Behandeling van Flexor Hallucis Longus Tendon Dysfunctie bij dansers
Professionele dansers belasten hun lichaam zwaar, vooral hun onderste ledematen. Vooral balletdansers ontwikkelen vaak voet- en enkelproblemen.
Het dansen en pointe of demi-pointe is een bepaalde techniek die veel vrouwelijke balletdansers uitvoeren en die voet- en enkelblessures kan veroorzaken. Om en pointe te kunnen dansen, moet de danseres jarenlang trainen om haar fysieke kracht, evenwicht en coördinatie op te bouwen. De techniek gaat gepaard met een overmatige plantairflexie van de enkel en zet de flexor hallucis longus (FHL) vaak onder grote druk, wat leidt tot tenosynovitis van de FHL pees.
Tenosynovitis van de FHL is een verschijnsel dat zelden voorkomt in de algemene populatie, maar dat balletdansers kan treffen door de belasting van de pees terwijl de danser en pointe en demi-pointe is. Er zijn vele factoren die de patiënt kunnen predisponeren tot het uitoefenen van een verhoogde hoeveelheid stress op de FHL en daaropvolgende blessure kunnen veroorzaken. Deze factoren zijn o.a. laxiteit van de ligamenten, slechte en pointe techniek en pronatie van de voet.
De FHL loopt posterieur van de mediale malleolus diep naar het flexor retinaculum samen met de tibialis posterior pees, de flexor digitorum longus pees, de tibialis zenuw en de tibialis posterior slagader. De FHL loopt vervolgens door een groef tussen de mediale en laterale tuberkels van het posterieure gedeelte van de talus. De pees loopt dan onder een fibro-osseuze tunnel plantair naar het sustentaculum tali voordat hij naar zijn insertie in het plantaire aspect van de hallux loopt.
Toetsen van het lichamelijk onderzoek
Een danser met FHL tenosynovitis zal zich vaak presenteren met pijn en zwelling aan de posteromediale zijde van de enkel en daar waar de FHL rond het sustentaculum tali loopt. De symptomen worden vaak verergerd door springen of een poging om en pointe of demi-pointe te gaan. Er kan pijn zijn in het achterste deel van de enkel in combinatie met beweging van de grote teen. Patiënten klagen vaak over een “plakkend” gevoel in het achterste spronggewricht en zeggen dat er iets, meestal het FHL, vast komt te zitten in het achterste spronggewricht.
Bij langdurige gevallen kan er ook stenose van de pees optreden. Hierdoor kan de grote teen in plantairstand vastlopen en moet de contractuur handmatig worden losgemaakt.
Bij lichamelijk onderzoek is tenderness te zien van de FHL pees en de bijbehorende sheath posterior en inferior van de mediale malleolus. Weerstand tegen flexie van de hallux zal bij patiënten enige pijn veroorzaken. Passieve beweging van de hallux kan enig ongemak geven of kan soms een knapping van de FHL veroorzaken.
Weerstand tegen de FHL kan pijnlijk zijn. Vaak kan men de pijn het beste opwekken door de enkel in plantaire positie te plaatsen en op het peesgebied van het FHL te drukken terwijl men de grote teen in een geforceerde dorsiflexie positie beweegt. Dit resulteert in pijn en een gevoel van gevoeligheid op het punt van manuele compressie in het posterieure enkelgebied. Houd er rekening mee dat symptomen van os trigonum pijn een soortgelijk gevoel kunnen geven.
Daarnaast kan flexor hallucis longus pijn ook tarsale tunnel type symptomen veroorzaken, dus zorg ervoor dat u onderscheid maakt tussen de twee. Tarsale tunnelpijn zal niet erger zijn bij geforceerde plantairflexie van de enkel en vaak veroorzaakt directe pijn op de zenuw geen irritatie zoals bij FHL-peesklachten.
Essentiële inzichten over beeldvorming
Röntgenfoto’s maken om een os trigonum uit te sluiten. Een os trigonum is een accessoir ossikel van de laterale tuberkel van het posterieure aspect van de talus en zal zich presenteren met vergelijkbare symptomen als een tenosynovitis van de FHL. Dit bot kan geïrriteerd raken en pijn veroorzaken bij plantairflexie van de enkel.
