Diagnostic de l’EP : Quand le V/Q est-il un meilleur choix

19 octobre, 2009

Diagnostic de l’EP – L’imagerie V/Q est-elle un meilleur choix, surtout pour les femmes jeunes ?

Par Beth W. Orenstein
Radiologie aujourd’hui
Vol. 10 n° 17 P. 14

Depuis 40 ans, les médecins utilisent l’imagerie de ventilation/perfusion (V/Q) pour diagnostiquer les embolies pulmonaires (EP) potentiellement mortelles. Médecine nucléaire utilisant une gamma-caméra, l’imagerie V/Q consiste à injecter un traceur radioactif et à faire inhaler au patient un gaz radioactif. Si les poumons fonctionnent correctement, le flux d’air observé sur le scanner de ventilation correspondra au flux sanguin observé sur le scanner de perfusion. Une discordance entre la scintigraphie de ventilation et la scintigraphie de perfusion (V meilleur que Q) peut indiquer un blocage ou une EP. Bien que la scintigraphie V/Q utilise des matériaux radioactifs, la quantité d’exposition du patient aux radiations est faible.

Cependant, au cours des 10 dernières années, l’angiographie par CT (CTA) a commencé à remplacer la V/Q dans la plupart des centres médicaux et des hôpitaux communautaires. Dans l’esprit de nombreux médecins, la CTA est en train de devenir le nouvel étalon-or de l’imagerie de l’EP. Le CT est plus rapide et produit des images plus nettes, ce qui, selon beaucoup, facilite l’interprétation des résultats. De plus, dans la plupart des hôpitaux, un scanner est disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, tandis que les techniciens de médecine nucléaire nécessaires pour effectuer une étude V/Q peuvent ne pas être de garde, en particulier les nuits et les week-ends.

Cette tendance à privilégier le CT pour diagnostiquer l’EP inquiète beaucoup Leonard M. Freeman, MD, directeur de la médecine nucléaire à la division Moses du Montefiore Medical Center dans le Bronx, N.Y. Le principal problème, dit-il, est la quantité excessive de radiations associées à l’examen CT. « Il s’agit d’un problème particulier pour les jeunes femmes et les radiations excessives sur les seins féminins », explique le Dr Freeman. « L’exposition aux radiations des seins des femmes en âge de procréer due à la tomodensitométrie est de 65 à 250 fois supérieure à celle due à la scintigraphie V/Q. La plupart des citations se situent dans une fourchette de 70 à 100 fois. »

Freeman et sa collègue, Linda B. Haramati, MD, directrice de l’imagerie thoracique à Montefiore, ont réussi à convaincre les médecins des services cardiothoraciques et des urgences de leur établissement de prendre en compte les conséquences possibles à long terme de l’exposition aux rayonnements des examens tomodensitométriques et d’utiliser la V/Q pour diagnostiquer l’EP lorsque cela est possible. À Montefiore, les médecins utilisent un algorithme de prétest pour sélectionner soigneusement les patients qu’ils envoient au scanner et ceux qu’ils envoient au service de médecine nucléaire lorsqu’ils suspectent une EP, explique Freeman.

Au vu d’un certain nombre d’études publiées et de leurs propres recherches, Freeman et Haramati ont montré qu’une simple radiographie pulmonaire peut être utilisée pour trier les patients suspectés de maladie thromboembolique pulmonaire aiguë. « Nous avons pu convaincre les responsables des urgences qu’en règle générale, si un patient a une radiographie pulmonaire négative et que l’on soupçonne toujours une EP, il doit subir une étude V/Q. Si le patient a une radiographie thoracique positive montrant une pneumonie, du liquide pleural ou une maladie chronique importante, il doit subir une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie », explique le Dr Freeman. « Nous avons constaté qu’en utilisant la radiographie pulmonaire comme triage, le nombre de CT que nous effectuons pour le diagnostic de l’EP diminue tandis que le nombre de scans V/Q augmente, et l’avantage pour les patients est qu’ils ne sont pas inutilement exposés à des radiations excessives. »

Argument du CT
Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, professeur adjoint et directeur du fellowship de radiologie cardiothoracique aux hôpitaux de l’Université du Michigan à Ann Arbor, convient que le V/Q a un rôle à jouer dans le balayage des patients suspectés d’EP souffrant d’allergies aux produits de contraste et/ou d’insuffisance rénale et chez ceux dont la radiographie thoracique est normale. Il convient également que l’exposition aux rayonnements est préoccupante.

