Diagnostyka PE: When Is V/Q a Better Choice
October 19, 2009
Diagnostyka PE – czy obrazowanie V/Q jest lepszym wyborem, zwłaszcza u młodszych kobiet?
By Beth W. Orenstein
Radiology Today
Vol. 10 No. 17 P. 14
Od 40 lat lekarze używają obrazowania wentylacji/perfuzji (V/Q) do diagnozowania potencjalnie zagrażających życiu zatorów płucnych (PE). Obrazowanie V/Q jest metodą medycyny nuklearnej wykorzystującą gamma-kamerę i polega na wstrzykiwaniu radioaktywnego znacznika oraz wdychaniu przez pacjenta radioaktywnego gazu. Jeśli płuca pracują prawidłowo, przepływ powietrza widoczny na skanie wentylacji będzie odpowiadał przepływowi krwi widocznemu na skanie perfuzji. Niedopasowanie pomiędzy skanami wentylacji i perfuzji (V lepsze niż Q) może wskazywać na zator lub PE. Chociaż do skanowania V/Q wykorzystuje się materiały radioaktywne, ilość promieniowania, na jakie narażony jest pacjent, jest niewielka.
Jednakże w ciągu ostatnich 10 lat angiografia TK (CTA) zaczęła zastępować V/Q w większości centrów medycznych i szpitali społecznych. W opinii wielu lekarzy CTA staje się nowym złotym standardem obrazowania PE. Tomografia komputerowa jest szybsza i daje ostrzejsze obrazy, co zdaniem wielu ułatwia interpretację wyników. Ponadto w większości szpitali tomograf komputerowy jest dostępny 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, natomiast technicy medycyny nuklearnej potrzebni do wykonania badania V/Q mogą nie być dostępni na wezwanie, zwłaszcza w nocy i w weekendy.
Tendencja do stosowania tomografii komputerowej w diagnostyce zatorowości płucnej bardzo niepokoi Leonarda M. Freemana, dyrektora ds. medycyny nuklearnej w Montefiore Medical Center’s Moses Division w Bronksie (N.Y.). „Jest to szczególny problem z młodszych kobiet i nadmiernego promieniowania do kobiecej piersi,” Freeman mówi. „Narażenie na promieniowanie na piersi kobiet w wieku rozrodczym z CT jest gdzieś pomiędzy 65 a 250 razy większe niż z scyntygrafii V/Q. Większość cytatów mieści się w przedziale 70-100 razy.”
Freeman i jego koleżanka, dr Linda B. Haramati, dyrektor ds. obrazowania klatki piersiowej w Montefiore, odnieśli sukces w przekonaniu lekarzy kardiochirurgów i lekarzy oddziału ratunkowego w swojej instytucji do rozważenia możliwych długoterminowych konsekwencji narażenia na promieniowanie w wyniku badań TK i do stosowania V/Q w diagnostyce PE, gdy jest to możliwe. W Montefiore lekarze stosują algorytm badania wstępnego, aby starannie wybierać pacjentów, których wysyłają do tomografu komputerowego, a których do oddziału medycyny nuklearnej, gdy podejrzewają zatorowość płucną – mówi Freeman.
W oparciu o szereg opublikowanych badań oraz badania własne Freeman i Haramati wykazali, że proste zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej można wykorzystać do selekcji pacjentów z podejrzeniem ostrej płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej. „Udało nam się przekonać pracowników ED, że zgodnie z ogólną zasadą, jeśli pacjent ma negatywny wynik RTG klatki piersiowej, a PE jest nadal podejrzewana, powinien mieć wykonane badanie V/Q. Jeśli pacjent ma dodatni wynik RTG klatki piersiowej, który wskazuje na zapalenie płuc, płyn w opłucnej lub istotną chorobę przewlekłą, powinien mieć wykonane badanie angiografii płucnej TK” – mówi Freeman. „Stwierdziliśmy, że przy wykorzystaniu zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej jako kryterium wyboru liczba wykonywanych przez nas badań TK w celu rozpoznania zatorowości płucnej spada, podczas gdy liczba badań V/Q rośnie, a korzyścią dla pacjentów jest to, że nie są niepotrzebnie narażeni na nadmierne promieniowanie”.”Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, adiunkt i dyrektor stażu radiologii kardiochirurgicznej w University of Michigan Hospitals w Ann Arbor, zgadza się, że V/Q odgrywa rolę w skanowaniu pacjentów z podejrzeniem PE z alergią na kontrast i/lub upośledzeniem funkcji nerek oraz tych z prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej. Zgadza się również, że narażenie na promieniowanie jest problemem.
