Departamento de Urología

Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Profesor Adjunto
Departamento de Urología
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La cirugía

La nefrectomía parcial laparoscópica y robótica requiere que los pacientes se sometan a anestesia general. Aunque el tiempo de la operación varía de un individuo a otro, el tiempo medio de la operación es de aproximadamente 3-4 horas.

Durante la nefrectomía parcial laparoscópica, se realizan aproximadamente de 3 a 5 pequeñas incisiones en forma de ojo de cerradura (< 1cm) en el abdomen (Figura 2), que permiten al cirujano introducir un telescopio (llamado laparoscopio) e instrumentos quirúrgicos manuales en el abdomen a través de unos portales llamados trócares.

Figura 2. Configuración del trocar para la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica (cortesía de Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

El laparoscopio permite una ampliación de 10X del campo operatorio, lo que permite al cirujano llevar a cabo el procedimiento quirúrgico con una mejor visualización y sin introducir las manos en la cavidad abdominal. El abdomen se llena de gas de dióxido de carbono para crear un mayor espacio de trabajo para que el cirujano pueda realizar la operación. Este gas se evacua posteriormente del abdomen al concluir la operación.

Con la técnica robótica, el sistema robótico quirúrgico da Vinci S se monta en los trócares antes de comenzar la operación (Figura 3).

Figura 3. Robot da Vinci ensamblado a los trocares de operación (cortesía de Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Con el cirujano de operación sentado a unos pocos pies de distancia en la consola de operación del cirujano, la instrumentación robótica es controlada por el cirujano en tiempo real con un escalado de movimiento altamente preciso (Figura 4).

Figura 4. Configuración del quirófano para la nefrectomía parcial robótica izquierda (cortesía de Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

El cirujano controla 2-3 instrumentos robóticos multiarticulados para realizar las tareas de disección, cauterización, corte y sutura (Figura 5).

Figura 5. Los instrumentos robóticos multiarticulados permiten al cirujano operar dentro del cuerpo con la misma facilidad que las diminutas manos humanas.

Además, el cirujano controla una lente estereoscópica que proporciona una imagen tridimensional de alta definición de la anatomía. A continuación, se diseca y expone el riñón afectado. A continuación, el tumor se localiza y se visualiza en tiempo real dentro del riñón con el uso de una sonda de ultrasonidos laparoscópica. Esta ecografía permite delimitar con precisión los bordes del tumor dentro del riñón y planificar la línea de escisión adecuada para eliminar la masa por completo. El suministro de sangre al riñón se sujeta temporalmente para minimizar la pérdida de sangre durante la escisión del tumor. El tumor, la grasa circundante y un borde de riñón sano se extirpan junto con los ganglios linfáticos circundantes visibles. Una vez extirpado el tumor del riñón, se coloca inmediatamente dentro de un saco de plástico que se retira intacto al final de la operación a través de una extensión de una de las incisiones abdominales existentes. A continuación se cierra el defecto renal con suturas y pegamento quirúrgico y se restablece el suministro de sangre al riñón. Al final de la intervención se deja un pequeño drenaje que sale de una de las incisiones del ojo de la cerradura. Por último, se extrae la masa del abdomen a través del saco de atrapamiento plástico y se cierran las incisiones de la piel con técnicas de cirugía plástica para minimizar las cicatrices.

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Presentación de diapositivas

A continuación se muestran una serie de dibujos esquemáticos para ayudar a los pacientes a comprender mejor los pasos que conlleva la prostatectomía robótica sin nervios.

Vídeo de procedimiento completo

Haga clic en los pasos individuales que aparecen a continuación

1. Extracción de la grasa que recubre la masa renal
2. Una ecografía de la masa renal
3. Demarcación del margen de la masa renal
4. Excisión de la masa renal
5. Entrapamiento de la muestra
6. Cauterización y cierre con sutura del defecto renal
7. Retirar pinza de la Arteria
8. Colocación del drenaje

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Resultados

Pérdida de sangre estimada

Tiempo de isquemia en caliente

Duración de la estancia

277 Pacientes totales de RAPN a partir del 08/11/2014
	Media	Rango
Edad	59	(18-83)
IMC	30.7
Sexo (M/F)	64%/36%
Tamaño del tumor	2,8 cm	(0,7-12,0)
Puntuación de la nefrometría	6.8
Tiempo en el quirófano	224 minutos
93 mL
21.9 minutos
Tasa de margen positivo	2%
2 días (mediana)

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Riesgos potenciales y complicaciones

