Department of Urology

Rysunek 1. Examples of CT scans demonstrating small kidney tumors removed by robotic partial nephrectomy

Dzięki usunięciu tylko guza, a nie całej nerki, pacjenci mają znacznie niższe ryzyko niewydolności nerek w dół drogi. Te minimalnie inwazyjne metody mają tę zaletę, że poprawiają wygląd, zmniejszają ból, utratę krwi i pobyt w szpitalu, w porównaniu z konwencjonalną operacją otwartą, przy podobnych wskaźnikach wyleczalności. U wybranych pacjentów z większymi guzami, częściowa nefrektomia może być niemożliwa do wykonania i dlatego radykalna (tj. całkowita) nefrektomia może być wymagana.

Aby dowiedzieć się więcej o raku nerki (lub nerkowokomórkowym), proszę kliknąć tutaj.

Top of Page

Nasi Chirurdzy

Benjamin K. Canales, MD, MPH
Associate Professor
Department of Urology
Click here for Video Biography

Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Assistant Professor
Department of Urology
Click here for Video Biography

Top of Page

The Surgery

Laparoskopowa i robotyczna częściowa nefrektomia wymaga od pacjentów poddania się znieczuleniu ogólnemu. Podczas gdy czas operacji różni się w zależności od osoby, średni czas operacji wynosi około 3-4 godzin.

Podczas laparoskopowej częściowej nefrektomii wykonuje się około 3 do 5 małych nacięć typu dziurka od klucza (< 1cm) w jamie brzusznej (Rycina 2), które pozwalają chirurgowi na wprowadzenie teleskopu (zwanego laparoskopem) i ręcznych narzędzi chirurgicznych do jamy brzusznej przez portale zwane trokarami.

Rysunek 2. Konfiguracja trokarów do laparoskopowej i robotycznej częściowej nefrektomii (dzięki uprzejmości Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Laparoskop umożliwia 10-krotne powiększenie pola operacyjnego, pozwalając chirurgowi na wykonanie zabiegu chirurgicznego z lepszą wizualizacją i bez wkładania rąk do jamy brzusznej. Jama brzuszna wypełniana jest gazem w postaci dwutlenku węgla, aby stworzyć większą przestrzeń roboczą dla chirurga do przeprowadzenia operacji. Gaz ten jest później ewakuowany z jamy brzusznej po zakończeniu operacji.

W przypadku techniki robotycznej, chirurgiczny system robotyczny da Vinci S jest montowany do trokarów przed rozpoczęciem operacji (Rycina 3).

Rycena 3. Robot da Vinci montowany do trokarów operacyjnych (dzięki uprzejmości firmy Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Podczas gdy operujący chirurg siedzi w odległości kilku stóp przy konsoli operacyjnej, oprzyrządowanie robota jest kontrolowane przez chirurga w czasie rzeczywistym z wysoce precyzyjnym skalowaniem ruchu (Rycina 4).

Rysunek 4. Konfiguracja sali operacyjnej dla lewostronnej zrobotyzowanej częściowej nefrektomii (dzięki uprzejmości Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Chirurg kontroluje 2-3 wieloprzegubowe zrobotyzowane instrumenty, aby wykonać zadania dysekcji, kauteryzacji, cięcia i szycia (Rycina 5).

Figura 5. Wielostawowe, zrobotyzowane instrumenty pozwalają chirurgowi na operowanie w obrębie ciała z taką samą łatwością, jak maleńkie ludzkie dłonie.

Dodatkowo chirurg kontroluje obiektyw stereoskopowy, który zapewnia trójwymiarowy obraz anatomii w wysokiej rozdzielczości. Dotknięta nerka jest następnie rozcinana i odsłaniana. Guz jest następnie lokalizowany i wizualizowany w czasie rzeczywistym w obrębie nerki za pomocą laparoskopowej sondy ultrasonograficznej. USG pozwala na precyzyjne wyznaczenie granic guza w obrębie nerki i zaplanowanie właściwej linii wycięcia w celu całkowitego usunięcia masy. Dopływ krwi do nerki jest tymczasowo zaciskany, aby zminimalizować utratę krwi podczas wycinania guza. Guz, otaczający go tłuszcz i obrzeże zdrowej nerki są wycinane wraz z widocznymi okolicznymi węzłami chłonnymi. Po wycięciu guza z nerki, jest on natychmiast umieszczany w plastikowym worku, który jest później usuwany w stanie nienaruszonym pod koniec operacji przez przedłużenie jednego z istniejących miejsc nacięcia brzucha. Ubytek nerki jest następnie zamykany za pomocą szwów i kleju chirurgicznego, a dopływ krwi do nerki zostaje przywrócony. Na koniec zabiegu pozostawia się mały dren, wychodzący z jednego z nacięć przez dziurkę od klucza. Na koniec masa jest usuwana z jamy brzusznej przez plastikowy worek opaskowy, a nacięcia skóry są zamykane przy użyciu technik chirurgii plastycznej w celu zminimalizowania blizn.

