Cómo obtener autorizaciones previas

«La primera vez que tuve que obtener una autorización previa, ¡estaba tan confundida! Pensaba que el hecho de que mi médico me diera una receta era una autorización. Francamente, me intimidaba el papeleo. Ahora sé que sólo hay que dar unos cuantos pasos más. Lo pongo en mi lista de tareas y hago un paso al día para que no sea abrumador.»
-Paciente de T1D, IN

En esta sección hablaremos

¿Qué es una autorización previa?
¿Cómo se presenta una AP?
Consejos útiles para que las personas con diabetes puedan obtener con éxito una AP

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa (AP), a veces denominada «preautorización», es un requisito de su compañía de seguros médicos para que su médico obtenga la aprobación de su plan antes de que éste cubra los costes de un medicamento, dispositivo médico o procedimiento específico. En muchas ocasiones, esto implica que su médico rellene un formulario para ilustrar a su compañía de seguros por qué la insulina, la bomba de insulina o el monitor continuo de glucosa (MCG) que le han recetado son médicamente necesarios. Su compañía de seguros tendrá requisitos que deben cumplirse antes de que acepte cubrir el artículo o tratamiento específico.

¿Por qué es importante entender los PA?

Es útil entender los pasos que debe seguir para acceder a la cobertura de las recetas y tratamientos que utiliza para ayudar a controlar su diabetes tipo 1 (T1D). Cada plan es diferente, por lo que mientras un plan de seguro médico puede no requerir una PA para su tratamiento, otro plan -incluso uno de la misma compañía de seguros- puede hacerlo. Consulte los documentos de la póliza de su plan de seguros antes de iniciar el proceso para saber si se requiere una AP. Además, el contenido exacto de la solicitud de PA puede variar de un punto a otro. Por ejemplo, la obtención de una AP para una bomba puede implicar el suministro de información diferente a la obtención de una AP para un monitor continuo de glucosa.

¿Cómo obtengo la autorización previa para un medicamento?

Los pasos que se indican a continuación son los puntos principales del proceso de autorización previa. Cada plan tiene una forma ligeramente diferente de hacerlo, así que asegúrese de consultar con su compañía de seguros para conocer esos detalles.

Compruebe los documentos de la póliza y el formulario de su plan para ver si alguno de sus tratamientos requiere una PA. Puede encontrarlos en el sitio web del plan. Si tiene cobertura de Medicare, consulte su manual de Medicare & para obtener más información.
Si se necesita una AP, localice el proceso para presentar y obtener cualquier formulario de autorización previa requerido. Esta información se encuentra normalmente en el sitio web del plan, o puede llamar al número de servicios para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de seguro.
Debido a que el consultorio de su médico es responsable de presentar las AP, será importante trabajar con su médico, o con el miembro del personal del consultorio designado para manejar las AP, para asegurarse de que tengan toda la información necesaria.
Asegúrese de que la solicitud de AP se presenta de acuerdo con las directrices del plan, y compruebe dos veces que cumple todos los requisitos antes de presentarla.
Una vez presentada su solicitud, la compañía de seguros puede aprobarla o denegarla. Si la aprueban, podrá recibir el tratamiento solicitado. Tenga en cuenta que la carta de aprobación puede incluir normas sobre cómo obtener la atención. Si es así, tendrá que cumplir con esas condiciones para estar cubierto.
Si la solicitud es denegada, debe planificar la apelación de la decisión. En la sección 5 se ofrece más información sobre el proceso de apelación.

Consejos útiles para que las personas con diabetes puedan obtener con éxito una AP:

Trabajar juntos

Tome un papel activo y trabaje estrechamente con su médico o con el contacto en la consulta de su médico para asegurarse de que tienen la información necesaria. También necesitarán las fechas clave para presentar las solicitudes, así que asegúrese de compartir esa información también.

Identifique quién en la oficina de su médico maneja las autorizaciones previas. Tener una buena relación con este representante puede ayudar a crear un proceso más fluido para conseguir la aprobación de su solicitud.
Pida a su médico historias de éxito de pacientes que han tenido solicitudes similares. Esto podría ayudar a guiar la forma de desarrollar su solicitud.
Es probable que alguien en el consultorio de su médico tenga un proceso de preautorización existente y conozca los pasos típicos. Puede que esos detalles le resulten útiles para entender los siguientes pasos y las probabilidades de éxito.
El equipo de su médico puede tener un enfoque que utiliza para demostrar la necesidad médica de un tratamiento. Trabajen juntos para incluir información que ilustre cómo la medicación o el tratamiento es médicamente necesario para controlar con éxito su diabetes tipo 1. Una solicitud denegada puede tener implicaciones directas para el paciente que le creen problemas. Esto podría incluir no poder cumplir con las nuevas pautas de tratamiento o tener que pagar un medicamento de su bolsillo. El cambio de medicamento puede llevar a tratamientos aún más caros y a visitas a urgencias. Estos puntos pueden ayudarle a demostrar por qué la medicación o el tratamiento deseados deberían estar cubiertos.
Tenga en cuenta que, a veces, el consultorio de su médico tendrá que trabajar con un proveedor que tiene un contrato con el fabricante de su medicamento.
Y, por último, su médico probablemente sabrá cuáles son los siguientes pasos apropiados que debe dar si su compañía de seguros rechaza su solicitud. También puede conocer formas de ayudar a revertir esa decisión.

Sea minucioso

Asegúrese de que el formulario de autorización previa se complete en su totalidad antes de enviarlo. Muchas autorizaciones previas se deniegan porque el formulario no se ha rellenado con exactitud o en su totalidad.
Cuando hable con los representantes de la aseguradora, recuerde tomar notas que incluyan la fecha, la hora, el número llamado, el nombre del representante y el resultado de la llamada. Es importante tener tantos detalles como sea posible en caso de que necesite hacer un seguimiento con preguntas o necesidades adicionales.
Revise el formulario de AP antes de reunirse con su médico para asegurarse de que conoce los criterios necesarios y la información necesaria para completar el formulario. Si tiene información médica de otro médico que se utiliza para respaldar su solicitud, como un resultado de laboratorio, asegúrese de llevarla consigo.
Para complementar el formulario, considere la posibilidad de proporcionar datos o pruebas adicionales, como resultados de laboratorio que cumplan los criterios o artículos publicados revisados por pares que respalden su solicitud. También puede buscar artículos usted mismo utilizando la base de datos PubMed y otras fuentes en línea. Además, podría citar información relevante o directrices clínicas que apoyen su solicitud, como puntos de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad Endocrina.
Una vez que se le notifique que su AP ha sido aprobada, mantenga un registro de cuándo expira y recuerde comenzar el proceso de obtención de una nueva con al menos un mes de antelación a su vencimiento.

Tenga en cuenta los plazos

Inicie el proceso con antelación. Esto le ayudará a evitar un retraso en la medicación o el tratamiento.
Conozca las fechas clave de cuándo debe presentar su información. A menudo, las compañías de seguros tienen plazos estrictos para los AP. A menudo, las compañías de seguros tienen expectativas específicas para cuando la información necesita ser presentada, y conocer esas fechas clave es importante.
Es probable que un proceso de aprobación acelerado esté disponible si su necesidad es urgente o sensible al tiempo. Consulte los documentos de su plan o hable con un representante de servicios para miembros o con el personal del consultorio de su médico para averiguar qué se necesita para obtener una aprobación acelerada.
Las compañías de seguros a veces autorizan un suministro a corto plazo (por ejemplo, de tres días a una semana) de una receta mientras se tramita una PA. No dude en preguntar si necesita un suministro a corto plazo.