Toutefois, Cronin reste convaincu que dans de nombreux cas, la tomodensitométrie multidétecteur (MDCT) est le meilleur choix pour diagnostiquer une PE présumée pour plusieurs raisons, notamment parce que la MDCT produit des résultats plus rapidement, est plus précise et offre des capacités de diagnostic supplémentaires. « La rapidité de l’imagerie MDCT de l’EP signifie que même les patients des unités de soins intensifs peuvent être imagés, et ces patients présentent un risque accru d’EP », explique Cronin.

De plus, ajoute-t-il, les radiologues sont plus susceptibles d’avoir des opinions contradictoires lors de l’interprétation des scans V/Q qu’avec les CT. Montrez à deux radiologues un scanner et demandez-leur s’ils voient un EP et « ils sont très susceptibles de convenir indépendamment qu’il y a ou non un EP. Cependant, la concordance entre les radiologues est faible dans l’interprétation de la scintigraphie V/Q pour l’EP », dit-il.

Un autre des arguments de Cronin est que la TDM est meilleure que la V/Q pour représenter d’autres conditions qui imitent cliniquement l’EP, comme une pneumonie aiguë, un abcès pulmonaire, un épanchement pleural ou péricardique, une maladie aortique, une maladie cardiovasculaire, une rupture œsophagienne et une malignité. La confirmation de la présence de ces affections peut orienter le traitement approprié, dit-il.

Tout en reconnaissant la controverse, Freeman et Haramati soutiennent encore qu’étant donné que les résultats basés sur les résultats sont équivalents et que le scanner comporte le souci d’une exposition supplémentaire aux radiations, il s’agit d’une médecine prudente qui consiste à trier les patients avec des radiographies du thorax et à favoriser le scanner V/Q, en particulier pour les jeunes femmes, chaque fois que cela est possible.

Problème courant
L’EP est la troisième maladie cardiovasculaire aiguë la plus fréquente ; seuls l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral surviennent plus souvent. Selon l’American Heart Association, environ 600 000 cas d’EP se produisent chaque année aux États-Unis, entraînant environ 60 000 décès, soit un cas sur 10. Dans presque tous les cas, le caillot se forme dans les veines profondes des jambes, une affection connue sous le nom de thrombose veineuse profonde (TVP). Le caillot se détache et se déplace dans les vaisseaux jusqu’au poumon, où il se loge et peut couper le sang et l’oxygène d’un segment de poumon ou, plus grave, d’un lobe. « La taille du caillot va déterminer l’endroit où il va se loger », explique Freeman.

Les causes de la maladie primaire, la TVP, et de l’EP subséquente comprennent l’immobilisation (y compris le fait de voyager en avion ou en voiture sur de longues distances), la chirurgie, les traumatismes, l’obésité, les maladies cardiaques (comme une arythmie) et la grossesse, surtout après l’accouchement. Les symptômes de l’EP comprennent l’essoufflement, les douleurs thoraciques, l’expectoration de sang, l’évanouissement, la transpiration et l’accélération du rythme cardiaque.

Le traitement fait généralement appel à des médicaments anticoagulants, qui aident à prévenir la formation d’autres caillots. Cependant, le traitement anticoagulant comporte des risques, notamment des complications liées aux saignements, et les médecins ne veulent pas les prescrire à moins que ce ne soit absolument nécessaire, selon Freeman.

