¿Es la hipoplasia de la arteria vertebral un factor de predisposición a los eventos isquémicos cerebrales de la circulación posterior? A Comprehensive Review

Hallazgos de imagen de los protocolos ecográficos en pacientes con hipoplasia de la arteria vertebral

Tabla 3

En la presente revisión bibliográfica, presentamos datos publicados de informes de casos, protocolos de imágenes y estudios de cohortes para discutir a fondo la relación entre el VAH y la isquemia cerebral de la circulación posterior. Nuestra búsqueda bibliográfica a través de Medline y Embase se basó en la combinación de términos: hipoplasia de la arteria vertebral, accidente cerebrovascular, ataques isquémicos transitorios, infartos del tronco cerebral y del cerebelo, e isquemia de la circulación posterior. También se examinaron las referencias de los artículos recuperados. Sólo se incluyeron artículos en inglés. La última búsqueda se realizó en PubMed el 13 de octubre de 2012.

Hipótesis de casos: La hipoplasia de la arteria vertebral puede conducir a la isquemia de la circulación posterior, cuando se combina con los factores de riesgo convencionales

Giannopoulos et al. han informado de tres casos de adultos jóvenes (edad media de 38 años) con eventos isquémicos medulares laterales y han asociado estos eventos con la presencia de una arteria vertebral hipoplásica ipsilateral en la ARM. Los 3 pacientes presentaban dos factores de riesgo ateroscleróticos o no ateroscleróticos adicionales para el ictus, lo que sugiere que la hipoplasia de la arteria vertebral combinada con otros factores de riesgo convencionales puede proporcionar un fondo óptimo para la isquemia del tronco cerebral. Ninguno de estos pacientes tuvo un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ictus recurrente tras el tratamiento de prevención secundaria del ictus y ninguno de ellos presentaba en las resonancias magnéticas otros ictus isquémicos en otros territorios vasculares, excepto los de la médula lateral. Los autores concluyeron que tanto su resultado sin incidentes como su historia clínica apoyan aún más su hipótesis inicial de que sus accidentes cerebrovasculares pueden atribuirse a la presencia de una arteria vertebral hipoplásica.

El síndrome de bloqueo debido a un infarto del tronco cerebral ha sido comunicado por Orimo et al. en un varón de 36 años con hipertensión e hipercolesterolemia. Las imágenes de resonancia magnética cerebral mostraron una infracción del puente de Varolio, el bulbo raquídeo y el cerebelo derecho, mientras que la angiografía cerebral reveló un HVA bilateral, una arteria trigeminal primitiva derecha persistente y un flujo sanguíneo retrógrado de la arteria basilar desde la arteria trigeminal primitiva.

Tai et al. han presentado recientemente un caso de infarto medular bilateral en un hombre de 60 años con HVA, hipertensión no controlada, hipercolesterolemia y un único episodio de ataque isquémico transitorio hace 15 años. La ARM confirmó la presencia de una arteria vertebral izquierda hipoplásica con cambios ateroscleróticos, oclusión tras la arteria cerebral inferior posterior y estenosis de la arteria basilar proximal. La hipoplasia bilateral -una anomalía poco común de la arteria vertebral con una frecuencia estimada del 0,75%- también ha sido revelada en una paciente de 67 años con infarto cerebeloso por Mestan Sin embargo, el angiograma en este informe de caso particular no mostró ninguna evidencia de enfermedad oclusiva aterosclerótica vertebral.

Por último, Kawakami et al. consideraron que la HVA era un factor predisponente para la disección de la arteria vertebral ipsilateral y el infarto cerebeloso concomitante tras una lesión deportiva en un niño de 8 años.

Estudios de imagen ilustran que los síntomas neurológicos en sujetos con hipoplasia de la arteria vertebral se deben a una reducción del flujo sanguíneo y a la subsiguiente hipoperfusión cerebral

La disminución del diámetro de la arteria vertebral se ha asociado tanto a una reducción del flujo sanguíneo como a un suministro inadecuado de sangre a la circulación posterior en una evaluación ecográfica de pacientes pediátricos con antecedentes de dolor de cabeza, vértigo o síncope . El papel del VAH en la patogénesis de la migraña también se ha examinado con ecografía Doppler en color en 59 pacientes con migraña. Los pacientes con migraña con aura tenían una mayor frecuencia de HVA (29%) en comparación con los pacientes con migraña sin aura (7%), lo que sugiere que la HVA presumiblemente contribuye a la hipoperfusión en la circulación posterior durante la fase del aura. Más aún, Simon et al. también han propuesto el HVA como el principal factor vascular etiológico de la marcada hipoplasia cerebelosa ispilateral que se observó en un paciente de 48 años.

