Diagnóstico de la EP: Cuándo es la V/Q una mejor opción
October 19, 2009
Diagnóstico de la EP – ¿Es la imagen V/Q una mejor opción, especialmente para las mujeres más jóvenes?
Por Beth W. Orenstein
Radiology Today
Vol. 10 No. 17 P. 14
Durante los últimos 40 años, los médicos han utilizado imágenes de ventilación/perfusión (V/Q) para diagnosticar embolias pulmonares (EP) potencialmente mortales. La imagen V/Q, que es un procedimiento de medicina nuclear que utiliza una cámara gamma, consiste en inyectar un trazador radiactivo y hacer que el paciente inhale gas radiactivo. Si los pulmones funcionan correctamente, el flujo de aire observado en la gammagrafía de ventilación coincidirá con el flujo sanguíneo observado en la gammagrafía de perfusión. Un desajuste entre las gammagrafías de ventilación y perfusión (V mejor que Q) podría indicar una obstrucción o una EP. Aunque la exploración V/Q utiliza materiales radiactivos, la cantidad de exposición a la radiación del paciente es baja.
Sin embargo, en los últimos 10 años, la angiografía por TC (ATC) ha empezado a sustituir a la V/Q en la mayoría de los centros médicos y hospitales comunitarios. En opinión de muchos médicos, la ATC se está convirtiendo en el nuevo estándar de oro para la obtención de imágenes de la EP. La TC es más rápida y produce imágenes más nítidas, lo que muchos creen que facilita la interpretación de los resultados. Además, en la mayoría de los hospitales, un escáner de TC está disponible las 24 horas del día, mientras que los técnicos de medicina nuclear necesarios para realizar un estudio V/Q pueden no estar de guardia, especialmente por las noches y los fines de semana.
Esta tendencia hacia la TC para diagnosticar la EP preocupa en gran medida a Leonard M. Freeman, MD, director de medicina nuclear en la División Moses del Centro Médico Montefiore en el Bronx, Nueva York. «Se trata de un problema especial en el caso de las mujeres jóvenes y de la excesiva radiación que reciben las mamas femeninas», afirma Freeman. «La exposición a la radiación de las mamas de las mujeres en edad fértil a causa del TAC es entre 65 y 250 veces mayor que la de la gammagrafía V/Q. La mayoría de las citas están en el rango de 70 a 100 veces».
Freeman y su colega, Linda B. Haramati, MD, directora de imágenes torácicas en el Montefiore, han tenido éxito en convencer a los médicos del departamento cardiotorácico y de urgencias (ED) de su institución para que consideren las posibles consecuencias a largo plazo de la exposición a la radiación de los exámenes de TC y utilicen la V/Q para diagnosticar la EP cuando sea posible. En el Montefiore, los médicos utilizan un algoritmo previo a la prueba para seleccionar cuidadosamente qué pacientes envían al escáner de TC y qué pacientes envían al departamento de medicina nuclear cuando sospechan de una EP, afirma Freeman.
Aparecidos por una serie de estudios publicados y su propia investigación, Freeman y Haramati han demostrado que una simple radiografía de tórax puede utilizarse para clasificar a los pacientes con sospecha de enfermedad tromboembólica pulmonar aguda. «Pudimos convencer al personal de urgencias de que, como norma general, si un paciente tiene una radiografía de tórax negativa y se sigue sospechando de una EP, debe hacerse un estudio V/Q. Si el paciente tiene una radiografía de tórax positiva que muestra neumonía, líquido pleural o una enfermedad crónica significativa, entonces debe hacerse una angiografía pulmonar por TC», dice Freeman. «Hemos comprobado que utilizando la radiografía de tórax como triaje, el número de TAC que realizamos para el diagnóstico de la EP está bajando, mientras que el número de exploraciones V/Q está subiendo, y el beneficio para los pacientes es que no se exponen innecesariamente a una radiación excesiva.»
Argumento del TAC
Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, profesor adjunto y director de la beca de radiología cardiotorácica de los Hospitales de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, está de acuerdo en que la V/Q tiene un papel en la exploración de los pacientes con sospecha de EP con alergia al contraste y/o deterioro renal y en aquellos con radiografías de tórax normales. También está de acuerdo en que la exposición a la radiación es una preocupación.