Como con cualquier cirugía mayor, las complicaciones, aunque raras, pueden ocurrir con la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica. Los posibles riesgos y complicaciones de esta operación incluyen, entre otros, los siguientes:

• Sangrado: La pérdida de sangre durante este procedimiento suele ser inferior a 100 cc con la rara necesidad de una transfusión de sangre (<2% de los pacientes). Si está interesado en una transfusión de sangre autóloga (donar su propia sangre) antes de la cirugía, debe hacérselo saber a su cirujano. Esto se puede organizar localmente en Gainesville, FL, en el centro regional de sangre Civitan o en su Cruz Roja local.
• Infección: Aunque a los pacientes se les administran antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente antes de la cirugía, aún pueden producirse infecciones del tracto urinario y de las incisiones de la piel, pero son raras. Si desarrolla cualquier signo o síntoma de infección después de la cirugía (fiebre, drenaje o enrojecimiento alrededor de las incisiones, frecuencia/malestar urinario y/o dolor), póngase en contacto con nosotros inmediatamente.
• Fuga de orina: Cuando se realiza una nefrectomía parcial para tumores grandes o profundamente asentados, el sistema colector que drena la orina del riñón puede introducirse durante la escisión quirúrgica de la masa. Aunque el defecto en el sistema colector se cierra con suturas, pueden producirse pequeñas fugas de orina desde este lugar hacia la zona circundante del riñón. En el raro caso de una gran fuga de orina, puede ser necesario colocar un stent ureteral y/o una sonda uretral para permitir la resolución espontánea de la fuga.
• Lesión de tejidos/órganos adyacentes: Aunque es poco frecuente, los órganos y tejidos adyacentes pueden resultar lesionados como consecuencia de la intervención quirúrgica. Esto incluye el colon, el intestino, las estructuras vasculares, los nervios, los músculos, el bazo, el hígado, el páncreas y la vesícula biliar. Si se produce una lesión en la cavidad pulmonar, puede ser necesario colocar un pequeño tubo torácico para evacuar el aire, la sangre y el líquido de alrededor del pulmón, permitiendo así que éste se expanda y funcione correctamente. En raras ocasiones, puede ser necesaria otra intervención quirúrgica para tratar lesiones inesperadas en órganos adyacentes.
• Extracción completa del riñón: En casos muy raros, pueden surgir circunstancias que lleven a su cirujano a extirpar todo el riñón. Estas circunstancias incluyen una hemorragia excesiva o un tumor que parece más grande o más invasivo de lo que se apreciaba en las pruebas de imagen preoperatorias. En estos casos, el riñón generalmente se puede extirpar de forma segura por laparoscopia y a menudo no requiere la conversión a cirugía abierta.
• Hernia incisional: Debido a las pequeñas incisiones laparoscópicas, las hernias en estos sitios ocurren raramente. Además, las incisiones más grandes se cierran cuidadosamente antes de completar la cirugía para minimizar el riesgo de hernias.
• Conversión a cirugía abierta: En el raro caso de que se produzcan complicaciones o debido a la dificultad de disección mediante laparoscopia o cirugía robótica, a veces se requiere la conversión a cirugía abierta. Esto podría dar lugar a una incisión abierta estándar más grande y posiblemente a un período de recuperación más largo.

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Qué esperar después de la cirugía

Después de un período de recuperación en la sala de recuperación, se le trasladará a su habitación del hospital una vez que esté consciente y sus signos vitales sean estables.