En un análisis retrospectivo de los datos de la ecografía Doppler en color, los sujetos sanos con HVA tenían un volumen de flujo medio (VFM) significativamente menor en la arteria vertebral hipoplásica y un VFM ligeramente mayor en la contralateral, en comparación con los que no tenían HVA. El volumen de flujo neto medio (VFNM) -la suma del VFM de la arteria vertebral bilateral- también fue significativamente menor y la prevalencia de la insuficiencia de volumen de flujo de la arteria vertebral fue, respectivamente, mayor en los sujetos con HVA unilateral. Además, se observó que tanto el VMF como el VFMN tenían una fuerte relación positiva con el diámetro de la arteria vertebral. Asimismo, Min et al. demostraron que el VMF estaba aumentado en el lado contralateral (no hipoplásico) de la hipoplasia o aplasia de la arteria vertebral, aunque la respectiva disminución ipsilateral del VMF en la arteria hipoplásica no alcanzó significación estadística en su estudio.

A pesar de la controversia en la literatura, la embolia y la alteración del volumen del flujo sanguíneo vertebral se consideran los principales mecanismos de la isquemia vertebrobasilar . Cuando el flujo sanguíneo en una VA se reduce temporalmente, el flujo en la VA opuesta aumenta de forma compensatoria para proporcionar un flujo suficiente en la arteria basilar. Sin embargo, bajo ciertos precios en el diámetro de la VAH el flujo sanguíneo se reduce en mayor grado lo que resulta en una hemodinámica desequilibrada y en un inadecuado suministro de sangre al cerebro.

Estudios de cohorte comprueban y apoyan aún más la hipótesis

Se encontró que los pacientes con enfermedad combinada de las arterias carótidas y vertebrales tenían una mayor incidencia de AIT en el sistema vertebrobasilar (71%), en comparación con los pacientes con enfermedad aislada de las arterias carótidas (8%). Esta marcada diferencia puso de manifiesto el papel dominante de las arterias vertebrales en la patogénesis de los AIT en la circulación posterior. Sorprendentemente, en otro gran estudio multicéntrico las anomalías de las arterias vertebrales estaban más fuertemente relacionadas con la isquemia cerebelosa en comparación con las anomalías de las arterias cerebelosas que se distribuyen directamente a las zonas isquémicas. Más concretamente, dos tercios de los pacientes con infarto de la arteria cerebral superior o de la arteria cerebral inferior anterior tenían una oclusión unilateral de la arteria vertebral o una estenosis grave.

Un análisis retrospectivo de 529 pacientes con ictus isquémico realizado por Park et al. demostró que, aunque la VAH es un hallazgo común en la población asintomática, está altamente asociada a los ictus de la circulación posterior. Perren et al. confirmaron que, entre 725 pacientes con ictus de primera vez, aquellos con ictus de la circulación posterior tenían una frecuencia significativamente mayor de HVA (13%) en comparación con aquellos con ictus en otros territorios (4,6%). Del mismo modo, Chuang et al. informaron de que la incidencia global de HVA unilateral, medida en un grupo de estudio de 191 pacientes con ictus isquémico agudo, era del 11,5% y este porcentaje era significativamente mayor en los casos de infarto cerebral o cerebeloso. Más de la mitad de los pacientes del grupo de estudio tenían un único factor de riesgo vascular y el 79,4% de ellos tenían un factor de riesgo vascular adicional. Por último, un estudio retrospectivo muy reciente de Hu et al. encontró una prevalencia similar de HVA (10,8%) en pacientes chinos con ictus isquémico agudo. La presencia de HVA también parecía ser un factor de riesgo independiente para la isquemia cerebral posterior, tras un análisis de regresión logística multivariante.

Incluso en una población pediátrica de niños de entre 3 y 14 años, la hipoplasia del sistema vertebrobasilar representaba el 3% del total de las hipoplasias cerebrovasculares, y la HVA en particular se consideraba la principal causa de ataques isquémicos transitorios . Otros informes sugirieron que los niños con hipoplasia congénita de la arteria vertebral eran más susceptibles a la arteriosclerosis, ya sea a una edad temprana o más tarde en la edad adulta.

Park et al. demostraron en otro protocolo de estudio que la mayoría de los 37 pacientes con ictus agudo con un diámetro de la arteria vertebral de menos de 3 mm en el segmento V2 tenían lesiones relativamente pequeñas o dispersas en el territorio del AV (cerebelo y / médula), en comparación con los pacientes con ictus sin sistema vertebrobasilar pequeño. El hallazgo angiográfico más común en los pacientes con arteria vertebral pequeña y/o arteria basilar pequeña fue la estenosis u oclusión del AV y los factores de riesgo vascular más comunes fueron la hipertensión (83,3%) y la diabetes (22,2%). Todos estos pacientes tenían circulación posterior fetal, con un segmento P1 ausente o hipoplásico de la arteria cerebral posterior, lo que apoya la hipótesis de que sus arterias vertebrales deben ser congénitamente pequeñas y no adquiridas. En el círculo de Willis FTP hay una derivación embrionaria de las arterias cerebrales posteriores desde la arteria carótida interna en lugar de desde la arteria basilar, o alternativamente hay una comunicación con la arteria basilar a través de un segmento P1 hipoplásico de la ACP. La presencia de la mencionada vía colateral no funcional estaba fuertemente asociada tanto a un sistema vertebrobasilar hipoplásico como a la isquemia de la circulación posterior en otra serie de casos de 13 pacientes.