Sin embargo, Cronin sigue creyendo que, en muchos casos, la TC multidetectora (TCMD) es la mejor opción para diagnosticar la sospecha de EP por varias razones, incluyendo que la TCMD produce resultados más rápidamente, es más precisa y ofrece capacidades de diagnóstico adicionales. «La velocidad de la obtención de imágenes de TEP por TCMD significa que incluso los pacientes de la UCI pueden obtener imágenes, y estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir una TEP», afirma Cronin.
Además, añade, es más probable que los radiólogos tengan opiniones contradictorias al interpretar las exploraciones V/Q que con las TC. Si se muestra a dos radiólogos una TC y se les pregunta si ven una EP, «es muy probable que coincidan de forma independiente en que hay o no hay una EP». Sin embargo, hay poca concordancia entre los radiólogos en la interpretación de la gammagrafía V/Q para la EP», afirma.
Otro de los argumentos de Cronin es que la TC es mejor que la V/Q para representar otras afecciones que imitan clínicamente a la EP, como la neumonía aguda, un absceso pulmonar, un derrame pleural o pericárdico, una enfermedad aórtica, una enfermedad cardiovascular, una rotura esofágica y una neoplasia. Confirmar la presencia de estas afecciones puede orientar el tratamiento adecuado, afirma.
Aunque reconocen la controversia, Freeman y Haramati siguen argumentando que, dado que los resultados basados en los resultados son equivalentes y que el TAC conlleva la preocupación por la exposición adicional a la radiación, es de medicina prudente clasificar a los pacientes con radiografías de tórax y favorecer la exploración V/Q, especialmente en el caso de las mujeres jóvenes, siempre que sea posible.
Problema común
El PE es la tercera enfermedad cardiovascular aguda más frecuente; sólo el infarto de miocardio y el ictus se producen con mayor frecuencia. Según la Asociación Americana del Corazón, cada año se producen en Estados Unidos unos 600.000 casos de EP, que provocan aproximadamente 60.000 muertes, es decir, uno de cada 10 casos. En casi todos los casos, el coágulo se forma en las venas profundas de las piernas, una condición conocida como trombosis venosa profunda (TVP). El coágulo se desprende y viaja por los vasos hasta el pulmón, donde se aloja y puede cortar la sangre y el oxígeno de un segmento pulmonar o, lo que es más grave, de un lóbulo. «El tamaño del coágulo determinará dónde se va a alojar», dice Freeman.
Las causas de la enfermedad primaria, la TVP, y de la posterior EP incluyen la inmovilización (incluyendo el viaje en avión o en coche durante largas distancias), la cirugía, los traumatismos, la obesidad, las enfermedades cardíacas (como una arritmia) y el embarazo, especialmente después del parto. Los síntomas de la embolia pulmonar incluyen dificultad para respirar, dolor en el pecho, tos con sangre, desmayos, sudoración y aumento de la frecuencia cardíaca.
El tratamiento suele consistir en fármacos anticoagulantes, que ayudan a prevenir la formación de nuevos coágulos. Sin embargo, la terapia anticoagulante conlleva riesgos, como las complicaciones derivadas de las hemorragias, y los médicos no quieren prescribirlos a menos que sea absolutamente necesario, según Freeman.
Aunque son más comunes a medida que la gente envejece, las embolias pulmonares pueden ocurrir en cualquier momento. Las mujeres son ligeramente más susceptibles que los hombres y, dado que puede producirse en mujeres embarazadas, las pacientes con EP pueden ser más jóvenes. Cuanto más joven sea la paciente en el momento de la exposición a las radiaciones ionizantes, más radiosensible será su tejido fibroglandular y más tiempo tendrá para desarrollar cánceres como consecuencia de ello, afirma Haramati. El cálculo de la dosis es muy complejo, y la absorción en cada órgano varía de un paciente a otro, dice. Sin embargo, «la radiación es un carcinógeno bien aceptado, y la prudencia normal es que te mantengas alejado de ella», dice. Si un paciente con sospecha de embolia pulmonar es inestable y el tiempo es esencial, «se hace un TAC», dice Haramati. «Una ATC te da la respuesta más rápida para saber si hay una embolia pulmonar. Pero la gran mayoría de los pacientes no se ajustan a ese perfil, y no hay nada de malo en esperar dos o tres horas para un V/Q.»