Jednakże Cronin nadal uważa, że w wielu przypadkach wielodetektorowa tomografia komputerowa (MDCT) jest lepszym wyborem do diagnozowania podejrzenia PE z kilku powodów, w tym dlatego, że MDCT daje wyniki szybciej, jest dokładniejsza i oferuje dodatkowe możliwości diagnostyczne. „Szybkość obrazowania PE za pomocą MDCT oznacza, że można je wykonać nawet u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii, a ci pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko zatorowości płucnej” – mówi Cronin.
Dodaje również, że radiologowie są bardziej narażeni na sprzeczne opinie podczas interpretacji skanów V/Q niż w przypadku tomografii komputerowej. Jeśli pokażemy dwóm radiologom tomografię komputerową i zapytamy, czy widzą ZP, „jest bardzo prawdopodobne, że niezależnie od siebie zgodzą się, że ZP jest lub nie ma”. Jednak w interpretacji scyntygrafii V/Q w kierunku ztp radiologowie są słabo zgodni” – mówi.
Jeszcze jednym z argumentów Cronina jest to, że TK lepiej niż V/Q obrazuje inne stany, które klinicznie naśladują ztp, takie jak ostre zapalenie płuc, ropień płuca, wysięk w opłucnej lub osierdziu, choroba aorty, choroba sercowo-naczyniowa, pęknięcie przełyku i nowotwór złośliwy. Potwierdzenie obecności tych stanów może ukierunkować odpowiednie leczenie, mówi.
Uznając kontrowersje, Freeman i Haramati nadal twierdzą, że biorąc pod uwagę fakt, iż wyniki oparte na rezultatach są równoważne i że tomografia komputerowa wiąże się z obawą o dodatkowe narażenie na promieniowanie, rozsądnym posunięciem medycznym jest selekcja pacjentów za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej i faworyzowanie skanowania V/Q, zwłaszcza u młodych kobiet, kiedy tylko jest to możliwe.
Wspólny problem
PE jest trzecią najczęstszą ostrą chorobą układu sercowo-naczyniowego; częściej występują tylko zawał serca i udar mózgu. Według American Heart Association, każdego roku w Stanach Zjednoczonych występuje około 600 000 przypadków PE, co prowadzi do około 60 000 zgonów, czyli jednego na 10 przypadków. W prawie wszystkich przypadkach zakrzep tworzy się w żyłach głębokich nóg, co jest stanem znanym jako zakrzepica żył głębokich (DVT). Skrzep odrywa się i podróżuje przez naczynia do płuc, gdzie lokuje się i może odciąć krew i tlen do segmentu płuc lub, bardziej poważnie, płat. „Wielkość skrzepu decyduje o tym, gdzie będzie się on znajdował” – mówi Freeman.
Przyczyny choroby podstawowej, DVT, i późniejszego PE obejmują unieruchomienie (w tym jazdę w samolocie lub samochodzie na długich dystansach), operacje, urazy, otyłość, choroby serca (takie jak arytmia) i ciążę, zwłaszcza po porodzie. Objawy zatorowości płucnej to duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel z krwią, omdlenia, pocenie się i przyspieszone bicie serca.
Leczenie zazwyczaj obejmuje leki przeciwzakrzepowe, które pomagają zapobiegać tworzeniu się dodatkowych zakrzepów. Jednak terapia antykoagulantami niesie ze sobą ryzyko, w tym powikłania związane z krwawieniem, dlatego lekarze nie chcą ich przepisywać, chyba że jest to absolutnie konieczne, jak twierdzi Freeman.
