiz-Spirometrie-Geräts durchführen (diese Übungen werden Ihnen vom Pflegepersonal während Ihres Krankenhausaufenthalts erklärt). Husten und tiefes Atmen ist ein wichtiger Teil Ihrer Genesung und hilft, Lungenentzündungen und andere pulmonale Komplikationen zu verhindern.
• Ambulation: Am Abend der Operation ist es sehr wichtig, aus dem Bett aufzustehen und unter Aufsicht Ihres Pflegepersonals oder eines Familienmitglieds mit dem Gehen zu beginnen, um die Bildung von Blutgerinnseln in Ihren Beinen zu verhindern. Sie können auch damit rechnen, dass Ihnen SCDs (sequentielle Kompressionsgeräte) um die Unterschenkel und den Wadenbereich gewickelt werden, um die Bildung von Blutgerinnseln, die als tiefe Venenthrombose bezeichnet werden, in Ihren Beinen zu verhindern. In den Tagen nach der Operation wird den Patienten empfohlen, mindestens 6 Mal am Tag auf den Gängen zu gehen. Dies dient dazu, die Veränderung der tiefen Venenthrombose weiter zu reduzieren und die Rückkehr der Darmfunktion zu beschleunigen.
• Verstopfung/Gaskrämpfe: Es kann sein, dass Sie als Folge der Anästhesie für einige Tage nach der Operation einen trägen Darm haben. Zäpfchen und Stuhlweichmacher werden in der Regel gegeben, um bei diesem Problem zu helfen. Die tägliche Einnahme eines Teelöffels Mineralöl zu Hause hilft ebenfalls, Verstopfung zu vermeiden. Narkotische Schmerzmittel können ebenfalls zu Verstopfung führen, daher werden die Patienten ermutigt, alle narkotischen Schmerzmittel so bald wie möglich nach der Operation abzusetzen.
• Krankenhausaufenthalt: Die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach laparoskopischer und robotergestützter partieller Nephrektomie beträgt in der Regel 1-2 Tage.

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Was Sie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erwartet

• Schmerzkontrolle: Bei den meisten Patienten kann eine ein- bis zweitägige orale Schmerzmedikation mit Narkotika notwendig sein, danach reicht in der Regel Tylenol Extra Strength aus, um die Schmerzen zu kontrollieren. Auch hier sollten Narkotika auf ein Minimum reduziert werden, um Verstopfung und Übersedierung zu vermeiden.
• Duschen: Die Patienten können sofort nach der Entlassung aus dem Krankenhaus duschen und ihre Einschnitte nass werden lassen. Sobald Sie aus der Dusche kommen, tupfen Sie die Inzisionsstellen trocken und vermeiden Sie starke Cremes oder Lotionen. Von Wannenbädern oder heißen Wannen wird in den ersten 2 Wochen abgeraten, da dies zu einer längeren Durchnässung der Inzisionen führt und das Risiko einer Infektion erhöht. Die Nähte unter der Haut werden sich in 4-6 Wochen auflösen.
• Aktivität: Gehen Sie in den ersten zwei Wochen nach der Operation 6-mal täglich auf einer ebenen Fläche, da längeres Sitzen oder Liegen das Risiko einer Lungenentzündung und einer tiefen Venenthrombose erhöhen kann. Das Steigen von Treppen ist erlaubt. Kein schweres Heben oder Anstrengen für bis zu 4 Wochen nach der Operation. Die Patienten können mit dem Autofahren beginnen, sobald sie keine narkotischen Schmerzmittel mehr einnehmen und den vollen Bewegungsumfang in der Hüfte haben. Die meisten Patienten können im Durchschnitt 3-4 Wochen nach der Operation wieder voll aktiv sein und arbeiten.
• Diät: Die Patienten können ihre normale Ernährung wieder aufnehmen, sobald sie beginnen, Blähungen zu haben und sich ihr Appetit verbessert.
• Nachsorgetermin: Die Patienten werden routinemäßig für ihren ersten postoperativen Termin in der urologischen Klinik etwa einen Monat nach der Operation angemeldet. Um die Uhrzeit und das Datum Ihres Termins zu bestätigen, können Sie die UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic unter 352.265.8240 anrufen.
• Pathologieergebnisse: Die Pathologieergebnisse Ihrer Operation liegen in der Regel etwa eine Woche nach der Operation vor. Kontaktieren Sie die UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic unter 352.265.8240, um Ihre Ergebnisse telefonisch zu erhalten. Sie können auch gerne eine Kopie Ihres Pathologieberichts über die Abteilung für medizinische Aufzeichnungen unter 352.265.0131 anfordern.

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Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Was ist der Vorteil der laparoskopischen und robotergestützten partiellen Nephrektomie im Vergleich zur offenen Operation?