Lenguaje de interpretación
Una de las preocupaciones de los médicos de pulmón y de urgencias del Montefiore era que pudieran ver la embolia pulmonar, si la había, en los TAC. El lenguaje utilizado universalmente para interpretar los estudios V/Q, que muestran ocho vistas de perfusión y ocho de ventilación del pulmón, siempre ha sido confuso para muchos clínicos. Tradicionalmente, basándose en el análisis de los datos recogidos en estudios anteriores, como la Investigación Prospectiva del Diagnóstico de la Embolia Pulmonar (PIOPED) I y II, las exploraciones pulmonares V/Q se informan como «probabilidad normal, muy baja y baja»; «probabilidad alta»; o «probabilidad intermedia/indeterminada». Según la definición del PIOPED, la probabilidad baja es inferior al 20% de posibilidades de que haya una EP. «Pero los médicos que interpretaban las exploraciones pulmonares no sabían realmente qué significaba esto», dice Freeman. «La terminología era muy confusa».
En marzo, después de analizar los resultados de más de 2.000 pacientes en el Montefiore en 2006 y 2007, Freeman recomendó que los estudios V/Q se informaran de la misma manera que la ATC, ya sea como «PE presente», «PE ausente» o «no diagnóstico».
Freeman dice que estaba convencido de que el cambio en el lenguaje de los informes para las exploraciones V/Q era seguro después de que él y sus colegas analizaran los datos basándose en los resultados, en lugar de los resultados de precisión. «La medicina de resultados se ocupa de lo que le ocurre al paciente después del diagnóstico y es mucho más práctica que la medicina de precisión. Realizamos un seguimiento de tres meses en el que los hallazgos del estudio eran normales, muy bajos o de baja probabilidad de EP, tanto en la TC como en la V/Q, y preguntamos: «¿Volvió el paciente a urgencias con evidencia de TVP o embolia pulmonar?». Los resultados fueron similares tanto si el paciente fue diagnosticado con TAC como con gammagrafía pulmonar V/Q: sólo un 1,1% de falsos negativos para los pacientes que se habían sometido a TAC y un 1,2% de falsos negativos para los pacientes que se habían sometido a gammagrafía V/Q. Eso está muy bien».
Al principio, admite Freeman, algunos médicos de urgencias y residentes se mostraron dudosos cuando él y Haramati sugirieron clasificar a los pacientes en función de los resultados de sus radiografías de tórax. «Pero ahora a los residentes les encanta y lo han aceptado muy bien», dice. En 2006, antes de que el hospital universitario aceptara utilizar el algoritmo de radiografía de tórax de Freeman y Haramati para elegir la modalidad de diagnóstico de la EP, alrededor del 60% de los estudios de EP se realizaban con TC. En 2007, tras la adopción del nuevo algoritmo de diagnóstico, alrededor del 60% eran estudios V/Q. «Eso significa que la dosis efectiva se redujo en un 23%, de 11,5 mSv en 2006 a 8,9 mSv en 2007», dice Haramati, que comunicó los resultados en abril en la reunión anual de la American Roentgen Ray Society en Boston y que los resultados se publicarán conjuntamente en un próximo número del American Journal of Roentgenology.
Versatilidad de la TC
Una de las razones por las que la TC se ha convertido en la modalidad de imagen inicial en la mayoría de las instituciones es porque los radiólogos y sus residentes se sienten más cómodos con ella, según Freeman. El doctor Avi Oppenheimer, residente de tercer año de radiología en el Montefiore, confirma que prefiere la TC porque si el paciente tiene una embolia pulmonar, «se puede ver, y ver es creer». Sin embargo, dice que entiende la preocupación por la dosis de radiación y ha aprendido a sentirse cómodo enviando a los pacientes, especialmente a las mujeres jóvenes, con sospecha de EP y radiografías de tórax negativas al escáner V/Q y ahorrándoles la radiación de la TC. La formación mejorada que ha recibido en la interpretación de V/Q, que forma parte del protocolo en el Montefiore, le ha hecho creer y sentirse más cómodo también con el estudio de medicina nuclear.
Otra cuestión, dice Freeman, es que no es necesario encontrar y tratar todas las EP. «La filosofía general es -y muchos de nosotros creemos- que cada uno de nosotros lanza pequeñas EP todos los días, pero el pulmón las filtra. La cuestión es si estamos sobrediagnosticando las EP. ¿Cómo se tratan las EP? Se tratan con anticoagulantes, y ahí hay una relación beneficio-riesgo. La gente sangra y tiene otros problemas. Si, de hecho, uno cree que es muy probable que las EP muy pequeñas no necesiten ser tratadas, entonces ¿qué importancia tiene diagnosticarlas realmente? Son los coágulos más grandes que se ven más fácilmente en V/Q los que son los problemas potenciales.»