Bien que plus fréquents avec l’âge, les EP peuvent survenir à tout moment. Les femmes sont légèrement plus susceptibles que les hommes et, comme il peut se produire chez les femmes enceintes, les patientes atteintes d’EP peuvent être plus jeunes. Plus la patiente est jeune au moment de l’exposition aux rayonnements ionisants, plus son tissu fibroglandulaire est radiosensible et plus elle a de temps pour développer des cancers en conséquence, explique M. Haramati. Le calcul de la dose est très complexe, et l’absorption dans chaque organe varie d’un patient à l’autre, dit-elle. Cependant, « les radiations sont un agent cancérigène bien accepté, et la prudence normale veut que l’on s’en tienne éloigné », dit-elle. Si un patient chez qui l’on soupçonne une EP est instable et que le temps presse, « il faut faire une tomographie », dit Mme Haramati. « Une CTA vous donne la réponse la plus rapide quant à la présence d’une embolie pulmonaire. Mais la grande majorité des patients ne correspondent pas à ce profil, et il n’y a rien de mal à attendre deux à trois heures pour un V/Q. »

Langage d’interprétation
L’une des préoccupations des médecins pulmonaires et des urgentistes de Montefiore était de pouvoir voir l’EP, si elle était présente, sur les tomodensitogrammes. Le langage universellement utilisé pour interpréter les études V/Q, qui présentent huit vues de perfusion et huit vues de ventilation du poumon, a toujours été source de confusion pour de nombreux cliniciens. Traditionnellement, sur la base de l’analyse des données recueillies dans le cadre d’études antérieures, y compris les études Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) I et II, les scanners pulmonaires V/Q sont signalés comme ayant une « probabilité normale, très faible et faible », une « probabilité élevée » ou une « probabilité intermédiaire/indéterminée ». Selon la définition du PIOPED, une faible probabilité correspond à moins de 20 % de possibilité de présence d’une EP. « Mais les médecins qui interprétaient les scanners pulmonaires ne savaient pas vraiment ce que cela signifiait », explique Freeman. « La terminologie était très confuse ».

En mars, après avoir analysé les résultats de plus de 2 000 patients à Montefiore en 2006 et 2007, Freeman a recommandé que les études V/Q soient signalées de la même manière que les CTA, soit comme « PE présent », « PE absent » ou « non diagnostique ».

Freeman dit qu’il était convaincu que le changement de langage de déclaration pour les scanners V/Q était sûr après que lui et ses collègues aient analysé les données en fonction des résultats plutôt que des résultats de précision. « La médecine des résultats traite de ce qui arrive au patient après le diagnostic et est beaucoup plus pratique que la médecine de précision. Nous avons effectué un suivi de trois mois où les résultats de l’étude étaient soit normaux, soit très faibles, soit à faible probabilité d’EP, que ce soit par tomodensitométrie ou par V/Q, et nous avons demandé : « Le patient est-il revenu aux urgences avec des signes de TVP ou d’embolie pulmonaire ? Les résultats étaient similaires, que le patient ait été diagnostiqué par tomodensitométrie ou par scintigraphie pulmonaire V/Q : seulement 1,1 % de faux négatifs pour les patients qui avaient subi une tomodensitométrie et 1,2 % de faux négatifs pour les patients qui avaient subi une scintigraphie V/Q. C’est plutôt bon. »

Au départ, Freeman admet que certains médecins et résidents des urgences étaient dubitatifs lorsque lui et Haramati ont suggéré de trier les patients en fonction des résultats de leurs radiographies pulmonaires.  » Mais maintenant, les résidents adorent cela et l’ont très bien accepté « , dit-il. En 2006, avant que l’hôpital universitaire n’accepte d’utiliser l’algorithme de Freeman et Haramati pour le choix de la modalité de diagnostic de l’EP, environ 60 % des examens d’EP étaient réalisés par tomographie. En 2007, après l’adoption du nouvel algorithme de diagnostic, environ 60 % étaient des études V/Q. « Cela signifie que la dose efficace a été réduite de 23%, passant de 11,5 mSv en 2006 à 8,9 mSv en 2007 », explique Haramati, qui a présenté ces résultats en avril lors de la réunion annuelle de l’American Roentgen Ray Society à Boston et qui les fera copublier dans un prochain numéro de l’American Journal of Roentgenology.

