Behandlung der Flexor-Hallucis-Longus-Sehnen-Dysfunktion bei Tänzern

Professionelle Tänzer belasten ihren Körper, insbesondere ihre unteren Extremitäten, in hohem Maße. Vor allem Balletttänzer sind anfällig für die Entwicklung von Fuß- und Knöchelproblemen.

Das Tanzen auf der Spitze oder Demi-Pointe ist eine besondere Technik, die viele Balletttänzerinnen ausführen, und sie kann Fuß- und Knöchelverletzungen verursachen. Die Fähigkeit, en pointe zu tanzen, erfordert von der Tänzerin ein jahrelanges Training, um ihre körperliche Kraft, Balance und Koordination aufzubauen. Die Technik beinhaltet eine exzessive Plantarflexion des Knöchels und setzt den Flexor hallucis longus (FHL) oft unter große Belastung, was zu einer Tenosynovitis der FHL-Sehne führt.

Tenosynovitis der FHL ist eine Entität, die in der Allgemeinbevölkerung selten vorkommt, aber Balletttänzer aufgrund der Belastung der Sehne während der Spitzen- und Demi-Pointe-Bewegung betreffen kann. Es gibt viele Faktoren, die den Patienten dazu prädisponieren können, eine erhöhte Belastung auf die FHL auszuüben und eine nachfolgende Verletzung zu verursachen. Zu diesen Faktoren gehören Bandlaxität, schlechte Spitzentechnik und Pronation des Fußes.

Die FHL verläuft hinter dem medialen Malleolus tief im Retinaculum flexorum zusammen mit der hinteren Tibiasehne, der Sehne des Flexor digitorum longus, dem Nervus tibialis und der Arteria tibialis posterior. Die FHL verläuft dann durch eine Rinne zwischen den medialen und lateralen Tuberkeln des hinteren Teils des Talus. Die Sehne verläuft dann unter einem fibro-ossären Tunnel plantar zum Sustentaculum tali, bevor sie zu ihrer Insertion im plantaren Aspekt des Hallux verläuft.

Wichtige Hinweise zur körperlichen Untersuchung

Eine Tänzerin mit FHL-Tenosynovitis präsentiert sich häufig mit Schmerzen und Schwellungen am posteromedialen Aspekt des Knöchels und dort, wo die FHL um das Sustentaculum tali herum verläuft. Die Symptome verschlimmern sich oft bei Sprüngen oder beim Versuch, auf die Spitze oder Demi-Pointe zu gehen. Es kann zu Schmerzen im hinteren Knöchel in Verbindung mit der Bewegung des großen Zehs kommen. Die Patienten klagen oft über ein „stechendes“ Gefühl im hinteren Knöchel und geben an, dass sich etwas, meist die FHL, in der hinteren Knöchelregion verfangen hat.

Bei langjährigen Fällen kann es auch zu einer Verengung der Sehne kommen. Dies kann dazu führen, dass die Großzehe in plantarer Position einfriert und eine manuelle Lösung der Kontraktur erforderlich ist.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine Zärtlichkeit über der FHL-Sehne und ihrer zugehörigen Scheide posterior und inferior des medialen Malleolus. Ein Widerstand gegen die Flexion des Hallux verursacht den Patienten Schmerzen. Passive Bewegungen des Hallux können Beschwerden verursachen oder gelegentlich ein Schnappen der FHL hervorrufen.

Widerstand gegen die FHL kann schmerzhaft sein. Oft kann man den Schmerz am besten hervorrufen, indem man den Knöchel in Plantarstellung bringt und auf die FHL-Sehnenregion drückt, während man die Großzehe in eine forcierte Dorsalflexionsstellung bringt. Dies führt zu Schmerzen und einem Gefühl der Zärtlichkeit an der Stelle der manuellen Kompression im hinteren Knöchelbereich. Achten Sie darauf, dass die Symptome des Os trigonum-Schmerzes ein ähnliches Gefühl hervorrufen können.

Außerdem können Schmerzen des M. flexor hallucis longus auch tarsaltunneltypische Symptome hervorrufen, so dass Sie darauf achten müssen, zwischen beiden zu unterscheiden. Tarsaltunnel-Schmerzen werden bei forcierter Plantarflexion des Knöchels nicht schlimmer und oft verursacht der direkte Schmerz am Nerv keine Irritation wie bei FHL-Sehnen-Symptomen.

Wesentliche Einblicke in die Bildgebung

Machen Sie Röntgenaufnahmen, um ein Os trigonum auszuschließen. Ein Os trigonum ist ein akzessorisches Gehörknöchelchen am lateralen Tuberkel des hinteren Talusaspekts und zeigt ähnliche Symptome wie eine Sehnenscheidenentzündung der FHL. Dieses Gehörknöchelchen kann gereizt werden und Schmerzen bei Plantarflexion des Knöchels verursachen.

Magnetresonanztomographie (MRT) kann nützlich sein, um eventuelle Risse in der FHL-Sehne und mögliche Quellen für ein Impingement der FHL zu beurteilen. Ein tiefliegender Muskelbauch des M. flexor hallucis longus kann in plantarflexierter Stellung des Knöchels ein Impingement verursachen. Ein akzessorischer Muskel des M. flexor digitorum longus kann ebenfalls vorhanden sein und auf das FHL imponieren.