Top of Page

Pokaz slajdów

Następujący pokaz slajdów zawiera serię schematycznych rysunków, aby pomóc pacjentom lepiej zrozumieć etapy zabiegu prostatektomii robotowej oszczędzającej nerwy.

Pełne Proceduralne Wideo

Kliknij, aby przejść do poszczególnych kroków poniżej

1. Usunięcie tłuszczu leżącego nad masą nerki
2. Ultrasonografia masy nerki
3. Określenie marginesu masy nerki
4. Odcięcie
5. Wprowadzenie próbki
6. Kauteryzacja i szyte zamknięcie ubytku nerki
7. Usuniecie zacisku z tętnicy
8. Usuniecie zacisku z tętnicy
9. Usuniecie zacisku z tętnicy Artery
10. Place Drain

Top of Page

Outcomes

.

Top of Page

Potencjalne ryzyko i powikłania

Jak w przypadku każdego poważnego zabiegu chirurgicznego, powikłania, choć rzadkie, mogą wystąpić w przypadku częściowej nefrektomii laparoskopowej i robotowej. Potencjalne ryzyko i powikłania tej operacji obejmują, ale nie są ograniczone do następujących czynników:

• Krwawienie: Utrata krwi podczas tej procedury jest zazwyczaj mniejsza niż 100 cm3 z rzadką potrzebą transfuzji krwi (<2% pacjentów). Jeśli jest Pan/Pani zainteresowany/a autologiczną transfuzją krwi (oddaniem własnej krwi) przed zabiegiem, musi Pan/Pani poinformować o tym swojego chirurga. Można to zorganizować lokalnie w Gainesville, FL w Civitan Regional Blood Center lub w lokalnym Czerwonym Krzyżu.
• Infekcje: Mimo, że pacjenci otrzymują antybiotyki dożylne o szerokim spektrum działania bezpośrednio przed operacją, infekcje dróg moczowych i nacięć skóry mogą nadal występować, ale są rzadkie. Jeśli po zabiegu wystąpią jakiekolwiek oznaki lub objawy infekcji (gorączka, drenaż lub zaczerwienienie wokół nacięć, częstość oddawania moczu/dyskomfort, i/lub ból), prosimy o natychmiastowy kontakt.
• Wyciek moczu: Podczas wykonywania częściowej nefrektomii w przypadku dużych lub głęboko umiejscowionych guzów, układ zbiorczy, który odprowadza mocz z nerek może zostać naruszony podczas chirurgicznego wycięcia masy. Mimo że ubytek w układzie zbiorczym zamykany jest szwami, może dojść do niewielkiego wycieku moczu z tego miejsca do otaczającej nerki. W rzadkich przypadkach dużego wycieku moczu może być konieczne założenie stentu moczowodowego i/lub cewnika moczowodowego, aby umożliwić samoistne ustąpienie wycieku.
• Uszkodzenie sąsiednich tkanek/narządów: Chociaż jest to rzadkie, sąsiednie narządy i tkanki mogą zostać uszkodzone w wyniku operacji. Dotyczy to okrężnicy, jelita grubego, struktur naczyniowych, nerwów, mięśni, śledziony, wątroby, trzustki i pęcherzyka żółciowego. Jeśli dojdzie do uszkodzenia wnęki płuca, może być konieczne założenie małej rurki do klatki piersiowej w celu odprowadzenia powietrza, krwi i płynu z okolic płuca, co umożliwi jego rozprężenie i prawidłową pracę. W rzadkich przypadkach może być wymagana dalsza operacja w celu rozwiązania nieoczekiwanych urazów sąsiednich narządów.
• Całkowite usunięcie nerki: W bardzo rzadkich przypadkach mogą pojawić się okoliczności, które doprowadzą Twojego chirurga do usunięcia całej nerki. Okoliczności te obejmują nadmierne krwawienie lub guz, który wydaje się większy lub bardziej inwazyjny niż oceniono w przedoperacyjnych badaniach obrazowych. W takich przypadkach nerka może być ogólnie usunięta bezpiecznie przez laparoskopię i często nie wymaga konwersji do operacji otwartej.
• Przepuklina pachwinowa: Ze względu na małe nacięcia laparoskopowe, przepukliny w tych miejscach występują rzadko. Ponadto, większe nacięcia są zamykane przed zakończeniem operacji, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia przepukliny.
• Konwersja do operacji otwartej: W rzadkich przypadkach komplikacji lub z powodu trudności w rozcinaniu za pomocą laparoskopii lub chirurgii robotycznej, konwersja do operacji otwartej jest czasami wymagana. Może to skutkować większym standardowym otwartym nacięciem i prawdopodobnie dłuższym okresem rekonwalescencji.

