Fármacos anticoagulantes: LO QUE LAS ENFERMERAS NECESITAN SABER
El objetivo de esta actividad de CE es proporcionar a las enfermeras y a los enfermeros profesionales los conocimientos y las habilidades para manejar a los pacientes con fármacos anticoagulantes. Después de leer este artículo, podrá:
- Identificar las indicaciones comunes para el uso de anticoagulantes
- Describir los requisitos de monitorización
- Considerar importantes implicaciones de seguridad para ayudar a prevenir complicaciones
- Discutir las necesidades educativas del paciente y la familia relacionadas con los anticoagulantes
Autores: Dana Moore, MS, RN, CSHA Regina Hendrix, MSN, MPA, RN-BC Deena Conti, BSN, RN Felix Guzman, BSN, RN
Los medicamentos anticoagulantes son fármacos de alto riesgo.1 Existe una ventana muy pequeña para la dosificación terapéutica: una cantidad excesiva de un fármaco puede provocar una hemorragia, y una cantidad insuficiente puede conducir a la coagulación. En 2008, la Comisión Conjunta publicó un nuevo Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente (NPSG) para abordar los medicamentos anticoagulantes de alto riesgo utilizados para el tratamiento. Este objetivo, cuya fecha de aplicación es enero de 2009, exige a las organizaciones que desarrollen y apliquen prácticas estandarizadas para reducir los daños. Aunque la NPSG se aplica a todos los anticoagulantes, esta oferta educativa se centrará en los anticoagulantes más utilizados: heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) y warfarina.
Monitorización e implicaciones de seguridad
La heparina requiere una estrecha monitorización debido a su estrecho índice terapéutico, el mayor riesgo de hemorragia y el potencial de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). La monitorización incluye la evaluación exhaustiva del paciente de la cabeza a los pies para detectar posibles efectos secundarios y la monitorización del laboratorio.
El sangrado es el efecto secundario más común y puede presentarse de diversas formas: epistaxis, sangrado de las encías, hemoptisis, hematuria, melena o hemorragia. Una hemorragia no diagnosticada y no controlada puede provocar un colapso cardiovascular o un taponamiento cardíaco. En el caso de una hemorragia importante, se debe suspender la heparina y, si es necesario, se puede administrar sulfato de protamina.
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción mediada por anticuerpos que se caracteriza por una profunda disminución de las plaquetas -típicamente una reducción del 50% de las plaquetas con respecto al valor basal2 – en un plazo de 5 a 10 días tras la exposición a la heparina. Es una afección potencialmente mortal y provoca trombosis en aproximadamente el 50% de los pacientes afectados. El tratamiento implica la interrupción de todos los productos de heparina (incluidos los lavados) y la administración de un anticoagulante no heparínico. Los proveedores deben documentar cuidadosamente los antecedentes de TIH y la historia clínica, y se debe educar a los pacientes para que informen a todos los proveedores de los antecedentes de TIH.
La monitorización de laboratorio suele incluir mediciones de las coagulaciones, como el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), el tiempo de protrombina (TP), la concentración de heparina en plasma (antifactor UFH Xa), el tiempo de coagulación de la sangre total, el tiempo de coagulación activado, además de un recuento sanguíneo completo (CBC) para monitorizar las plaquetas y evaluar si hay hemorragias. El aPTT es el más utilizado como medida global de la anticoagulación general del paciente. Cada institución define su propio rango terapéutico, normalmente de 1,5 a 2,5 veces el TTPa de control. Es importante tener en cuenta que el aPTT es una medida indirecta del efecto terapéutico de la heparina; por lo tanto, los niveles de aPTT pueden verse afectados por numerosos factores biológicos, como los anticoagulantes lúpicos, la deficiencia de factor XII, la elevación del factor VIII procoagulante, los anticoagulantes orales, las enfermedades hepáticas y las interacciones entre medicamentos. Además, el aPTT puede verse afectado por el reactivo utilizado para realizar la prueba; puede haber variaciones en el aPTT entre instituciones secundarias al reactivo utilizado. Es importante tener en cuenta que existe una fuerte relación entre los valores de aPTT por debajo de lo terapéutico y el tromboembolismo recurrente; en el otro extremo del espectro, hay un aumento del 7% en la posibilidad de sangrado por cada aumento de 10 segundos en el aPTT, incluso cuando el aPTT no supera los 100 segundos.3
El ensayo anti-Xa es una medida alternativa de laboratorio para la anticoagulación. Este ensayo es una medida directa de la actividad de la heparina y funciona midiendo la capacidad de la antitrombina (AT) unida a la heparina para inhibir una sola enzima, el factor Xa. El intervalo terapéutico para la actividad antiXa UHF es de 0,3 a 0,7 unidades internacionales de heparina por mililitro. Los valores altos indican niveles altos de heparina; los valores bajos indican niveles bajos de heparina. La interferencia de los factores biológicos comentados anteriormente es mínima, pero nuestra experiencia en el Hospital Johns Hopkins (JHH) sugiere que un pequeño número de pacientes tienen ensayos de UFH anti-Xa normales con un aPTT elevado. Debido a los riesgos de hemorragia, una combinación de ambas pruebas puede ser beneficiosa en pacientes con enfermedades complejas.