• Dolor postoperatorio: Aunque la mayoría de los pacientes en los primeros días después de la cirugía experimentan un dolor leve en los lugares de la incisión, éste suele estar bien controlado mediante el uso de medicación analgésica intravenosa, una bomba de anestesia controlada por el paciente o medicación analgésica oral proporcionada por su enfermera. Es posible que experimente un pequeño dolor transitorio en el hombro (1-2 días) relacionado con el gas de dióxido de carbono utilizado para inflar su abdomen durante la cirugía laparoscópica o robótica.
• Náuseas: Pueden producirse náuseas después de cualquier cirugía, especialmente en aquellos procedimientos que requieren anestesia general. Esto suele ser transitorio y se controla con medicación que puede ser administrada según la necesidad por su enfermera.
• Sonda urinaria: Se coloca una sonda urinaria (también llamada sonda de Foley) para drenar su vejiga en el momento de la cirugía mientras está dormido. Esto es en los esfuerzos para controlar su producción de orina durante el primer día o así después de la cirugía. Por lo general, la enfermera se la retira una vez que camina cómodamente en el primer día del postoperatorio. No es infrecuente que la orina esté teñida de sangre durante unos días después de la cirugía mientras el catéter está colocado.
• Drenaje de flanco: Se colocará un pequeño tubo transparente o drenaje durante la cirugía que sale por el lado de su flanco. La salida del drenaje aparecerá teñida de sangre pero debería ser mínima. El drenaje sirve principalmente para identificar cualquier sangrado excesivo o una fuga de orina del sitio de la nefrectomía parcial. El drenaje suele retirarse el día en que se le da el alta del hospital si la salida sigue siendo baja.
• Dieta: Su dieta avanzará lentamente después de la cirugía, pasando de líquidos a sólidos según lo tolere. A menudo, su apetito será escaso durante una semana después de la cirugía. Además, su función intestinal suele ser lenta debido a los efectos de la cirugía y la anestesia general. Por estos dos motivos, le recomendamos que tome sólo pequeñas cantidades de líquido por vía oral hasta que empiece a expulsar flatos y recupere el apetito. Mientras tanto, su catéter intravenoso proporcionará la hidratación necesaria a su cuerpo mientras mejora su ingesta oral.
• Fatiga: La fatiga es bastante común después de la cirugía y debería remitir en unas semanas después de la misma.
• Espirometría de incentivo: Se espera que realice algunos ejercicios respiratorios muy sencillos para ayudar a prevenir las infecciones respiratorias mediante el uso de un dispositivo de espirometría incentiva (el personal de enfermería le explicará estos ejercicios durante su estancia en el hospital). La tos y la respiración profunda es una parte importante de su recuperación y ayuda a prevenir la neumonía y otras complicaciones pulmonares.
• Ambulación: La tarde de la cirugía es muy importante que se levante de la cama y comience a caminar con la supervisión de su enfermera o familiar para ayudar a prevenir la formación de coágulos de sangre en sus piernas. También puede esperar que se le coloquen dispositivos de compresión secuencial alrededor de la parte inferior de las piernas y la zona de la pantorrilla para evitar que se formen coágulos de sangre en las piernas, denominados trombosis venosa profunda. En los días siguientes a la cirugía, se aconseja a los pacientes que caminen al menos 6 veces al día por los pasillos. Esto sirve para reducir aún más el cambio de la trombosis venosa profunda y acelerar el retorno de la función intestinal.
• Estreñimiento/calambres por gases: puede experimentar intestinos lentos durante varios días después de la cirugía como resultado de la anestesia. Normalmente se administran supositorios y ablandadores de heces para ayudar con este problema. Tomar una cucharadita de aceite mineral diariamente en casa también ayudará a prevenir el estreñimiento. Los analgésicos narcóticos también pueden causar estreñimiento y, por lo tanto, se recomienda a los pacientes que dejen de tomar cualquier analgésico narcótico tan pronto como lo toleren después de la cirugía.
• Estancia en el hospital: La duración de la estancia hospitalaria tras la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica suele ser de 1 a 2 días.

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Qué esperar tras el alta hospitalaria

• Control del dolor: Para la mayoría de los pacientes, puede ser necesario uno o dos días de medicación narcótica oral para el dolor, después de lo cual Tylenol extra fuerte suele ser suficiente para controlar su dolor. Una vez más, los narcóticos deben reducirse al mínimo para evitar el estreñimiento y la sobresedación.
• Ducharse: Los pacientes pueden ducharse inmediatamente después del alta del hospital permitiendo que sus incisiones se mojen. Una vez fuera de la ducha, se deben secar los lugares de la incisión con almohadillas y evitar las cremas o lociones pesadas. Se desaconsejan los baños en la bañera o los jacuzzis durante las dos primeras semanas, ya que esto permitiría un remojo prolongado de las incisiones y aumentaría el riesgo de infección. Las suturas debajo de la piel se disolverán en 4-6 semanas.
• Actividad: Se recomienda encarecidamente caminar 6 veces al día durante las dos primeras semanas después de la cirugía en una superficie plana, ya que estar sentado o tumbado durante mucho tiempo puede aumentar el riesgo de neumonía y trombosis venosa profunda. Está permitido subir escaleras. No se debe levantar objetos pesados ni realizar esfuerzos hasta 4 semanas después de la intervención. Los pacientes pueden empezar a conducir una vez que hayan dejado de tomar los analgésicos narcóticos y tengan un rango completo de movimiento en la cintura. La mayoría de los pacientes pueden volver a la actividad completa, incluido el trabajo, en una media de 3-4 semanas después de la cirugía.
• Dieta: Los pacientes pueden reanudar una dieta regular una vez que comienzan a expulsar flatos y su apetito mejora.
• Cita de seguimiento: Los pacientes tienen programada de forma rutinaria su primera cita postoperatoria en la clínica de urología aproximadamente un mes después de la cirugía. Para confirmar la hora y la fecha de su cita puede llamar a la UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic al 352.265.8240.
• Resultados de patología: Los resultados de patología de su cirugía suelen estar disponibles en aproximadamente una semana después de la cirugía. Póngase en contacto con UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic en el 352.265.8240 para obtener sus resultados por teléfono. También puede solicitar una copia de su informe de patología a través del Departamento de Registros Médicos en el 352.265.0131.