Versatilité de la CT
L’une des raisons pour lesquelles la CT est devenue la modalité d’imagerie initiale dans la plupart des institutions est que les radiologues et leurs résidents sont plus à l’aise avec elle, selon Freeman. Avi Oppenheimer, MD, résident de troisième année en radiologie à Montefiore, confirme qu’il préfère la tomodensitométrie parce que si le patient a une EP, « on peut le voir, et voir, c’est croire ». Cependant, il dit comprendre les inquiétudes concernant la dose de radiation et a appris à se sentir à l’aise pour envoyer les patients, surtout les jeunes femmes, chez qui l’on soupçonne une EP et qui ont des radiographies thoraciques négatives, au scanner V/Q et leur épargner la radiation du CT. La formation renforcée qu’il a reçue en matière d’interprétation V/Q, qui fait partie du protocole à Montefiore, l’a rendu à la fois croyant et plus à l’aise avec l’étude de médecine nucléaire également.

Un autre problème, selon Freeman, est que toutes les EP ne doivent pas être trouvées et traitées. « La philosophie générale est – et beaucoup d’entre nous le croient – que chacun d’entre nous jette de petites EP tous les jours, mais que le poumon les filtre. La question est de savoir si nous surdiagnostiquons les EP. Comment traite-t-on les EP ? On les traite avec des anticoagulants, et il y a un rapport bénéfice/risque. Les gens saignent et ont d’autres problèmes. Si, en fait, on croit que les très petites EP n’ont probablement pas besoin d’être traitées, alors quelle est l’importance de les diagnostiquer réellement ? Ce sont les caillots plus gros, que l’on voit plus facilement à l’examen V/Q, qui constituent les problèmes potentiels. »

Lorsque Freeman a présenté sa suggestion de changement de langage dans la déclaration des scanners V/Q lors de la réunion du SNM en juin, cela a suscité beaucoup d’intérêt, dit-il. « Cinq personnes ont demandé des copies de mon mémo annonçant le changement à notre DE », dit-il. « Je n’ai aucun doute que ce que nous avons montré du point de vue des résultats, nous pouvons le faire et rendre la vie beaucoup plus facile pour tout le monde. »

David Esses, MD, directeur des urgences de la division Moses de Montefiore, affirme que le diagnostic de l’EP a toujours été une décision très difficile à prendre pour de nombreux médecins. « Nous avons toujours dû choisir entre le scanner ou la scintigraphie pulmonaire V/Q, et aucun de ces tests n’est satisfaisant à 100%. » Cependant, dit-il, la communauté médicale est devenue plus consciente des dangers de l’exposition aux radiations ces dernières années, et si un scanner V/Q peut produire des résultats de qualité égale, il est logique de le préférer au CT lorsque les circonstances le permettent. Selon Mme Esses, il est important de tenir compte de la probabilité que les patients aient une EP lorsqu’on choisit l’examen à utiliser. Un patient avec une faible probabilité de prétest est un bon candidat pour le V/Q, tandis qu’un patient avec une probabilité de prétest élevée peut ne pas l’être, dit-il.

Questions sur la disponibilité des tests
Il est également utile, dit Esses, qu’à Montefiore, qui a l’une des urgences les plus occupées du pays, obtenir un scanner V/Q jour et nuit n’est pas un problème. « Les techniciens en médecine nucléaire viennent à n’importe quelle heure de la nuit pour faire le scanner. C’est important « , affirme-t-il.

Le coût des deux examens n’est qu’une petite partie de l’équation, puisqu’ils sont similaires. À Montefiore, Medicare rembourse 313 dollars pour un scanner V/Q de 1 688 dollars et 399 dollars pour un CTA de contraste du thorax de 1 979 dollars.

Certains patients sont allergiques au contraste utilisé dans les tomodensitogrammes et cela pourrait être une raison supplémentaire d’opter pour le V/Q plutôt que le CT, dit Freeman. « Si une personne souffre d’une maladie rénale, le produit de contraste de la tomodensitométrie peut nuire davantage aux reins », dit-il.