Pomimo, że PE występuje częściej w miarę starzenia się, może pojawić się w każdym momencie. Kobiety są nieco bardziej podatne niż mężczyźni, a ponieważ może on wystąpić u kobiet w ciąży, pacjenci z PE mogą być młodsi. Jak mówi Haramati, im młodsza jest pacjentka w momencie narażenia na promieniowanie jonizujące, tym bardziej wrażliwa na promieniowanie jest jej tkanka włóknisto-żuchwowa i tym więcej czasu ma ona na rozwój nowotworów. Obliczanie dawki jest bardzo skomplikowane, a absorpcja w każdym narządzie różni się w zależności od pacjenta, mówi Haramati. Niemniej jednak „promieniowanie jest dobrze znanym czynnikiem rakotwórczym, a normalna ostrożność nakazuje trzymać się od niego z daleka” – mówi. Jeśli pacjent z podejrzeniem zatorowości płucnej jest niestabilny, a czas jest najważniejszy, „wykonuje się tomografię komputerową” – mówi Haramati. „CTA daje najszybszą odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia z zatorowością płucną. Ale zdecydowana większość pacjentów nie pasuje do tego profilu i nie ma nic złego w czekaniu od dwóch do trzech godzin na V/Q.”
Język interpretacji
Jedną z obaw lekarzy Montefiore zajmujących się pulmonologią i ED było to, że mogliby zobaczyć zatorowość płucną, jeśli taka była obecna, na skanach CT. Język powszechnie używany do interpretacji badań V/Q, które pokazują osiem widoków perfuzji i osiem widoków wentylacji płuc, zawsze był mylący dla wielu klinicystów. Tradycyjnie, na podstawie analizy danych zebranych we wcześniejszych badaniach, w tym w Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) I i II, skany V/Q płuc są opisywane jako „normalne, bardzo niskie i niskie prawdopodobieństwo”; „wysokie prawdopodobieństwo”; lub „pośrednie/nieokreślone prawdopodobieństwo”. Według definicji PIOPED, niskie prawdopodobieństwo to mniej niż 20% możliwości obecności PE. „Ale lekarze, którzy interpretowali skany płuc, nie bardzo wiedzieli, co to oznacza” – mówi Freeman. „Terminologia była bardzo myląca”.
W marcu, po przeanalizowaniu wyników ponad 2000 pacjentów w Montefiore w 2006 i 2007 roku, Freeman zalecił, aby badania V/Q były raportowane w taki sam sposób jak CTA, jako „PE obecne,” „PE nieobecne,” lub „niediagnostyczne.”
Freeman mówi, że był przekonany, że zmiana języka raportowania dla skanów V/Q była bezpieczna po tym, jak on i jego koledzy przeanalizowali dane oparte na wynikach, a nie na wynikach dokładności. „Medycyna wynikowa zajmuje się tym, co dzieje się z pacjentem po postawieniu diagnozy i jest znacznie bardziej praktyczna niż medycyna dokładności. Przeprowadziliśmy trzymiesięczną obserwację, w której wyniki badania były prawidłowe, bardzo niskie lub niskie prawdopodobieństwo PE, niezależnie od tego, czy w badaniu TK czy V/Q, i zapytaliśmy: „Czy pacjent wrócił do ED z dowodami DVT lub zatorowości płucnej?”. Wyniki były podobne, niezależnie od tego, czy pacjent został zdiagnozowany za pomocą tomografii komputerowej czy skanowania płuc V/Q: tylko 1,1% fałszywie ujemnych wyników w przypadku pacjentów, którzy mieli tomografię komputerową i 1,2% fałszywie ujemnych wyników w przypadku pacjentów, którzy mieli skanowanie V/Q. To całkiem nieźle.”
Początkowo, Freeman przyznaje, niektórzy lekarze ED i rezydenci mieli wątpliwości, kiedy on i Haramati zasugerowali triaging pacjentów na podstawie ich wyników prześwietlenia klatki piersiowej. „Ale teraz rezydenci to uwielbiają i bardzo to akceptują” – mówi. W 2006 roku, zanim szpital dydaktyczny zgodził się na stosowanie algorytmu badania RTG klatki piersiowej Freemana i Haramatiego przy wyborze metody rozpoznawania ZP, około 60% badań ZP wykonywano za pomocą TK. W 2007 roku, po przyjęciu nowego algorytmu diagnostycznego, około 60% stanowiły badania V/Q. „Oznacza to zmniejszenie dawki skutecznej o 23%, z 11,5 mSv w 2006 r. do 8,9 mSv w 2007 r.” – mówi Haramati, który przedstawił wyniki w kwietniu na dorocznym spotkaniu American Roentgen Ray Society w Bostonie i opublikuje je w najbliższym wydaniu American Journal of Roentgenology.
