Tratamento da Disfunção Flexor Hallucis Longus Tendon Em Dançarinos
Dançarinos profissionais colocam uma grande quantidade de stress nos seus corpos, especialmente nas suas extremidades inferiores. Em particular, os bailarinos de ballet são propensos a desenvolver problemas nos pés e tornozelos.
Dançar en pointe ou demi-pointe é uma técnica particular que muitas bailarinas de ballet femininas realizam e pode causar lesões nos pés e tornozelos. A capacidade de dançar en pointe requer que a bailarina se submeta a muitos anos de treino para aumentar a sua força física, equilíbrio e coordenação. A técnica envolve uma excessiva flexão plantar do tornozelo e frequentemente coloca o flexor alucis longo (FHL) sob muita tensão, levando à tenossinovite do tendão da FHL.
Tenosinovite da BVS é uma entidade que raramente ocorre na população em geral, mas que pode afectar os bailarinos devido à estirpe do tendão enquanto o bailarino está en pointe e demi-pointe. Há muitos factores que podem predispor o paciente a colocar uma maior quantidade de stress na BVS e causar lesões subsequentes. Estes factores incluem a frouxidão ligamentar, técnica en pointe deficiente e pronação do pé.
A LVF passa posteriormente ao maléolo medial profundo ao retináculo flexor juntamente com o tendão tibial posterior, o tendão flexor digitorum longus, o nervo tibial e a artéria tibial posterior. A BVS passa então por uma ranhura entre os tubérculos medial e lateral da porção posterior do tálus. O tendão passa então sob um túnel plantar fibro-ósseo para o talo sustentaculum antes de se encaminhar para a sua inserção no aspecto plantar do hallux.
Chaves do Pertinente para o Exame Físico
Uma bailarina com tenossinovite FHL apresentará frequentemente dor e inchaço no aspecto póstero-medial do tornozelo e onde a FHL caminha em torno do talo do sustentaculum. Os sintomas são muitas vezes exacerbados por saltos ou tentativas de ir en pointe ou demi-pointe. Pode haver dor no tornozelo posterior em associação com o movimento do dedo grande do pé. Os pacientes queixam-se frequentemente de uma sensação de “colagem” no tornozelo posterior e declaram que algo, normalmente a BVS, está a ser apanhado na região posterior do tornozelo.
Com casos de longa duração, pode também haver estenose do tendão. Isto pode fazer com que o grande dedo do pé congele na posição plantar e subsequentemente requerer a libertação manual da contratura.
O exame físico revelará sensibilidade sobre o tendão da BVS e a sua bainha associada posterior e inferior ao maléolo medial. A resistência à flexão do hálux causará algumas dores aos pacientes. A amplitude passiva do movimento do hálux pode produzir algum desconforto ou pode ocasionalmente causar um estalido da BVS.
A resistência à BVS pode ser dolorosa. Muitas vezes, a melhor forma de provocar dor é colocar o tornozelo na posição plantar e pressionar a região do tendão da BVS enquanto se move o dedo grande do pé para uma posição de dorsiflexão forçada. Isto resultará em dor e uma sensação de maciez no ponto de compressão manual na região posterior do tornozelo. Tenha o cuidado de considerar que os sintomas da dor do trigão podem causar uma sensação semelhante.
Além disso, a dor flexor alucinógena pode também causar sintomas do tipo túnel de alcatrão, por isso tenha o cuidado de diferenciar entre os dois. A dor no túnel do tarso não será pior com a flexão plantar forçada do tornozelo e muitas vezes, a dor directa no nervo não causa irritação como causará com os sintomas do tendão da BVS.
Insights Essential Insights On Imaging
Tomar radiografias para excluir um os trigonum. Um os trigonum é um ossículo acessório ao tubérculo lateral do aspecto posterior do talo e irá apresentar sintomas semelhantes a uma tenossinovite da BVS. Este ossículo pode ficar irritado e causar dor durante a plantarflexão do tornozelo.
A ressonância magnética (RM) pode ser útil na avaliação de quaisquer lacerações no tendão da BVS e de quaisquer fontes de impacto da BVS. Uma barriga baixa do músculo flexor alucino longo pode causar impingement quando o tornozelo está numa posição plantarflexada. Um músculo acessório do músculo flexor do digitorum longus pode também estar presente e causar impacto na FHL.
