Está cubierto el láser para las moscas volantes vítreas?
El tratamiento con láser de las moscas volantes vítreas no era un tema que estuviera previsto para este número. Sin embargo, seguimos recibiendo preguntas sobre el láser YAG para las moscas volantes vítreas tanto de especialistas en retina como de oftalmólogos generales. Preguntan sobre la codificación, la cobertura y el reembolso. Revisaré esas áreas aquí. Tenga en cuenta que la vitrectomía para las moscas volantes vítreas, aunque se codifica de manera diferente, no es parte de esta discusión, pero gran parte de la discusión de la necesidad médica es pertinente.
Cubrimiento
La pregunta es: «¿Está cubierto por el seguro?». Por desgracia, la respuesta no es tan blanca y negra. En primer lugar, ¿es el procedimiento médicamente necesario? En otras palabras, ¿el flotador o flotadores son tan significativos que limitan la visión y/o impiden la capacidad de la persona para realizar una función o tarea? A veces el impacto es significativo, pero un artículo afirma que «las opacidades vítreas son casi universales, y la mayoría no necesitan tratamiento».1
Considere la necesidad médica para tratar un flotador vítreo de forma similar a cuando un cirujano documenta la necesidad médica para la cirugía de cataratas. El cirujano documenta cómo la catarata impacta o impide las actividades de la vida diaria (ADL) y que hay una alta probabilidad de que la eliminación de la catarata mejore o restaure esas ADL. Recomendamos a nuestros clientes que utilicen un cuestionario para puntuar la gravedad de las moscas volantes y documentar las actividades de la vida diaria que se ven afectadas. Se puede encontrar un cuestionario de muestra en www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.
Los pagadores gubernamentales y comerciales han publicado políticas de cobertura limitada, pero no hay políticas publicadas de ningún contratista administrativo de Medicare (MAC). Sí hemos encontrado dos políticas comerciales que consideran este servicio como no cubierto.
La política médica de Aetna, Láser YAG en Oftalmología y Otras Indicaciones Seleccionadas, establece: «Aetna considera la vitreolisis con láser Nd: YAG experimental y en investigación para el tratamiento de la degeneración vítrea y de las moscas volantes vítreas porque no se ha establecido su eficacia para estas indicaciones».2
La declaración de posición de Florida Blue en su directriz de cobertura de la vitreolisis con láser establece: «La vitreolisis con láser se considera experimental o de investigación, para el tratamiento de todas las demás indicaciones, y específicamente de las moscas volantes vítreas del ojo, ya que no hay pruebas clínicas suficientes en la literatura revisada por pares publicada para apoyar la eficacia».3
Dos códigos a tener en cuenta
Al igual que la cobertura, la codificación no es blanca o negra. Hay dos códigos a considerar:4
67031-Separación de filamentos vítreos, adherencias de la cara vítrea, láminas, membranas u opacidades, cirugía láser, una o más etapas.
67299-Procedimiento no listado, segmento posterior.
La preferencia, a la hora de presentar una reclamación, es el 67031 y evitar el código no listado. Cuando un flotador se secciona y se hunde en el fondo del vítreo y fuera de la línea de visión, es probable que se aplique el CPT 67031. Por el contrario, si el flotador es «vaporizado», «destruido» o fragmentado en trozos más pequeños, se aplicaría el código no listado, CPT 67299. Separar es el término clave, definido en el diccionario Merriam-Webster como «quitar (algo, como una parte) por o como si fuera un corte». El CPT contiene instrucciones para utilizar un código no listado cuando un código específico no está disponible.
Si utiliza el CPT 67031, no pase por alto la designación de «una o más etapas». Esto significa que el cirujano recibe un solo pago por el procedimiento incluso si el mismo tratamiento con láser se repite durante el período postoperatorio.
Utilización y reembolso
Dentro de Medicare, estos procedimientos no se realizan con frecuencia. Según los datos de reclamaciones pagadas por Medicare en 2017, el CPT 67031 se reembolsó 5.815 veces, mientras que el CPT 67299 se reembolsó 160 veces. La tasa de reembolso nacional de 2019 del Programa de Honorarios Médicos de Medicare para el 67031 es de 400 dólares en el consultorio y 380 dólares en un centro externo. Las unidades de valor relativo (RVU) no se asignan al código no listado, 67299, por lo que el reembolso al cirujano se determina caso por caso.
Línea de fondo
Es importante considerar la necesidad médica para el tratamiento con láser de las moscas volantes vítreas. Sin síntomas significativos y/o un impacto en la función, probablemente no será cubierto. En última instancia, es la decisión del médico para tratar el problema, pero si el paciente insiste y la necesidad médica es inexistente, considere el uso de un aviso de beneficiario avanzado de la cobertura (ABN) o una exención similar para los pacientes que no son de Medicare. En esos casos, el paciente es responsable económicamente del servicio. Del mismo modo, si se utiliza el código no listado (67299), iniciar un ABN o una renuncia es una buena idea porque los pagadores suelen determinar la cobertura de los servicios no listados después de revisar la documentación de apoyo.
Para evitar cualquier dilema de cobertura con los pacientes que tienen moscas volantes, desarrolle un proceso para evaluar y documentar la necesidad médica y cree un ABN o una renuncia para informar a los pacientes de cualquier obligación financiera. Por último, vigile el lenguaje sutil de los códigos; es muy probable que el 67299 se utilice para muchos de estos procedimientos. RS
1. Karickhoff JR. El láser YAG ofrece una opción segura para las moscas volantes. Ocular Surgery News. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Actualizado el 15 de marzo de 2007. Consultado el 6 de mayo de 2019.
2. Aetna. Número de póliza: 0354. Láser YAG en oftalmología: Indicaciones seleccionadas. Última revisión 04/10/2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Consultado el 14 de abril de 2019.
3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Pautas de cobertura médica: Vitreolisis láser. Revisado el 11 de mayo de 2014. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Consultado el 14 de abril de 2019.
4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Professional Edition). Chicago, IL; American Medical Association; 2019.