Cuando Freeman presentó su sugerencia de cambio de lenguaje en el informe de las exploraciones V/Q en la reunión de la SNM en junio, despertó mucho interés, dice. «Cinco personas pidieron copias de mi memorándum anunciando el cambio a nuestro DE», dice. «No tengo ninguna duda de que lo que hemos demostrado desde el punto de vista de los resultados, podemos hacerlo y hacer la vida mucho más fácil para todos».
David Esses, MD, director de urgencias en la División Moses de Montefiore, dice que el diagnóstico de la EP siempre ha sido una decisión muy difícil de tomar para muchos médicos. «Siempre hemos tenido que elegir entre el TAC o la gammagrafía pulmonar V/Q, y ninguna de esas pruebas es satisfactoria al 100%». Sin embargo, dice, la comunidad médica se ha vuelto más consciente de los peligros de la exposición a la radiación en los últimos años, y si una gammagrafía V/Q puede producir resultados de igual calidad, tiene sentido favorecerla sobre la TC cuando las circunstancias lo permiten. Esses afirma que es importante tener en cuenta la probabilidad de que los pacientes tengan una EP a la hora de elegir qué examen utilizar. Un paciente con una baja probabilidad previa a la prueba es un buen candidato para la V/Q, mientras que un paciente con una alta probabilidad previa a la prueba puede no serlo, dice.
Preguntas sobre la disponibilidad de la prueba
También ayuda, dice Esses, que en el Montefiore, que tiene uno de los servicios de urgencias más concurridos del país, conseguir una exploración V/Q de día o de noche no es un problema. «Los técnicos de medicina nuclear acuden a cualquier hora de la noche para realizar la exploración. Eso es importante», afirma.
El coste de los dos exámenes es sólo una pequeña parte de la ecuación, ya que son similares. En el Montefiore, Medicare reembolsa 313 dólares por una exploración V/Q de 1.688 dólares y 399 dólares por una ATC de tórax con contraste de 1.979 dólares.
Algunos pacientes son alérgicos al contraste utilizado en las tomografías computarizadas y eso podría ser otra razón para optar por la V/Q en lugar de la TC, dice Freeman. «Si una persona tiene una enfermedad renal, los medios de contraste de la TC pueden dañar aún más los riñones», afirma.
Otra razón por la que Freeman se inclina por la V/Q es para las imágenes de referencia. Incluso si el diagnóstico inicial de EP se realiza con ATC, dice, es útil realizar una exploración V/Q de referencia porque si los síntomas reaparecen, la exploración V/Q será útil para determinar si la EP es antigua o nueva. «Este enfoque evita la alta exposición a la radiación asociada a la repetición de múltiples exploraciones de ATC», afirma.
Además, un estudio de referencia antes de iniciar la terapia anticoagulante en pacientes con TVP puede ser bastante útil, dice. Se ha demostrado que entre el 38% y el 50% de los pacientes con TVP tienen una EP asintomática. «Si el paciente con TVP empieza a tomar anticoagulantes y posteriormente desarrolla síntomas de EP, con la gammagrafía V/Q será posible determinar si la EP se produjo antes o después de que el paciente empezara a tomar los anticoagulantes. Se sabrá si la terapia fue adecuada o si el paciente podría necesitar la colocación de un filtro de vena cava inferior», que puede ser el tratamiento necesario si la terapia farmacológica no funciona.
SPECT-V/Q
Freeman afirma que las mejoras en la exploración V/Q también deberían convertirla en una mejor opción para detectar la sospecha de EP en pacientes con radiografías de tórax claras. La SPECT-VQ, que proporciona imágenes reales en 3D, produce resultados aún más claros. Esto se ha convertido en una práctica habitual fuera de los Estados Unidos desde que los médicos de medicina nuclear han tenido acceso a Technegas, un agente que permite realizar magníficos estudios de SPECT ventilatoria comparables en calidad a la exploración de perfusión. (La FDA aún no ha aprobado el uso de Technegas en los Estados Unidos.) Freeman dice que algunos de sus colegas ya han cambiado a la SPECT con los agentes disponibles, pero prefiere esperar a que Technegas sea aprobado. Freeman dice que espera que se apruebe en los próximos 12 a 18 meses.
– Beth W. Orenstein es una escritora médica independiente con sede en Northampton, Pa. Es colaboradora habitual de Radiology Today.