Wszechstronność tomografii komputerowej
Jednym z powodów, dla których tomografia komputerowa stała się początkową metodą obrazowania w większości placówek, jest to, że radiolodzy i ich rezydenci czują się z nią bardziej komfortowo – twierdzi Freeman. Avi Oppenheimer, MD, rezydent trzeciego roku radiologii w Montefiore, potwierdza, że woli TK, ponieważ jeśli pacjent ma PE, „można to zobaczyć, a zobaczyć znaczy uwierzyć”. Mówi jednak, że rozumie obawy związane z dawką promieniowania i nauczył się nie krępować przy wysyłaniu pacjentów, zwłaszcza młodych kobiet, z podejrzeniem zatorowości płucnej i negatywnym wynikiem badania radiologicznego klatki piersiowej do skanera V/Q, oszczędzając im promieniowania CT. Udoskonalone szkolenie, które otrzymał w zakresie interpretacji V/Q, stanowiące część protokołu w Montefiore, sprawiło, że zarówno uwierzył, jak i poczuł się bardziej komfortowo podczas wykonywania badań medycyny nuklearnej.
Inną kwestią, jak twierdzi Freeman, jest to, że nie wszystkie ZP muszą być znalezione i leczone. „Ogólna filozofia jest – i wielu z nas wierzy – że każdy z nas rzuca małe PE codziennie, ale płuco filtruje je. Najważniejsze jest to, czy nie przesadzamy z diagnozowaniem ZP? Jak leczy się zatorowość płucną? Leczy się je antykoagulantami, przy czym istnieje stosunek korzyści do ryzyka. Ludzie krwawią i mają inne problemy. Jeśli ktoś uważa, że bardzo małe ZP najprawdopodobniej nie wymagają leczenia, to jak ważne jest ich rzeczywiste diagnozowanie? To właśnie większe zakrzepy, które łatwiej dostrzec w badaniu V/Q, stanowią potencjalny problem.”
Kiedy Freeman przedstawił swoją sugerowaną zmianę języka w raportowaniu skanów V/Q na spotkaniu SNM w czerwcu, to przyciągnęło wiele zainteresowania, on mówi. „Pięć osób poprosiło o kopie mojej notatki ogłaszającej zmianę w naszym ED,” mówi. „Nie mam wątpliwości, że to, co pokazaliśmy z punktu widzenia wyników, możemy zrobić i sprawić, że życie będzie o wiele łatwiejsze dla wszystkich”.
David Esses, MD, dyrektor ED w Montefiore’s Moses Division, mówi, że diagnozowanie PE zawsze było bardzo trudną decyzją dla wielu lekarzy do podjęcia. „Zawsze musieliśmy wybierać między tomografią komputerową a skanowaniem płuc V/Q, a żaden z tych testów nie jest w 100% zadowalający”. Jednak, jak mówi, w ostatnich latach społeczność medyczna stała się bardziej świadoma zagrożeń związanych z ekspozycją na promieniowanie i jeśli skanowanie V/Q może dać wyniki o takiej samej jakości, to ma sens faworyzowanie go w stosunku do tomografii komputerowej, gdy pozwalają na to okoliczności. Esses twierdzi, że ważne jest, aby przy wyborze badania wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo wystąpienia PE u pacjenta. Pacjent z niskim prawdopodobieństwem wstępnym jest dobrym kandydatem do V/Q, podczas gdy pacjent z wysokim prawdopodobieństwem wstępnym może nim nie być.
Pytania o dostępność badania
Pomaga również fakt, że w Montefiore, które ma jeden z najbardziej ruchliwych oddziałów ED w kraju, uzyskanie skanu V/Q w dzień i w nocy nie stanowi problemu – mówi Esses. „Technicy medycyny nuklearnej przychodzą o każdej porze nocy, aby wykonać skan. To ważne” – mówi.
Koszt tych dwóch badań to tylko niewielka część równania, ponieważ są one podobne. W Montefiore, Medicare refunduje $313 za skan V/Q o wartości $1,688 i $399 za CTA klatki piersiowej z kontrastem o wartości $1,979.
Niektórzy pacjenci są uczuleni na kontrast używany w tomografii komputerowej i to może być jeszcze jeden powód, aby zdecydować się na V/Q ponad CT, mówi Freeman. „Jeśli dana osoba ma chorobę nerek, środki kontrastowe stosowane w tomografii komputerowej mogą dodatkowo uszkodzić nerki” – mówi.