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Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Cuál es la ventaja de la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica en comparación con la cirugía abierta?

• Estas técnicas laparoscópicas mínimamente invasivas se han realizado de forma rutinaria desde 1992 y se han traducido en un beneficio significativo para los pacientes, incluyendo la reducción de la pérdida de sangre y las transfusiones, la reducción del dolor, estancias hospitalarias más cortas, una mejor cosmética y una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. Mientras que la cirugía abierta requiere una gran incisión abdominal o en el flanco, los enfoques mínimamente invasivos implican de 3 a 5 incisiones en el abdomen. Los resultados publicados de la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica demuestran tasas de curación comparables a las de la nefrectomía parcial abierta.

¿Existen posibles desventajas?

• La mayoría de los pacientes con tumores renales que son candidatos a la cirugía abierta también son excelentes candidatos para un enfoque laparoscópico o robótico. Estos enfoques mínimamente invasivos se han convertido en el estándar de atención para la mayoría de los tumores renales. En general, no hay desventajas particulares; sin embargo, algunas situaciones pueden dictar la necesidad de una cirugía abierta (véase más adelante).

¿Qué pacientes no son buenos candidatos para la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica?

• Los pacientes con tumores muy grandes o con tumores que invaden estructuras circundantes (por ejemplo, la vena cava, el hígado o el intestino) pueden estar mejor atendidos por un enfoque abierto debido a la extensión y la necesidad de resección de órganos adyacentes. Las afecciones médicas como las enfermedades pulmonares y cardíacas graves pueden no tolerar un abordaje laparoscópico o robótico.

¿Cuál es la diferencia entre un abordaje laparoscópico y robótico?

• Ambos son abordajes laparoscópicos y la elección del abordaje es una cuestión de preferencia del cirujano. Los tiempos operativos, la pérdida de sangre y las estancias hospitalarias son similares entre una técnica laparoscópica pura y una robótica. Estos procedimientos se realizan inflando el abdomen con gas de dióxido de carbono y colocando una lente laparoscópica fijada a una cámara de alta definición en el abdomen para ver los órganos internos. En la cirugía laparoscópica convencional se utilizan instrumentos manuales, mientras que en la cirugía robótica se utiliza un sofisticado dispositivo robótico (denominado Sistema Robótico Quirúrgico da Vinci) con instrumental de muñeca que permite al cirujano diseccionar dentro del abdomen mientras controla estos instrumentos externamente desde una consola de cirujano.

¿Qué ocurre si surgen complicaciones y se requiere la conversión a cirugía abierta?

• Aunque es extremadamente raro, la conversión a cirugía abierta puede ser necesaria si se encuentran dificultades con la disección durante el abordaje laparoscópico. Nuestros cirujanos están formados en enfoques quirúrgicos abiertos, así como en laparoscopia, y por lo tanto están bien equipados para completar la cirugía de forma abierta si es necesario.

¿Cuál es la tasa de éxito global de la nefrectomía parcial laparoscópica y robótica?

• La tasa de éxito en la extirpación completa del tumor renal es similar a los enfoques quirúrgicos abiertos. El pronóstico de supervivencia libre de cáncer se basa en el grado, el estadio y el tipo particular de su cáncer y será discutido con usted por su cirujano después de la cirugía durante la revisión del informe de patología.

¿Necesitaré tratamiento adicional como radiación o quimioterapia después de la cirugía?

• Para los pacientes con tumores pequeños, detectados incidentalmente en la TC o la RM, el pronóstico sigue siendo excelente, ya que la mayoría se curan sólo con la cirugía. En raras ocasiones, se encuentran pacientes con cánceres grandes e invasivos que pueden requerir tratamiento adyuvante con terapias médicas como la interleucina-2, el interferón-alfa o los inhibidores de la tirosina quinasa. Estos se administrarían bajo el asesoramiento de un médico oncólogo. Actualmente no hay utilidad para la radiación o la quimioterapia.

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