Tanto los estudios de Park et al. como los de Chuang et al. convergen en que la mayoría de los pacientes con ictus isquémico relacionado con la VAH se basa en la aterosclerosis de las grandes arterias. Una arteria vertebral hipoplásica, debido a su volumen de flujo y velocidades de flujo disminuidas, podría ser presumiblemente más susceptible a procesos protrombóticos o ateroscleróticos que las arterias vertebrales normales. La reología de la sangre a una velocidad de cizallamiento baja se encontró significativamente deteriorada en los pacientes sintomáticos con HVA en comparación con aquellos pacientes con HVA que eran asintomáticos, proporcionando más pruebas de que una reología de la sangre alterada en la arteria vertebral podría dar lugar a la isquemia cerebral posterior .

Discusión y conclusión

Se estima que la prevalencia del HVA oscila aproximadamente entre el 1,9 y el 11,6%, ya que hasta la fecha no se ha logrado un consenso sobre un sistema de medición estandarizado ni sobre el diámetro de corte (rango 2,0-3,0 mm) para la definición de un HVA. Por lo tanto, la comparación de los datos de diferentes grupos de investigación es difícil, si no imposible. Los resultados de dos protocolos ecográficos distintos indican que el HVA derecho es dos veces más frecuente que el HVA izquierdo. En cuanto al grado de hipoplasia, se detectó una hipoplasia unilateral grave en el 5,3% de la población total del estudio y en el 12,3% del subgrupo hipoplásico en las exploraciones de RMN de pacientes con dolor cervical . La VAH también se ha relacionado con la hipoplasia o estenosis de la arteria basilar, lo que aumenta aún más el riesgo de hipoperfusión de la circulación posterior .

Entre las técnicas de imagen, la ecografía Doppler es una técnica valiosa, rápida y no invasiva en la evaluación de las arterias vertebrales, aunque el diagnóstico diferencial entre hipoplasia, aplasia, oclusión o disección de las arterias vertebrales puede ser difícil . Incluso la angiografía convencional o la ARM pueden no distinguir de forma fiable la hipoplasia o aplasia de las arterias vertebrales de la oclusión vascular, ya que sólo demuestran el flujo intraluminal y no pueden visualizar las paredes vasculares . Por lo tanto, la dificultad de las técnicas angiográficas estándar para diferenciar las variantes congénitas de las trombosis secundarias en las arterias vertebrales conduce a un infradiagnóstico de la HVA.

Caplan y Baker fueron los primeros en notar que las arterias más pequeñas o emparejadas son más propensas a ocluirse en comparación con sus homólogas más grandes, y plantearon la cuestión de si los vasos hipoplásicos congénitos son por naturaleza más propensos a la oclusión. La hipótesis mencionada se expuso posteriormente en informes de casos de pacientes con isquemia cerebral posterior ipsilateral a una arteria vertebral hipoplásica y se investigó más a fondo en grandes estudios de cohortes.

Está claro que la explicación no puede ser sólo el tamaño, ya que muchas arterias intracraneales son más pequeñas que las hipoplásicas o más pequeñas identificadas en estos estudios, y no están predispuestas a ocluirse. La respuesta debe residir de algún modo en la física del flujo sanguíneo y de las fuerzas. Debe haber una interacción entre la presión sanguínea, los componentes de la sangre y la reología y la física del flujo sanguíneo en diversas localizaciones arteriales que explique los datos . Una arteria de pequeño diámetro parece ser más vulnerable a la estenosis u oclusión, ya que su baja velocidad de flujo predispone a procesos protrombóticos o ateroscleróticos en presencia de factores de riesgo vascular convencionales. Por último, puede producirse un ictus en la circulación posterior debido a una embolia de arteria a arteria desde el AV estenótico de bajo flujo . No existen datos consistentes en la literatura sobre la asociación de la VAH con un mecanismo patogénico específico. La hipótesis de Park y colaboradores está en consonancia con la observación clínica de que la embolia proximal (cardíaca o arterial) es la principal causa de infarto en la circulación posterior, especialmente en los casos de infarto de la arteria cerebral posterior superficial, siendo la fuente de embolia indeterminada en más de un tercio de los casos . Sin embargo, podemos señalar que en nuestra serie de pacientes con HVA e isquemia medular, la aterotrombosis in situ en el territorio de las perforantes podría ser el mecanismo más probable.

Por lo tanto, la circulación posterior es presumiblemente más vulnerable a la isquemia en pacientes con HVA, particularmente en aquellos con hipoplasia severa. La mayoría de estos individuos permanecen asintomáticos, pero el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta aún más cuando coexisten factores ateroscleróticos adicionales.

Declaración de divulgación

Los autores informan de que no existe ningún conflicto de intereses potencial.