Jeszcze innym powodem, dla którego Freeman preferuje V/Q, jest obrazowanie stanu wyjściowego. Nawet jeśli początkowe rozpoznanie ZP postawiono za pomocą CTA, warto wykonać podstawowe skanowanie V/Q, ponieważ w razie nawrotu objawów skanowanie V/Q będzie przydatne do określenia, czy ZP jest stary, czy nowy. „Takie podejście pozwala uniknąć dużej ekspozycji na promieniowanie związanej z wielokrotnym powtarzaniem badań CTA” – mówi.
Jak mówi, całkiem przydatne może być również badanie podstawowe przed rozpoczęciem terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z DVT. Wykazano, że od 38% do 50% pacjentów z DVT ma bezobjawową PE. „Jeśli pacjent z DVT zacznie przyjmować antykoagulanty, a następnie wystąpią u niego objawy zatorowości płucnej, dzięki badaniu V/Q można będzie ustalić, czy zatorowość płucna wystąpiła przed czy po rozpoczęciu przyjmowania antykoagulantów. Będzie wiadomo, czy terapia była odpowiednia, czy też pacjent może potrzebować założenia filtra do żyły głównej dolnej”, co może być koniecznym sposobem leczenia, jeśli terapia farmakologiczna nie przyniesie oczekiwanych rezultatów.
SPECT-V/Q
Freeman twierdzi, że ulepszenia w skanowaniu V/Q powinny również sprawić, że będzie ono lepszym wyborem w wykrywaniu podejrzenia zatorowości płucnej u pacjentów z wyraźnymi zdjęciami rentgenowskimi klatki piersiowej. SPECT-VQ, który zapewnia prawdziwe obrazowanie 3D, daje jeszcze wyraźniejsze wyniki. Stało się to standardową praktyką poza Stanami Zjednoczonymi, odkąd lekarze medycyny nuklearnej uzyskali dostęp do Technegasu, środka umożliwiającego wykonywanie doskonałych badań SPECT oddechowych o jakości porównywalnej ze skanami perfuzyjnymi. (FDA nie zatwierdziła jeszcze Technegasu do użytku w Stanach Zjednoczonych). Freeman twierdzi, że kilku jego kolegów już przeszło na SPECT z użyciem dostępnych środków, ale on woli poczekać na zatwierdzenie Technegasu. Freeman mówi, że ma nadzieję, że zostanie on zatwierdzony w ciągu najbliższych 12 do 18 miesięcy.
– Beth W. Orenstein jest niezależnym pisarzem medycznym z siedzibą w Northampton, Pa. Jest ona regularnym współpracownikiem Radiology Today.
Diagnosing PE: The Case for CT
By Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR
Pomimo że skanowanie metodą wentylacji/perfuzji (V/Q) odgrywa niewątpliwie pewną rolę w ocenie pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej (PE), zwłaszcza u osób uczulonych na kontrast i/lub z upośledzoną czynnością nerek oraz u pacjentów z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej, obrazowanie metodą tomografii komputerowej ma wiele zalet, zwłaszcza w przypadku wielodetektorowej tomografii komputerowej (MDCT).
Zwiększona liczba detektorów oznacza szybsze skanowanie. Czasy skanowania wynoszą od 18 do 28 sekund w przypadku 4-MDCT, do 4-6 sekund w przypadku 64-MDCT. Umożliwia to obrazowanie w wysokiej rozdzielczości małych tętnic płucnych w całej klatce piersiowej podczas jednego wdechu, nawet u pacjentów z dusznością. Pacjenci z zatorowością płucną często mają bardzo krótki oddech. Szybkość obrazowania PE za pomocą MDCT oznacza, że można je wykonać nawet u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii, u których ryzyko wystąpienia PE jest zwiększone.
Zdjęcie tomografii komputerowej jest bardzo dokładnym badaniem w diagnostyce ztp. W badaniu Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis 2 (PIOPED II) czułość angiografii płucnej TK (CTPA) w rozpoznawaniu ztp wynosiła 83%, a swoistość 96%. Przy tak wysokiej swoistości, jeśli wynik badania jest dodatni, można wykluczyć lub potwierdzić rozpoznanie. W kilku pracach odnotowano statystycznie istotnie większą dokładność wykrywania ZP za pomocą CT, z czułością i swoistością dla CT wynoszącymi odpowiednio 83% do 94% i 94% do 96% w porównaniu z 65% i 94% dla scyntygrafii V/Q. Wiele osób uważa, że te wyniki są wystarczającym uzasadnieniem dla zastąpienia przez CTPA scyntygrafii V/Q w algorytmie diagnostycznym w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej.