Diagnóstico de la embolia pulmonar: el caso de la TC
Por Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR
Si bien es cierto que la exploración de ventilación/perfusión (V/Q) desempeña un papel en la evaluación de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar (EP), especialmente en aquellos con alergias al contraste y/o deterioro renal y en los pacientes con una radiografía de tórax normal, las imágenes de TC tienen muchas ventajas, especialmente con la TC multidetector (TCMD).
El mayor número de detectores implica una exploración más rápida. Los tiempos de exploración oscilan entre 18 y 28 segundos en la TC de 4 detectores, y entre 4 y 6 segundos en la TC de 64 detectores. Esto permite obtener imágenes de alta resolución de las arterias pulmonares pequeñas en todo el tórax en una sola respiración, incluso en pacientes disneicos. Los pacientes con EP suelen tener una gran falta de aire. La rapidez de las imágenes de TEP por TCMD significa que incluso los pacientes de la UCI pueden recibir imágenes, y estos pacientes tienen un mayor riesgo de padecer TEP.
La imagen por TC es una prueba muy precisa para el diagnóstico de la EP. En el estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis 2 (PIOPED II), la sensibilidad de la angiografía pulmonar por TC (CTPA) para la EP fue del 83% y la especificidad del 96%. Con una especificidad tan alta, si la prueba es positiva, se puede descartar o confirmar el diagnóstico. Varios trabajos han informado de una mayor precisión estadísticamente significativa para la detección de la EP mediante la TC, con sensibilidades y especificidades para la TC del 83% al 94% y del 94% al 96%, respectivamente, frente al 65% y el 94% de la gammagrafía V/Q. Muchos creen que estos resultados son justificación suficiente para que la CTPA sustituya a la gammagrafía V/Q en el algoritmo de diagnóstico de la sospecha de TEP aguda.
Existe una considerable concordancia interobservador en la interpretación de las TC (es decir, si se muestra a un radiólogo un estudio de TC y se le pregunta: «¿Hay una TEP?» y se le muestra a otro radiólogo el mismo estudio y se le pregunta: «¿Hay una TEP?», es muy probable que los dos radiólogos coincidan de forma independiente en que hay o no hay una TEP). Sin embargo, hay poca concordancia entre los radiólogos en la interpretación de la gammagrafía V/Q para la EP, siendo más probable que los radiólogos tengan opiniones contradictorias que con la TC.
Debido a que la TC visualiza directamente la EP, es posible evaluar la carga de trombos o la cantidad de coágulos que hay en las arterias pulmonares, lo que afecta al resultado del paciente. También es posible decidir si el coágulo es agudo o nuevo frente a crónico o antiguo.
Otras afecciones
La TC tiene la capacidad de representar otras afecciones que imitan clínicamente a la EP, como la neumonía aguda, el absceso pulmonar, el derrame pleural o pericárdico, la enfermedad aórtica, la enfermedad cardiovascular, la rotura esofágica y el cáncer. Se ha informado de que se han encontrado otras afecciones en el 11% al 70% de los exámenes de TC realizados por sospecha de EP aguda, y la TC es mejor para representar otras afecciones en comparación con la gammagrafía V/Q.
En el 90% de los pacientes con EP, el origen del coágulo son las venas de las extremidades inferiores, o una trombosis venosa profunda (TVP). Las venas de las piernas suelen evaluarse con ecografía, pero también pueden evaluarse con TAC. Otra ventaja de la TC es la capacidad de evaluar las venas pélvicas y abdominales que no siempre se pueden evaluar con la ecografía, en concreto la vena cava inferior (VCI), la principal vena entre las piernas y el corazón. La TC puede obtener imágenes de las venas de las piernas, la pelvis y el abdomen, y puede combinarse con la ATC sin necesidad de utilizar material de contraste intravenoso adicional. Sin embargo, esto aumenta la dosis de radiación. Dado que la TC visualiza directamente la TVP, es posible evaluar la cantidad de coágulos que quedan en las venas de las piernas. Si ésta es significativa, el médico del paciente puede optar por insertar un filtro de VCI para impedir que el coágulo restante pase de las venas de las piernas al corazón y a los pulmones.