Encore une autre raison pour laquelle Freeman favorise le V/Q est l’imagerie de base. Même si le diagnostic initial d’EP est posé avec l’angiographie par ordinateur, dit-il, il est utile de réaliser une scintigraphie V/Q de base, car si les symptômes réapparaissent, la scintigraphie V/Q sera utile pour déterminer si l’EP est ancienne ou nouvelle. « Cette approche permet d’éviter la forte exposition aux radiations associée à de multiples répétitions de l’angiographie par ordinateur », ajoute-t-il.

De plus, une étude de référence avant d’initier un traitement anticoagulant chez les patients atteints de TVP peut être très utile, dit-il. Il a été démontré qu’entre 38 % et 50 % des patients atteints de TVP présentent une EP asymptomatique. « Si le patient atteint de TVP commence à prendre des anticoagulants et qu’il présente par la suite des symptômes d’EP, la scintigraphie V/Q permettra de déterminer si l’EP s’est produite avant ou après que le patient ait commencé à prendre des anticoagulants. Vous sauriez si le traitement était adéquat ou si le patient pourrait avoir besoin de la pose d’un filtre de la veine cave inférieure », qui peut être le traitement nécessaire si le traitement médicamenteux ne fonctionne pas.

SPECT-V/Q
Freeman affirme que les améliorations apportées à la scintigraphie V/Q devraient également en faire un meilleur choix pour détecter une PE présumée chez les patients dont les radiographies pulmonaires sont claires. Le SPECT-VQ, qui fournit une véritable imagerie en 3D, donne des résultats encore plus clairs. C’est devenu une pratique standard en dehors des États-Unis depuis que les médecins de médecine nucléaire ont accès au Technegas, un agent qui permet de superbes études SPECT ventilatoires de qualité comparable à celle de la scintigraphie de perfusion. (La FDA n’a pas encore approuvé l’utilisation du Technegas aux États-Unis.) M. Freeman dit que quelques-uns de ses collègues sont déjà passés à la TEMP avec les agents disponibles, mais il préfère attendre que le Technegas soit approuvé. Freeman dit qu’il espère qu’il sera approuvé dans les 12 à 18 mois à venir.

– Beth W. Orenstein est une rédactrice médicale indépendante basée à Northampton, Pa. Elle est un collaborateur régulier de Radiology Today.

Diagnostic de l’EP : les arguments en faveur de la tomodensitométrie
Par Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR

Bien que la scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q) ait certainement un rôle à jouer dans l’évaluation des patients suspectés d’embolie pulmonaire (EP), en particulier chez ceux qui sont allergiques aux produits de contraste et/ou qui souffrent d’insuffisance rénale et chez les patients dont la radiographie pulmonaire est normale, l’imagerie par tomodensitométrie présente de nombreux avantages, en particulier avec la tomodensitométrie multidétecteur (TDM).

L’augmentation du nombre de détecteurs permet un balayage plus rapide. Les temps de balayage varient de 18 à 28 secondes avec le 4-MDCT, à 4 à 6 secondes avec le 64-MDCT. Cela permet une imagerie à haute résolution des petites artères pulmonaires sur l’ensemble du thorax en une seule inspiration, même chez les patients dyspnéiques. Les patients atteints d’EP sont souvent très essoufflés. La rapidité de l’imagerie MDCT de l’EP signifie que même les patients des unités de soins intensifs peuvent être imagés, et ces patients présentent un risque accru d’EP.

L’imagerie par scanner est un test très précis pour le diagnostic de l’EP. Dans l’étude Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis 2 (PIOPED II), la sensibilité de l’angiographie pulmonaire CT (CTPA) pour l’EP était de 83 % et la spécificité de 96 %. Avec une spécificité aussi élevée, si le test est positif, le diagnostic peut être écarté ou confirmé. Plusieurs articles ont fait état d’une précision statistiquement supérieure pour la détection de l’EP par CT, avec des sensibilités et des spécificités pour la CT de 83 % à 94 % et de 94 % à 96 %, respectivement, contre 65 % et 94 % pour la scintigraphie V/Q. Beaucoup pensent que ces résultats sont une justification suffisante pour que la CTPA remplace la scintigraphie V/Q dans l’algorithme de diagnostic pour les suspicions d’EP aiguë.

