Disección espontánea de la arteria carótida interna que se presenta con dolor de cabeza y miosis
La disección de la arteria carótida interna (DAI) es una causa infrecuente de accidente cerebrovascular que suele producirse en el contexto de un traumatismo (a menudo menor) pero que también puede ocurrir de forma espontánea. Los pacientes con DAI suelen presentar dolor ipsilateral en la cabeza, la cara o el cuello. En aproximadamente la mitad de los casos de ICAD, se presenta un síndrome de Horner agudo parcial y doloroso en la exploración. Aunque la angiografía por tomografía computarizada (ATC) es actualmente el estudio de imagen de elección, también se pueden utilizar la resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (IRM/ARM) y la ecografía Doppler. Las opciones de tratamiento incluyen la trombólisis, el tratamiento antiplaquetario o anticoagulante y la intervención endovascular o quirúrgica.
Caso
Un hombre de 56 años con antecedentes de migrañas acudió a urgencias con la queja principal de una cefalea derecha de 4 días de duración. Decía que el dolor era diferente de sus migrañas habituales y que se localizaba detrás del ojo derecho. Antes de presentarse en el servicio de urgencias, el paciente había acudido inicialmente a un centro de atención urgente para su evaluación. El médico que evaluó al paciente en el centro de atención urgente observó que el ojo izquierdo del paciente parecía dilatado y lo remitió a urgencias para su evaluación.
El paciente declaró además que el día anterior a la presentación, uno de sus amigos también había comentado que el ojo izquierdo del paciente parecía estar dilatado. El paciente negó cualquier alteración visual, debilidad focal, náuseas, vómitos, dolor de cuello o rigidez. Su historial médico era significativo por aleteo auricular paroxístico e hipertensión. En cuanto a la medicación, el paciente tomaba dronedarona, clonazepam, omeprazol y metoprolol.
En la exploración física, las constantes vitales del paciente eran: presión arterial, 162/109 mm Hg; frecuencia cardiaca, 85 latidos/minuto y regular; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones/minuto; y temperatura, 98,6 °F. La saturación de oxígeno era del 98% con aire ambiente. La paciente no parecía estar en peligro. El examen ocular reveló una pupila izquierda dilatada de aproximadamente 5 a 6 mm, y una pupila derecha que medía aproximadamente 3 mm. Ambas pupilas reaccionaban a la luz y los músculos extraoculares estaban intactos. La cara del paciente parecía simétrica y tenía la sensibilidad intacta. Tenía un habla normal, una lengua media y un buen encogimiento de hombros bilateral. La exploración del cuello reveló una amplitud de movimiento normal con flexión completa, sin distensión de la vena yugular, linfadenopatía o tiroides palpable. Las exploraciones cardiovascular, pulmonar y abdominal fueron normales. El examen neurológico mostró que el paciente estaba despierto, alerta y orientado a la persona, el lugar y el tiempo. Mostraba una fuerza motora de 5/5 en las cuatro extremidades, una marcha normal y un rendimiento normal de los dedos a la nariz; sus reflejos eran 2+ y simétricos.
El médico de urgencias (PE) ordenó una TC sin contraste de la cabeza, un recuento sanguíneo completo (CBC) y un panel metabólico básico (BMP). El radiólogo interpretó el TAC de la cabeza como «sin anomalía intracraneal aguda», y el hemograma y el BMP fueron normales. Como el urgenciólogo estaba preocupado por un aneurisma o disección de la arteria carótida, ordenó una ATC de la cabeza y el cuello (Figuras 1 y 2). La ATC se leyó como:
Disección de segmento largo del segmento cervical postbulbar de la arteria carótida interna derecha, muy probablemente extendida al segmento intracraneal con estenosis crítica en la unión del segmento cervical alto y el segmento petroso proximal. Circulación de escorrentía conservada hacia las arterias cerebrales anteriores y medias con robusta capacidad de soporte colateral en el contexto de las arterias comunicantes anteriores y posteriores permeables.
En base al informe radiológico, el urgenciólogo consultó con los servicios de cirugía vascular, y ordenó un estudio Doppler de las ACI. El estudio Doppler demostró «trombo arterial en la arteria carótida interna distal derecha extracraneal con hemodinámica sugestiva de una oclusión distal/obstrucción significativa.» El paciente comenzó a recibir un goteo de heparina intravenosa (IV) y fue ingresado en el hospital. Tres días más tarde, experimentó un inicio repentino de debilidad en el brazo izquierdo. Una ATC emergente de la cabeza y el cuello reveló una oclusión embólica del segmento M1 medio-distal de la arteria cerebral media derecha. El paciente fue evaluado inmediatamente por radiología intervencionista para una posible extracción del coágulo; sin embargo, basándose en su rápida mejoría neurológica, fue tratado en su lugar médicamente con aspirina y clopidogrel y continuó mostrando una mejora neurológica significativa. Fue dado de alta a su casa el octavo día de hospitalización con ambos antiagregantes plaquetarios y con un déficit neurológico mínimo.
Discusión
Aunque la ICAD representa sólo entre el 1% y el 2% de todos los accidentes cerebrovasculares, es responsable de entre el 10% y el 25% de los accidentes cerebrovasculares en adultos jóvenes y de mediana edad.1-3 El pico de incidencia de la ICAD es en la quinta década, y afecta a hombres y mujeres por igual.4 La porción extracraneal de la ACI es el vaso más comúnmente afectado (>90%); las disecciones de la porción intracraneal se asocian con mayores déficits neurológicos y tienen un peor pronóstico.2,5 La isquemia cerebral resultante de una disección de la ACI extracraneal puede ocurrir días o semanas después de la aparición de síntomas locales como dolor de cabeza o cuello, síndrome de Horner o tinnitus.5