Também se pode avaliar um os trigonum com ressonância magnética. A ressonância magnética também é útil para descartar quaisquer outras fontes de dor no tornozelo. É aconselhável rever as imagens com um radiologista e descrever os sintomas que o paciente tem como radiologistas que não estão familiarizados com este problema podem perder alterações subtis. Um espaço que ocupa lesão ou cisto ganglionar pode também causar dor posterior no tornozelo.
Além disso, em certos casos, pode ser necessária uma posição plantarflexada forçada do tornozelo e uma ressonância magnética repetida para ver um impacto do músculo FHL deitado baixo causando dor posterior no tornozelo.
Um dos melhores exames de diagnóstico para problemas de tendinite da LVF é a ultra-sonografia dinâmica. Isto permite o teste em tempo real do tendão da BVS enquanto este passa por uma variedade de movimentos. O ultra-som pode muitas vezes ser a melhor opção para o diagnóstico de estenose ou um impacto de uma barriga de músculo de baixa altura. Muitas vezes, pode-se combinar um ultra-som com uma RM para verificar a existência de problemas de trigonometria ou impacto posterior no tornozelo.
Pontos Salientes no Tratamento Eficaz
Tratamento da tenossinovite da BVS envolve o repouso da área e a redução da inflamação com gelo e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. A fisioterapia também pode ajudar a reduzir a inflamação com alongamento, fortalecimento, massagem, ultra-sons e outras modalidades. Dependendo da gravidade dos sintomas, a imobilização do tendão com um molde ou bota pode ser indicada para permitir que o tendão descanse.
Raramente se deve efectuar injecções de corticosteróides secundárias ao risco de enfraquecer ou romper o tendão. Se estiver a executar uma injecção de corticosteróides na bainha da BVS, não se esqueça de imobilizar o paciente a fim de reduzir o risco de ruptura do tendão.
O tratamento cirúrgico é indicado quando os sintomas persistem, apesar da terapia conservadora. A cirurgia consiste em libertar o retináculo do tendão da BVS posteriormente ao maléolo medial e continuar até ao nível do talo do sustentaculum. Colocar o dedo grande do pé através do intervalo de movimento a fim de visualizar o movimento irrestrito do tendão.
Inspeccionar a BVS no momento da cirurgia. Desbride qualquer tecido sinovítico e repare quaisquer rasgões longitudinais da FHL. Se houver uma barriga muscular baixa da FHL, também se pode debruçar isto para reduzir o impacto enquanto o tornozelo estiver numa posição plantarflexada.
Existe a possibilidade de uma barriga do músculo flexor do digitorum longus acessório, que pode estar a atingir a FHL. Este músculo pode ser entalado no momento da cirurgia para evitar novos golpes na BVS. As complicações do procedimento incluem rigidez e recorrência da tenossinovite com uma libertação inadequada, bem como uma possível subluxação da BVS.
Pontos Finais
p>P>Dores no tornozelo superiores são frequentemente negligenciadas em dançarinos e atletas. O tendão da BVS é frequentemente uma fonte subtil de dor e deve ser considerado no diferencial da dor posterior do tornozelo em atletas, especialmente dançarinos. Com exames e testes de diagnóstico adequados, os cuidados conservadores ou cirúrgicos e a protecção pós-operatória têm demonstrado excelentes resultados.
A Dra. Yau é bolseira do University Foot and Ankle Institute em Los Angeles.
O Dr. Baravarian é Professor Clínico Assistente na Faculdade de Medicina da UCLA. É o Chefe da Cirurgia do Pé e Tornozelo Podiátrico no Centro Médico e Hospital Ortopédico da UCLA de Santa Monica, e é o Director do Instituto Universitário do Pé e Tornozelo em Los Angeles.
Leitura Suggested Reading
Para leitura adicional, ver “Treating Foot And Ankle Injuries In Ballet Dancers” na edição de Junho de 2003 do Podiatry Today, “What You Should Know About Dance Injuries” na edição de Janeiro de 2005, “Key Biomechanical Insights For Treating Dance Injuries” na edição de Junho de 2007 ou “Identifying A Dancer’s Chronic Ankle Pain” na edição de Novembro de 2002.