Istnieje znaczna zgodność międzyobserwacyjna w interpretacji tomografii komputerowej (tzn. jeśli pokażesz radiologowi badanie TK i zapytasz: „Czy jest zatorowość płucna?”, a następnie pokażesz innemu radiologowi to samo badanie i zapytasz: „Czy jest zatorowość płucna?”, jest bardzo prawdopodobne, że obaj radiolodzy niezależnie zgodzą się, że zatorowość jest lub nie jest zatorowością płucną). Jednak radiologowie nie są zgodni co do interpretacji scyntygrafii V/Q w przypadku ztp, a prawdopodobieństwo sprzecznych opinii jest większe niż w przypadku TK.
Bo TK bezpośrednio uwidacznia ztp, można ocenić obciążenie skrzepliną lub ilość skrzepliny w tętnicach płucnych, co ma wpływ na rokowanie pacjenta. Można również zdecydować, czy skrzep jest ostry lub nowy, czy przewlekły lub stary.
Inne schorzenia
TK umożliwia zobrazowanie innych schorzeń, które klinicznie naśladują ztp, takich jak ostre zapalenie płuc, ropień płuca, wysięk w opłucnej lub osierdziu, choroba aorty, choroba sercowo-naczyniowa, pęknięcie przełyku i nowotwór złośliwy. Inne schorzenia stwierdza się w 11% do 70% badań TK wykonywanych z powodu podejrzenia ostrej zatorowości płucnej, a TK lepiej obrazuje inne schorzenia niż scyntygrafia V/Q.
W 90% przypadków zatorowości płucnej źródłem zakrzepu są żyły kończyn dolnych lub zakrzepica żył głębokich (DVT). Żyły kończyn dolnych są zwykle oceniane za pomocą ultrasonografii, ale można je również ocenić za pomocą tomografii komputerowej. Kolejną zaletą tomografii komputerowej jest możliwość oceny żył miednicy i jamy brzusznej, które nie zawsze można ocenić za pomocą USG, a zwłaszcza żyły głównej dolnej (IVC), głównej żyły łączącej nogi z sercem. Tomografia komputerowa umożliwia obrazowanie żył kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej, co można połączyć z CTA bez konieczności podawania dożylnie dodatkowego materiału kontrastowego. Powoduje to jednak zwiększenie dawki promieniowania. Ponieważ tomografia komputerowa bezpośrednio uwidacznia DVT, możliwa jest ocena ilości skrzepu pozostałego w żyłach nóg. Jeśli jest ona znaczna, lekarz pacjenta może zdecydować się na założenie filtra do żyły głównej dolnej, aby powstrzymać pozostały skrzep przed przedostaniem się z żył nóg do serca i płuc.
W niedawnym badaniu praktyk obrazowania w USA dotyczącym diagnozowania ostrej zatorowości płucnej autorzy stwierdzili, że 87% respondentów uważa, iż tomografia komputerowa jest najbardziej przydatną procedurą obrazowania u pacjentów z ostrą zatorowością płucną. Uczestnicy zgłaszali, że 46% razy otrzymywali wyniki nieokreślone lub niejednoznaczne w przypadku scyntygrafii V/Q, ale tylko 11% razy w przypadku CTA. Jeśli chodzi o dostępność, 88% uczestników podało, że CTA jest dostępna przez całą dobę w porównaniu z 54% w przypadku scyntygrafii V/Q, a 69% respondentów podało, że otrzymuje wyniki CTA w ciągu dwóch godzin lub krócej w porównaniu z 38% w przypadku scyntygrafii V/Q. W 29% przypadków CTPA umożliwiła postawienie innego rozpoznania niż zatorowość płucna lub wykazała inne istotne nieprawidłowości, a wyniki te często wpływały na zmianę postępowania. Autorzy badania doszli do wniosku, że amerykańscy klinicyści jednoznacznie preferują CTPA u chorych z podejrzeniem ostrej zatorowości płucnej. Powody tej preferencji obejmowały dostępność i terminowość raportowania, mniejszy odsetek wyników niejednoznacznych oraz dodatkowe możliwości diagnostyczne, jakie może zapewnić CTA.