Il existe une concordance inter-observateur considérable dans l’interprétation des tomodensitogrammes (c’est-à-dire que si vous montrez à un radiologue une étude de CT et lui demandez « Y a-t-il une EP ? » et que vous montrez à un autre radiologue la même étude et lui demandez « Y a-t-il une EP ? », les deux radiologues sont très susceptibles de convenir indépendamment qu’il y a ou non une EP). Cependant, la concordance entre les radiologues est faible dans l’interprétation de la scintigraphie V/Q pour l’EP, les radiologues étant plus susceptibles d’avoir des opinions contradictoires qu’avec la CT.

Parce que la CT visualise directement l’EP, il est possible d’évaluer la charge du thrombus ou la quantité de caillot qui se trouve dans les artères pulmonaires, ce qui affecte le résultat du patient. Il est également possible de décider si le caillot est aigu ou nouveau par rapport à chronique ou ancien.

Autres affections
La TDM a la capacité de représenter d’autres affections qui imitent cliniquement l’EP, comme une pneumonie aiguë, un abcès pulmonaire, un épanchement pleural ou péricardique, une maladie aortique, une maladie cardiovasculaire, une rupture œsophagienne et une tumeur maligne. D’autres affections ont été signalées dans 11 à 70 % des examens tomodensitométriques réalisés pour une suspicion d’EP aiguë, et la tomodensitométrie est plus apte à représenter d’autres affections que la scintigraphie V/Q.

Dans 90 % des patients atteints d’EP, la source du caillot est les veines des membres inférieurs, ou une thrombose veineuse profonde (TVP). Les veines des jambes sont généralement évaluées par échographie, mais elles peuvent également l’être par tomodensitométrie. Un autre avantage du CT est la capacité d’évaluer les veines pelviennes et abdominales qui ne peuvent pas toujours être évaluées par échographie, en particulier la veine cave inférieure (VCI), la veine principale entre les jambes et le cœur. La tomodensitométrie permet d’obtenir des images des veines des jambes, du bassin et de l’abdomen, et peut être associée à l’angiographie sans nécessiter de produit de contraste intraveineux supplémentaire. Cependant, cela augmente la dose de radiation. Comme le scanner visualise directement la TVP, il est possible d’évaluer la quantité de caillot restant dans les veines de la jambe. Si celle-ci est importante, le médecin du patient peut choisir d’insérer un filtre IVC pour empêcher le caillot restant de passer des veines de la jambe au cœur et aux poumons.

Dans une enquête récente sur les pratiques d’imagerie aux États-Unis pour le diagnostic de l’EP aiguë, les auteurs ont constaté que 87 % des répondants pensaient que la CTPA était la procédure d’imagerie la plus utile pour les patients atteints d’EP aiguë. Les participants ont indiqué qu’ils recevaient des résultats indéterminés ou non concluants dans 46 % des cas pour la scintigraphie V/Q, mais seulement dans 11 % des cas pour l’angioplastie coronaire. En ce qui concerne la disponibilité, 88 % des participants ont déclaré que l’ECG était disponible 24 heures sur 24, contre 54 % pour la scintigraphie V/Q, et 69 % des répondants ont déclaré avoir reçu les résultats de l’ECG en deux heures ou moins, contre 38 % pour la scintigraphie V/Q. On a également rapporté que l’ECAT fournissait un autre diagnostic de l’EP ou montrait d’autres anomalies significatives dans 29 % des cas, et que ces résultats modifiaient fréquemment la prise en charge. Les auteurs de cette étude ont conclu que les cliniciens américains préfèrent sans équivoque la CTPA chez les patients suspectés d’EP aiguë. Les raisons de cette préférence incluent la disponibilité et le signalement en temps opportun, un taux plus faible de résultats non concluants, et les capacités diagnostiques supplémentaires que l’ECAT peut fournir.