Top of Page

What to Expect After Surgery

Po okresie rekonwalescencji na Sali pooperacyjnej, zostanie Pan/Pani przewieziony/a do swojego pokoju szpitalnego, gdy będzie Pan/Pani przytomny/a, a Pana/Pani funkcje życiowe będą stabilne.

• Ból pooperacyjny: Chociaż większość pacjentów w pierwszych kilku dniach po operacji odczuwa łagodny ból w miejscu nacięcia, jest on zazwyczaj dobrze kontrolowany poprzez zastosowanie dożylnych leków przeciwbólowych, pompy znieczulającej sterowanej przez pacjenta lub doustnych leków przeciwbólowych podawanych przez pielęgniarkę. Może wystąpić niewielki przejściowy ból ramienia (1-2 dni) związany z gazem dwutlenku węgla używanym do nadmuchiwania brzucha podczas operacji laparoskopowej lub robotycznej.
• Mdłości: Nudności mogą wystąpić po każdym zabiegu chirurgicznym, zwłaszcza po zabiegach wymagających znieczulenia ogólnego. Są one zazwyczaj przejściowe i kontrolowane przez leki, które mogą być podawane w razie potrzeby przez pielęgniarkę.
• Cewnik moczowy: Cewnik moczowy (zwany również cewnikiem Foleya) jest zakładany w celu opróżnienia pęcherza moczowego w czasie operacji, kiedy Pani/Pan śpi. Ma to na celu monitorowanie ilości oddawanego przez Panią/Pana moczu w ciągu pierwszej doby po operacji. Jest on zazwyczaj usuwany przez pielęgniarkę, kiedy zacznie Pan/Pani wygodnie chodzić w pierwszej dobie pooperacyjnej. Nie jest niczym niezwykłym, że przez kilka dni po operacji, kiedy cewnik jest na miejscu, mocz będzie zabarwiony krwią.
• Drenaż boczny: Mała przezroczysta rurka lub dren zostanie umieszczony podczas operacji i będzie wychodził z boku Pani/Pana boku. Wyjście drenu będzie zabarwione krwią, ale powinno być minimalne. Dren służy przede wszystkim do identyfikacji nadmiernego krwawienia lub wycieku moczu z miejsca częściowej nefrektomii. Dren jest zazwyczaj usuwany w dniu wypisu ze szpitala, jeśli ilość wydalanego moczu pozostaje niska.
• Dieta: Twoja dieta będzie zaawansowana powoli po operacji z płynów do ciał stałych, jak tolerowane. Często zdarza się, że apetyt jest słaby przez okres do tygodnia po operacji. Ponadto, funkcje jelitowe są często spowolnione z powodu skutków operacji i znieczulenia ogólnego. Z tych dwóch powodów zalecamy przyjmowanie doustnie tylko niewielkich ilości płynów, aż do momentu, gdy zacznie Pan/Pani oddawać stolce i powróci apetyt. W międzyczasie, cewnik dożylny zapewni niezbędne nawodnienie organizmu w miarę poprawy przyjmowania płynów drogą doustną.
• Zmęczenie: Zmęczenie jest dość powszechne po operacji i powinno ustąpić w ciągu kilku tygodni po zabiegu.
• Spirometria inkrementalna: W celu zapobiegania infekcjom dróg oddechowych należy wykonywać proste ćwiczenia oddechowe z wykorzystaniem urządzenia do spirometrii inkretynowej (ćwiczenia te zostaną wyjaśnione przez personel pielęgniarski podczas pobytu w szpitalu). Kaszel i głębokie oddychanie jest ważną częścią rekonwalescencji i pomaga zapobiegać zapaleniu płuc i innym powikłaniom płucnym.
• Poruszanie się: W wieczór po operacji bardzo ważne jest, aby wstać z łóżka i zacząć chodzić pod nadzorem pielęgniarki lub członka rodziny, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w nogach. Może Pan/Pani również oczekiwać, że wokół nóg i łydek zostaną owinięte urządzenia do sekwencyjnego ucisku (SCD), aby zapobiec tworzeniu się w nogach zakrzepów krwi zwanych zakrzepicą żył głębokich. W dniach, które następują po operacji, pacjentom zaleca się chodzenie co najmniej 6 razy dziennie po korytarzach. Służy to dalszemu zmniejszeniu zmian w zakrzepicy żył głębokich i przyspiesza powrót funkcji jelit.
• Zaparcia/skurcze gazowe: W wyniku znieczulenia przez kilka dni po operacji mogą wystąpić ospałe jelita. Czopki i środki zmiękczające stolec są zwykle podawane, aby pomóc w rozwiązaniu tego problemu. Przyjmowanie łyżeczki oleju mineralnego codziennie w domu również pomoże zapobiec zaparciom. Narkotyczne leki przeciwbólowe mogą również powodować zaparcia i dlatego pacjenci są zachęcani do odstawienia wszelkich narkotycznych leków przeciwbólowych tak szybko po operacji, jak to tylko możliwe.
• Pobyt w szpitalu: Długość pobytu w szpitalu po laparoskopowej i robotowej częściowej nefrektomii wynosi zazwyczaj 1-2 dni.