Kompromis sercowy
Perspektywiczne rokowanie i optymalna terapia u pacjentów z ZP są silnie uzależnione od obecności lub braku komplikacji sercowych. Główną przyczyną zgonu w ciągu 30 dni od ostrego ztp jest prawostronna niewydolność serca (prawokomorowa). U tych chorych korzystniejsze może być intensywne leczenie środkami trombolitycznymi, które rozbijają skrzep, lub chirurgiczne usunięcie skrzepu (embolektomia) niż leczenie przeciwzakrzepowe. Tomografia komputerowa bezpośrednio uwidacznia serce i umożliwia ocenę prawostronnej czynności serca, co może pomóc w stratyfikacji pacjentów z prawostronną dysfunkcją serca i w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
PIOPED II to duże, wieloośrodkowe badanie finansowane przez National Heart, Lung, and Blood Institute, mające na celu ocenę dokładności MDCT w rozpoznawaniu ZP. Wyniki zostały opublikowane w czerwcu 2006 roku. Na podstawie danych z badania PIOPED II autorzy opracowali zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego w ostrym ZP. Wybór badań diagnostycznych zależy od klinicznego prawdopodobieństwa ZP, stanu chorego, dostępności badań diagnostycznych, ryzyka związanego z jodowanym materiałem kontrastowym, narażeniem na promieniowanie oraz kosztów. Zalecenia oparte są na prawdopodobieństwie wystąpienia ZP (małe, średnie lub duże) w ocenie klinicznej. U pacjentów z niskim prawdopodobieństwem ZP w ocenie klinicznej należy wykonać badanie krwi mierzące stężenie produktów rozpadu skrzepu (test D-dimerów). Jeżeli wynik oznaczenia D-dimerów jest prawidłowy, nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań. Jeśli wynik badania D-dimerów jest dodatni, zaleca się wykonanie CTA.
W przypadku pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem w ocenie klinicznej badacze PIOPED II zalecają wykonanie badania D-dimerów. Jeśli wynik badania D-dimerów jest ujemny, dalsze badania nie są konieczne, choć można rozważyć wykonanie USG żył kończyn dolnych. Jeśli wynik badania D-dimerów jest dodatni, zaleca się wykonanie CTA. U pacjentów z dużym prawdopodobieństwem klinicznym nie trzeba wykonywać badania stężenia dimerów, ponieważ ujemny wynik badania D-dimerów u pacjenta z dużym prawdopodobieństwem klinicznym może nie wykluczyć ZP. W oczekiwaniu na wyniki badań diagnostycznych należy zastosować leczenie przeciwzakrzepowe. Badacze PIOPED II zalecają wykonanie CTPA.
Z obrazowaniem TK wiążą się jednak pewne problemy, jednym z nich jest dawka promieniowania, co należy wziąć pod uwagę podczas obrazowania chorych. Należy podjąć wszelkie próby zminimalizowania dawki promieniowania, w tym postępować zgodnie z opisanymi powyżej wytycznymi i w miarę możliwości rozważać badania z mniejszą dawką promieniowania lub bez niej. Inną kwestią jest to, że w niektórych aspektach TK jest zbyt dobra w rozpoznawaniu ZP i może identyfikować małe ZP, które są następnie leczone, ale mogą nie wymagać leczenia.
Podsumowując, CTA stała się de facto badaniem obrazowym pierwszego rzutu w ocenie ZP. Pacjenci z wysokiej jakości negatywnym wynikiem CTA nie wymagają dalszych badań ani leczenia z powodu podejrzenia ZP. W najbliższej przyszłości prawdopodobnie będziemy świadkami dalszego rozwoju techniki tomografii komputerowej. Postęp ten najprawdopodobniej przyczyni się do dalszej poprawy jakości obrazu. Pozostaje kilka pytań i kwestii, w tym strategie dalszego obrazowania w przypadku niejednoznacznej lub przeciwwskazanej tomografii komputerowej, kwestie dotyczące ekspozycji na promieniowanie oraz pytanie, czy wszyscy chorzy z ztp wymagają leczenia przeciwzakrzepowego.
– Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, jest adiunktem i dyrektorem stażu w zakresie radiologii kardiochirurgicznej w University of Michigan Hospitals w Ann Arbor.