Compromis cardiaque
Le pronostic et la thérapie optimale chez les patients atteints d’EP sont fortement influencés par la présence ou l’absence de compromis cardiaque. La principale cause de décès dans les 30 jours suivant une EP aiguë est l’insuffisance cardiaque (ventriculaire droite) droite. Ces patients peuvent bénéficier d’un traitement intensif avec des agents thrombolytiques, qui décomposent le caillot, ou d’une ablation chirurgicale du caillot (embolectomie) plutôt que d’un traitement anticoagulant. La TDM visualise directement le cœur et permet d’évaluer la fonction cardiaque droite, ce qui peut aider à stratifier les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque droit et à orienter les décisions thérapeutiques.

PIOPED II est une vaste étude multicentrique financée par le National Heart, Lung, and Blood Institute, conçue pour évaluer la précision de la TDM pour le diagnostic de l’EP. Les résultats ont été publiés en juin 2006. Sur la base des données de l’essai PIOPED II, les auteurs ont élaboré des recommandations pour les voies de diagnostic de l’EP aiguë. Le choix des tests diagnostiques dépend de la probabilité clinique d’EP, de l’état du patient, de la disponibilité des tests diagnostiques, des risques du produit de contraste iodé, de l’exposition aux radiations et du coût. Les recommandations sont basées sur la probabilité d’avoir une EP (faible, intermédiaire ou élevée) selon l’évaluation clinique. Chez les patients présentant une faible probabilité d’EP d’après l’évaluation clinique, un test sanguin mesurant les produits de dégradation du caillot (test D-dimer) doit être effectué. Aucun autre test n’est nécessaire si le D-dimère est normal. Si le résultat du D-dimère est positif, une angiographie par scan est recommandée.

Chez les patients présentant une probabilité intermédiaire lors de l’évaluation clinique, les investigateurs de PIOPED II recommandent de réaliser un test D-dimère. Si le résultat des D-dimères est négatif, aucun autre test n’est nécessaire, bien qu’une échographie des veines des jambes puisse être envisagée. Si le résultat du test D-dimères est positif, l’angiographie est recommandée. Chez les patients dont l’évaluation clinique est hautement probable, il n’est pas nécessaire d’effectuer le test des D-dimères car un résultat négatif chez un patient dont l’évaluation clinique est hautement probable peut ne pas exclure l’EP. Un traitement par anticoagulants doit être administré en attendant les résultats des tests diagnostiques. Les investigateurs de PIOPED II recommandent la CTPA.

Cependant, l’imagerie CT présente des problèmes, dont l’un est la dose de radiation, et il faut en tenir compte lors de l’imagerie des patients. Toutes les tentatives pour minimiser la dose de rayonnement doivent être faites, y compris en suivant les directives telles que décrites ci-dessus et en envisageant des tests avec une dose de rayonnement plus faible ou nulle, si possible. Un autre problème est que, d’une certaine manière, la TDM est trop bonne pour identifier l’EP et peut identifier de petites EP qui sont ensuite traitées mais qui n’ont peut-être pas besoin d’être traitées.

En résumé, l’ECT est effectivement devenue l’examen d’imagerie de première ligne de facto pour l’évaluation de l’EP. Les patients ayant une CTA négative de haute qualité n’ont pas besoin d’autres examens ou traitements pour une suspicion d’EP. Il est probable que nous assisterons à de nouveaux développements techniques de l’angio-TDM dans un avenir proche. Ces progrès permettront très probablement d’améliorer encore la qualité des images. Plusieurs questions ou problèmes subsistent, notamment les stratégies d’imagerie complémentaire lorsque la TDM n’est pas concluante ou est contre-indiquée, les questions relatives à l’exposition aux rayonnements et la question de savoir si tous les patients atteints d’EP ont besoin d’un traitement anticoagulant.

– Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, est professeur adjoint et directeur de la bourse de radiologie cardiothoracique aux hôpitaux de l’université du Michigan à Ann Arbor.