Top of Page

Czego należy się spodziewać po wypisie ze szpitala

• Kontrola bólu: U większości pacjentów konieczne może być stosowanie przez jeden do dwóch dni doustnych leków przeciwbólowych o działaniu narkotycznym, po czym zwykle wystarcza Tylenol Extra Strength, aby opanować ból. Ponownie, środki narkotyczne powinny być ograniczone do minimum, aby uniknąć zaparć i nadmiernej sedacji.
• Prysznic: Pacjenci mogą brać prysznic natychmiast po wypisie ze szpitala, pozwalając, aby ich nacięcia się zamoczyły. Po wyjściu spod prysznica należy osuszyć miejsca nacięcia i unikać stosowania ciężkich kremów lub balsamów. W pierwszych 2 tygodniach odradza się kąpiele w wannie lub w jacuzzi, ponieważ pozwala to na długotrwałe moczenie nacięć i zwiększa ryzyko infekcji. Szwy założone pod skórą rozpuszczą się w ciągu 4-6 tygodni.
• Aktywność: Zdecydowanie zaleca się chodzenie 6 razy dziennie przez pierwsze dwa tygodnie po operacji po równej powierzchni, ponieważ długotrwałe siedzenie lub leżenie może zwiększyć ryzyko zapalenia płuc i zakrzepicy żył głębokich. Dozwolone jest wchodzenie po schodach. Przez okres do 4 tygodni po zabiegu nie należy dźwigać ani wykonywać ciężkiego wysiłku. Pacjenci mogą rozpocząć prowadzenie samochodu po odstawieniu narkotycznych leków przeciwbólowych i uzyskaniu pełnego zakresu ruchu w talii. Większość pacjentów może powrócić do pełnej aktywności, w tym do pracy średnio 3-4 tygodnie po operacji.
• Dieta: Pacjenci mogą wznowić regularną dietę, gdy zaczną oddawać stolce i poprawi się ich apetyt.
• Wizyta kontrolna: Pacjenci są rutynowo umawiani na pierwszą wizytę pooperacyjną w klinice urologicznej około miesiąca po zabiegu. Aby potwierdzić czas i datę wizyty, należy zadzwonić do Kliniki Urologii UF & Shands Medical Plaza pod numer 352.265.8240.
• Wyniki patologii: Wyniki patologii z operacji są zazwyczaj dostępne w ciągu około tygodnia po zabiegu. Proszę skontaktować się z Kliniką Urologii UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic pod numerem 352.265.8240, aby uzyskać wyniki telefonicznie. Można również poprosić o kopię raportu patologicznego za pośrednictwem Działu Dokumentacji Medycznej pod numerem 352.265.0131.

Top of Page

Często zadawane pytania (FAQ)

Jakie są zalety częściowej nefrektomii laparoskopowej i robotycznej w porównaniu z operacją otwartą?