Ein Os trigonum kann man auch mit MRT beurteilen. Die Magnetresonanztomographie ist auch nützlich, um andere Schmerzquellen im Sprunggelenk auszuschließen. Es ist ratsam, die Bilder mit einem Radiologen durchzugehen und die Symptome zu beschreiben, die der Patient hat, da Radiologen, die mit diesem Problem nicht vertraut sind, subtile Veränderungen übersehen können. Eine raumfordernde Läsion oder eine Ganglionzyste kann ebenfalls Schmerzen im hinteren Sprunggelenk verursachen.

Außerdem kann in bestimmten Fällen eine forcierte Plantarflexionsstellung des Knöchels und eine erneute MRT notwendig sein, um ein tiefliegendes FHL-Muskel-Impingement zu erkennen, das Schmerzen im hinteren Sprunggelenk verursacht.

Eine der besten diagnostischen Untersuchungen für FHL-Sehnenentzündungen ist der dynamische Ultraschall. Dies ermöglicht eine Echtzeitprüfung der FHL-Sehne, während sie den Bewegungsbereich durchläuft. Ultraschall kann oft die beste Option für die Diagnose einer Stenose oder eines Impingements eines tief liegenden Muskelbauchs sein. Oft kann man einen Ultraschall mit einer MRT kombinieren, um Probleme mit dem Os trigonum oder ein Impingement des hinteren Sprunggelenks zu untersuchen.

Hinweise zur effektiven Behandlung

Die Behandlung einer Sehnenscheidenentzündung der FHL beinhaltet das Ruhen des Bereichs und die Reduzierung der Entzündung mit Eis und nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten. Physikalische Therapie kann auch helfen, die Entzündung mit Dehnung, Kräftigung, Massage, Ultraschall und anderen Modalitäten zu reduzieren. Je nach Schwere der Symptome kann eine Ruhigstellung der Sehne mit einem Gips oder Stiefel angezeigt sein, um der Sehne Ruhe zu gönnen.

Selten sollte man Injektionen von Kortikosteroiden durchführen, da das Risiko einer Schwächung oder Ruptur der Sehne besteht. Wenn Sie eine Kortikosteroidinjektion in die Hülle der FHL durchführen, achten Sie darauf, den Patienten zu immobilisieren, um das Risiko einer Ruptur der Sehne zu verringern.

Eine chirurgische Behandlung ist indiziert, wenn die Symptome trotz konservativer Therapie fortbestehen. Die Operation besteht darin, das Retinaculum der FHL-Sehne hinter dem medialen Malleolus zu lösen und bis auf die Höhe des Sustentaculum tali zu führen. Führen Sie die Großzehe durch den Bewegungsbereich, um die uneingeschränkte Bewegung der Sehne zu visualisieren.

Inspektieren Sie die FHL zum Zeitpunkt der Operation. Debridieren Sie jegliches synovitisches Gewebe und reparieren Sie eventuelle Längsrisse der FHL. Wenn ein tiefliegender Muskelbauch der FHL vorhanden ist, kann man diesen ebenfalls debridieren, um das Impingement zu reduzieren, während sich das Sprunggelenk in einer plantarflexen Position befindet.

Es besteht die Möglichkeit, dass ein akzessorischer Muskelbauch des M. flexor digitorum longus auf das FHL drückt. Man kann diesen Muskel zum Zeitpunkt der Operation debridieren, um ein weiteres Impingement auf den FHL zu verhindern. Zu den Komplikationen des Eingriffs gehören Steifheit und ein Wiederauftreten der Tenosynovitis bei unzureichender Entlastung sowie eine mögliche Subluxation des FHL.

Schlusspunkte

Schmerzen im vorderen Sprunggelenk werden bei Tänzern und Sportlern oft übersehen. Die FHL-Sehne ist oft eine subtile Schmerzquelle und man muss sie bei der Differentialdiagnose von Schmerzen im hinteren Sprunggelenk bei Sportlern, insbesondere Tänzern, berücksichtigen. Mit der richtigen Untersuchung und diagnostischen Tests, konservativer Behandlung oder chirurgischer Versorgung und postoperativem Schutz wurden hervorragende Ergebnisse erzielt.

Dr. Yau ist ein Fellow am University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.

Dr. Baravarian ist ein Assistant Clinical Professor an der UCLA School of Medicine. Er ist Leiter der podiatrischen Fuß- und Knöchelchirurgie am Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital und Direktor des University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.

Lesetipps

Für weitere Lektüre siehe „Treating Foot And Ankle Injuries In Ballet Dancers“ in der Juni 2003 Ausgabe von Podiatry Today, „What You Should Know About Dance Injuries“ in der Januar 2005 Ausgabe, „Key Biomechanical Insights For Treating Dance Injuries“ in der Juni 2007 Ausgabe oder „Identifying A Dancer’s Chronic Ankle Pain“ in der November 2002 Ausgabe.