• Diese minimal-invasiven laparoskopischen Techniken werden seit 1992 routinemäßig durchgeführt und haben im Vergleich zur offenen Chirurgie einen signifikanten Nutzen für die Patienten, wie z.B. geringeren Blutverlust und weniger Transfusionen, geringere Schmerzen, kürzere Krankenhausaufenthalte, verbesserte Kosmese und eine schnellere Genesung. Während die offene Chirurgie entweder einen großen Bauch- oder Flankenschnitt erfordert, werden bei minimal-invasiven Ansätzen 3-5 Schlüsselloch-Inzisionen im Bauchraum vorgenommen. Veröffentlichte Ergebnisse der laparoskopischen und robotergestützten partiellen Nephrektomie zeigen vergleichbare Heilungsraten wie die offene partielle Nephrektomie.

Gibt es mögliche Nachteile?

• Die meisten Patienten mit Nierentumoren, die für eine offene Operation in Frage kommen, sind auch hervorragende Kandidaten für einen laparoskopischen oder robotergestützten Zugang. Diese minimal-invasiven Verfahren haben sich bei den meisten Nierentumoren als Standard etabliert. Im Allgemeinen gibt es keine besonderen Nachteile, jedoch können einige Situationen die Notwendigkeit einer offenen Operation diktieren (siehe unten).

Welche Patienten sind keine guten Kandidaten für eine laparoskopische und robotergestützte partielle Nephrektomie?

• Patienten mit sehr großen Tumoren oder Tumoren, die in umliegende Strukturen eindringen (z.B. Hohlvene, Leber oder Darm), sind aufgrund des Ausmaßes und der Notwendigkeit der Resektion benachbarter Organe möglicherweise am besten mit einem offenen Zugang bedient. Medizinische Bedingungen wie schwere Lungen- und Herzerkrankungen können einen laparoskopischen oder robotergestützten Zugang nicht tolerieren.

Was ist der Unterschied zwischen einem laparoskopischen und robotergestützten Zugang?

• Beides sind laparoskopische Zugänge und die Wahl des Zugangs ist eine Frage der Präferenz des Chirurgen. Die Operationszeiten, der Blutverlust und der Krankenhausaufenthalt sind zwischen einer rein laparoskopischen und einer robotergestützten Technik ähnlich. Bei diesen Eingriffen wird der Bauchraum mit Kohlendioxidgas aufgeblasen und eine laparoskopische Linse, die an einer hochauflösenden Kamera befestigt ist, in den Bauchraum eingeführt, um die inneren Organe zu betrachten. Bei der konventionellen laparoskopischen Chirurgie werden Instrumente in der Hand gehalten, während bei der robotergestützten Chirurgie ein hochentwickeltes robotergestütztes Gerät (das so genannte da Vinci S Surgical Robotic System) mit Instrumenten aus dem Handgelenk verwendet wird, die es dem Chirurgen ermöglichen, innerhalb des Abdomens zu sezieren, während er diese Instrumente extern von einer Chirurgenkonsole aus steuert.

Was passiert, wenn Komplikationen auftreten und eine Konversion zur offenen Chirurgie erforderlich ist?

• Obwohl extrem selten, kann eine Konversion zur offenen Chirurgie erforderlich sein, wenn während des laparoskopischen Zugangs Schwierigkeiten bei der Dissektion auftreten. Unsere Chirurgen sind sowohl in der offenen Chirurgie als auch in der Laparoskopie ausgebildet und daher in der Lage, die Operation bei Bedarf offen durchzuführen.

Wie hoch ist die allgemeine Erfolgsrate der laparoskopischen und robotergestützten partiellen Nephrektomie?

• Die Erfolgsrate bei der vollständigen Entfernung des Nierentumors ist ähnlich wie bei der offenen Chirurgie. Die Prognose des krebsfreien Überlebens basiert auf dem Grad, dem Stadium und dem speziellen Typ Ihres Krebses und wird von Ihrem Chirurgen nach der Operation bei der Durchsicht des Pathologieberichts mit Ihnen besprochen.

Brauche ich nach der Operation weitere Behandlungen wie Bestrahlung oder Chemotherapie?

• Für Patienten mit kleinen, zufällig im CT oder MRT entdeckten Tumoren ist die Prognose nach wie vor ausgezeichnet, da die meisten mit der Operation allein geheilt werden können. In seltenen Fällen werden bei Patienten große, invasive Tumore gefunden, die eine adjuvante Behandlung mit medikamentösen Therapien wie Interleukin-2, Interferon-alpha oder Tyrosinkinase-Inhibitoren erfordern können. Diese würden auf Anraten eines medizinischen Onkologen verabreicht werden. Derzeit gibt es keinen Nutzen für Strahlen- oder Chemotherapie.

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