• Te minimalnie inwazyjne techniki laparoskopowe są rutynowo wykonywane od 1992 roku i przyniosły pacjentom znaczące korzyści, w tym zmniejszenie utraty krwi i transfuzji, zmniejszenie bólu, skrócenie pobytu w szpitalu, poprawę wyglądu i szybszy powrót do zdrowia w porównaniu z operacją otwartą. Podczas gdy operacje otwarte wymagają dużego nacięcia brzucha lub boczku, metody minimalnie inwazyjne wymagają 3-5 nacięć przez dziurkę od klucza w brzuchu. Opublikowane wyniki częściowej nefrektomii laparoskopowej i robotowej wykazują porównywalne wskaźniki wyleczeń z częściową nefrektomią otwartą.

Czy istnieją potencjalne wady?

• Większość pacjentów z guzami nerek, którzy są kandydatami do operacji otwartej, jest również doskonałymi kandydatami do podejścia laparoskopowego lub robotycznego. Te minimalnie inwazyjne metody stały się standardem postępowania w przypadku większości guzów nerek. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma szczególnych wad; jednak niektóre sytuacje mogą dyktować konieczność wykonania operacji otwartej (patrz poniżej).

Jacy pacjenci nie są dobrymi kandydatami do laparoskopowej i robotowej częściowej nefrektomii?

• Pacjenci z bardzo dużymi guzami lub guzami atakującymi otaczające struktury (np. żyłę główną, wątrobę lub jelita) mogą być najlepiej operowani metodą otwartą ze względu na zakres i potrzebę resekcji sąsiednich narządów. Warunki medyczne, takie jak poważne choroby płuc i serca, mogą nie tolerować podejścia laparoskopowego lub robotycznego.

Jaka jest różnica między podejściem laparoskopowym a robotycznym?

• Oba podejścia są podejściami laparoskopowymi, a wybór podejścia jest kwestią preferencji chirurga. Czas operacji, utrata krwi i pobyt w szpitalu są podobne w przypadku techniki czysto laparoskopowej i robotycznej. Zabiegi te wykonywane są poprzez napełnienie brzucha gazem – dwutlenkiem węgla i umieszczenie w nim soczewki laparoskopowej przymocowanej do kamery wysokiej rozdzielczości w celu obejrzenia narządów wewnętrznych. Konwencjonalna chirurgia laparoskopowa obejmuje instrumenty trzymane w ręku, podczas gdy chirurgia robotyczna obejmuje użycie wyrafinowanego urządzenia robotycznego (zwanego da Vinci S Surgical Robotic System) z nadgarstkowym oprzyrządowaniem, aby umożliwić chirurgowi dysekcję w obrębie jamy brzusznej, jednocześnie kontrolując te instrumenty zewnętrznie z konsoli chirurga.

Co się stanie, jeśli wystąpią komplikacje i konieczna będzie konwersja do operacji otwartej?

• Chociaż niezwykle rzadko, konwersja do operacji otwartej może być wymagana, jeśli napotkane zostaną trudności z dysekcją podczas podejścia laparoskopowego. Nasi chirurdzy są wyszkoleni w otwartych metodach chirurgicznych, jak również w laparoskopii i dlatego są dobrze przygotowani do zakończenia operacji w sposób otwarty, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Jaki jest ogólny wskaźnik powodzenia laparoskopowej i robotowej częściowej nefrektomii?

• Sukces w całkowitym usunięciu guza nerki jest podobny do otwartego podejścia chirurgicznego. Rokowanie co do przeżycia wolnego od nowotworu jest oparte na stopniu zaawansowania, stadium i szczególnym typie nowotworu i będzie omówione z Panem/Panią przez chirurga po operacji podczas przeglądu raportu patologicznego.

Czy po operacji będę potrzebował dalszego leczenia, takiego jak radioterapia lub chemioterapia?

• Dla pacjentów z małymi, przypadkowo wykrytymi guzami na CT lub MRI, rokowanie pozostaje doskonałe, ponieważ większość z nich jest wyleczona wyłącznie operacyjnie. Rzadko u pacjentów stwierdza się duże, inwazyjne nowotwory, które mogą wymagać leczenia adiuwantowego za pomocą terapii medycznych, takich jak interleukina-2, interferon alfa lub inhibitory kinazy tyrozynowej. Byłyby one podawane pod kierunkiem lekarza onkologa. Obecnie nie ma przydatności do radioterapii lub chemioterapii.

Top of Page

.