En una encuesta reciente sobre las prácticas de diagnóstico por imagen en Estados Unidos para diagnosticar la TEP aguda, los autores descubrieron que el 87% de los encuestados creían que la CTPA era el procedimiento de imagen más útil para los pacientes con TEP aguda. Los participantes informaron de que recibían resultados indeterminados o no concluyentes el 46% de las veces para la gammagrafía V/Q, pero sólo el 11% de las veces para la ATC. Con respecto a la disponibilidad, el 88% de los participantes informaron de que la ATC estaba disponible las 24 horas del día frente al 54% de la gammagrafía V/Q, y el 69% de los encuestados informaron de que recibieron los resultados de la ATC en dos horas o menos frente al 38% de la gammagrafía V/Q. También se informó de que la ATC proporcionaba un diagnóstico alternativo a la EP o mostraba otras anomalías significativas el 29% de las veces, y estos hallazgos alteraban con frecuencia el tratamiento. Los autores de este estudio concluyeron que los médicos estadounidenses prefieren inequívocamente la CTPA en pacientes con sospecha de EP aguda. Las razones de esta preferencia incluyen la disponibilidad y la notificación oportuna, una menor tasa de resultados no concluyentes y las capacidades diagnósticas adicionales que puede proporcionar la ATC.
Compromiso cardíaco
El pronóstico y la terapia óptima en pacientes con EP están fuertemente influenciados por la presencia o ausencia de compromiso cardíaco. La principal causa de muerte en los 30 días siguientes a la EP aguda es la insuficiencia cardíaca (ventricular derecha) del lado derecho. Estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento intensivo con agentes trombolíticos, que descomponen el coágulo, o de la extirpación quirúrgica del coágulo (embolectomía) en lugar de un tratamiento anticoagulante. La TC visualiza directamente el corazón y permite evaluar la función del lado derecho del corazón, lo que puede ayudar a estratificar a los pacientes con disfunción del lado derecho del corazón y guiar las decisiones terapéuticas.
PIOPED II es un amplio estudio multicéntrico financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre diseñado para evaluar la precisión de la TCMD para el diagnóstico de la EP. Los resultados se publicaron en junio de 2006. Basándose en los datos del ensayo PIOPED II, los autores elaboraron recomendaciones para las vías de diagnóstico en la EP aguda. La elección de las pruebas diagnósticas depende de la probabilidad clínica de EP, el estado del paciente, la disponibilidad de pruebas diagnósticas, los riesgos del material de contraste yodado, la exposición a la radiación y el coste. Las recomendaciones se basan en la probabilidad de tener una EP (baja, intermedia o alta) en la evaluación clínica. En los pacientes con una baja probabilidad de EP en la evaluación clínica, se debe realizar un análisis de sangre que mida los productos de descomposición del coágulo (una prueba de dímero D). No es necesario realizar más pruebas si el dímero D es normal. Si el resultado del dímero D es positivo, se recomienda realizar una ATC.
En pacientes con una probabilidad intermedia en la evaluación clínica, los investigadores de PIOPED II recomiendan realizar una prueba de dímero D. Si el resultado del dímero D es negativo, no es necesario realizar más pruebas, aunque podría considerarse la realización de una ecografía de las venas de la pierna. Si el resultado del dímero D es positivo, se recomienda realizar una ATC. En los pacientes con una evaluación clínica de alta probabilidad, no es necesario realizar la prueba del dímero D porque un resultado negativo del dímero D en un paciente con una evaluación clínica de alta probabilidad puede no excluir la EP. El tratamiento con anticoagulantes debe administrarse mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. Los investigadores de PIOPED II recomiendan la CTPA.
Sin embargo, hay problemas con las imágenes de TC, uno de los cuales es la dosis de radiación, y esto debe tenerse en cuenta al obtener imágenes de los pacientes. Deben hacerse todos los intentos para minimizar la dosis de radiación, incluyendo el seguimiento de las directrices descritas anteriormente y la consideración de pruebas con una dosis de radiación menor o nula, si es posible. Otra cuestión es que, en algunos aspectos, la TC es demasiado buena para identificar la EP y puede identificar pequeñas EP que luego se tratan pero que pueden no necesitar tratamiento.
En resumen, la ATC se ha convertido efectivamente en la prueba de imagen de primera línea de facto para la evaluación de la EP. Los pacientes con una ATC negativa de alta calidad no requieren más exámenes o tratamiento para la sospecha de EP. Es probable que veamos nuevos avances técnicos en la tecnología de la TC en un futuro próximo. Lo más probable es que estos avances mejoren aún más la calidad de la imagen. Quedan varias preguntas o cuestiones, como las estrategias para la obtención de imágenes adicionales cuando la TC no es concluyente o está contraindicada, las cuestiones relativas a la exposición a la radiación y la cuestión de si todos los pacientes con EP necesitan tratamiento anticoagulante.
– Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, es profesor adjunto y director de la beca de radiología cardiotorácica en los hospitales de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.