Magnetic resonance imaging (MRI) kan nuttig zijn bij het beoordelen van eventuele scheuren in de FHL pees en eventuele bronnen van impingement van de FHL. Een laagliggende spierbuik van de flexor hallucis longus kan impingement veroorzaken wanneer de enkel in een plantair-geflexeerde positie is. Een musculus accessoire van de flexor digitorum longus kan ook aanwezig zijn en impingeren op de FHL.
Een os trigonum kan ook met MRI worden beoordeeld. Magnetische resonantie beeldvorming is ook nuttig om andere bronnen van pijn in de enkel uit te sluiten. Het is raadzaam de beelden met een radioloog door te nemen en de symptomen van de patiënt te beschrijven, omdat radiologen die niet met dit probleem vertrouwd zijn, subtiele veranderingen kunnen missen. Een ruimte-innemend letsel of een ganglioncyste kan ook pijn in het achterste deel van de enkel veroorzaken.
Daarnaast kan in bepaalde gevallen een geforceerde plantairflexie van de enkel en herhaalde MRI nodig zijn om een laaggelegen FHL-spierimpingement te zien dat posteriore enkelpijn veroorzaakt.
Een van de beste diagnostische onderzoeken voor FHL tendonitis problemen is dynamische echografie. Hiermee kan de FHL pees in real time worden getest terwijl deze door de range of motion gaat. Echografie kan vaak de beste optie zijn voor de diagnose van stenose of een impingement van een laaggelegen spierbuik. Vaak kan men een echografie combineren met MRI om te controleren op os trigonum problemen of posterior enkel impingement.
Salient Pointers On Effective Treatment
Behandeling van tenosynovitis van de FHL bestaat uit het laten rusten van het gebied en het verminderen van de ontsteking met ijs en niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie. Fysiotherapie kan ook helpen om de ontsteking te verminderen met rekoefeningen, versterking, massage, ultrasound en andere modaliteiten. Afhankelijk van de ernst van de symptomen kan immobilisatie van de pees met gips of een laars aangewezen zijn om de pees te laten rusten.
Zelden mogen corticosteroïden worden ingespoten vanwege het risico van verzwakking of scheuring van de pees. Als u een corticosteroïdeninjectie in de schede van de FHL uitvoert, moet u de patiënt immobiliseren om het risico van scheuring van de pees te verminderen.
Chirurgische behandeling is geïndiceerd wanneer de klachten aanhouden ondanks conservatieve therapie. De operatie bestaat uit het losmaken van het retinaculum van de FHL pees posterieur van de mediale malleolus en doorlopend tot het niveau van het sustentaculum tali. Haal de grote teen door de range of motion om onbeperkte beweging van de pees te visualiseren.
Inspecteer de FHL op het moment van de operatie. Verwijder synovitisch weefsel en herstel longitudinale scheuren van het FHL. Als er een laagliggende spierbuik van de FHL is, kan deze ook worden verwijderd om impingement te verminderen terwijl de enkel in een plantairgeflexeerde positie is.
Er kan sprake zijn van een extra buigspier van de m. digitorum longus, die op de FHL kan drukken. Deze spier kan op het moment van de operatie worden verwijderd om verdere impingement op de FHL te voorkomen. De complicaties van de ingreep zijn stijfheid en recidief van de tenosynovitis bij een onvoldoende release en mogelijke subluxatie van de FHL.
Eindpunten
Posterieure enkelpijn wordt vaak over het hoofd gezien bij dansers en atleten. De FHL pees is vaak een subtiele bron van pijn en moet worden meegenomen in het differentieel van posteriore enkelpijn bij sporters, vooral bij dansers. Met het juiste onderzoek en diagnostische testen, conservatieve zorg of chirurgische zorg en postoperatieve bescherming hebben uitstekende resultaten laten zien.
Dr. Yau is Fellow aan het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.
Dr. Baravarian is assistent klinisch professor aan de UCLA School of Medicine. Hij is hoofd van de podotherapeutische voet- en enkelchirurgie in het Santa Monica UCLA Medical Center en Orthopedisch Ziekenhuis, en is directeur van het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.
Suggested Reading
Voor verdere lectuur zie “Treating Foot And Ankle In In Ballet Dancers” in het juni 2003 nummer van Podiatry Today, “What You Should Know About Dance Injuries” in het januari 2005 nummer, “Key Biomechanical Insights For Treating Dance Injuries” in het juni 2007 nummer of “Identifying A Dancer’s Chronic Ankle Pain” in het november 2002 nummer.