En el JHH se utilizan nomogramas de heparina dirigidos por el personal de enfermería para la administración de heparina intravenosa para gestionar las necesidades de anticoagulación de muchos pacientes adultos. Los proveedores solicitan un objetivo de anticoagulación de la terapia de heparina, y las enfermeras utilizan un algoritmo clínico para guiar la atención. El personal de enfermería obtiene las pruebas de referencia, calcula y administra la dosis inicial en bolo, solicita y evalúa las pruebas de anticoagulación y ajusta la heparina al objetivo terapéutico basándose en el algoritmo clínico y en la presentación del paciente. La monitorización de los laboratorios implica la obtención y evaluación de los mismos cada 6 horas después de un cambio de dosis hasta que dos resultados consecutivos de los laboratorios de anticoagulación estén dentro del objetivo. Una vez alcanzada la anticoagulación objetivo, las analíticas de anticoagulación se monitorizan una vez al día.
Educación del paciente
Los pacientes en tratamiento anticoagulante deben ser educados sobre su mayor riesgo de hemorragia, la monitorización de la misma, el manejo de la hemorragia si se produce y la información específica del fármaco.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Indicación
La heparina de bajo peso molecular (HBPM), al igual que la HNF, se utiliza para el tratamiento y la prevención del TEV. La HBPM tiene varias ventajas sobre la HNF: una vida media más larga, una mayor biodisponibilidad, una respuesta a la dosis predecible y un menor riesgo de TIH. La dosificación se basa en el peso del paciente, el calendario de administración y las consideraciones específicas del paciente.
Monitorización e implicaciones de seguridad
La evaluación de enfermería para el paciente con HBPM es la misma que para el paciente con HNF; sin embargo, rara vez se requiere la monitorización de laboratorio.4 La monitorización de la HBPM anti-Xa puede estar justificada en condiciones específicas del paciente: obesidad (IMC superior a 50 kg/m2); baja estatura (menos de 50 kg); deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30mL/min); y embarazo. La prueba de laboratorio del anti-Xa para la HBPM es diferente de la prueba de laboratorio del anti-Xa para la HNF; los rangos objetivo (máximos) para el anti-Xa de la HBPM son aproximadamente de 0,6 a 1,0,5
La dosis de HBPM debe ajustarse si el anti-Xa no está en el rango objetivo deseado por orden del proveedor.
Cuando se realiza la transición de una infusión de heparina a HBPM subcutánea, se debe interrumpir la infusión simultáneamente con la primera dosis de HBPM.
Educación del paciente
Las necesidades de educación del paciente son similares a las de la HNF. Además, los pacientes que se autoadministren HBPM deben ser instruidos sobre la técnica correcta de administración subcutánea.
Warfarina (Coumadin)
Indicación
Warfarina tiene indicaciones clínicas similares a las de la HNF. Está disponible tanto en formulaciones intravenosas como orales, pero se utiliza más comúnmente como anticoagulante oral. Se prefiere a la HNF y a la HBPM cuando un paciente requiere una anticoagulación a largo plazo.
Monitorización e implicaciones de seguridad
La warfarina tiene un índice terapéutico estrecho, por lo que la monitorización incluye la evaluación de los posibles efectos secundarios, las pruebas de laboratorio para la titulación de la dosis y la vigilancia de las posibles interacciones farmacológicas y alimentarias.
El sangrado es el efecto secundario más común, más frecuentemente en el tracto gastrointestinal. La warfarina puede causar necrosis de la piel, o el síndrome del émbolo de colesterol. Algunas variables específicas del paciente pueden afectar al metabolismo del medicamento. Por ejemplo, las enfermedades hepáticas activas, ciertos fármacos y la edad avanzada pueden aumentar la respuesta a la warfarina.
El Ratio Internacional Normalizado (INR) es el método recomendado para monitorizar la warfarina, y el objetivo lo establece el proveedor, basándose en la indicación clínica. Un objetivo de INR de 2 a 3 puede ser apropiado para el tratamiento o la prevención de la tromboembolia; objetivos más altos de 2,5 a 3,5 pueden ser apropiados para los pacientes de alto riesgo.6 El INR y el hemograma basales deben obtenerse antes de iniciar el tratamiento con warfarina, y reevaluarse hasta que se haya alcanzado el rango terapéutico. El INR puede tardar de 2 a 3 días en reflejar un cambio en la dosis, por lo que los aumentos diarios de la dosis para alcanzar el objetivo no suelen ser adecuados. Si un paciente está pasando de la heparina intravenosa a la warfarina por vía oral, la heparina debe continuar durante al menos 24 horas después de que el INR alcance el rango objetivo ordenado. Se recomienda la monitorización diaria de PT/INR y aPTT para los pacientes que toman simultáneamente heparina y warfarina.
La warfarina tiene muchas interacciones potenciales con medicamentos y alimentos. Los medicamentos prescritos comúnmente que pueden aumentar la anticoagulación y el INR incluyen: acetaminofén, metronidazol, sulfametoxalona y omeprazol. Los alimentos que contienen vitamina K pueden disminuir la anticoagulación y el INR.
Educación del paciente
Los temas de educación del paciente con warfarina incluyen el cumplimiento de la medicación, el objetivo del INR, la importancia de la monitorización del laboratorio y la necesidad de comunicar los cambios en su régimen de medicación al proveedor de atención médica. La educación dietética es fundamental, en particular para los alimentos que contienen vitamina K. El paciente no necesita evitar los alimentos ricos en vitamina K, pero debe ser coherente con los hábitos de consumo.
Conclusión
Los medicamentos anticoagulantes pueden salvar la vida. El personal de enfermería debe evaluar cuidadosamente, vigilar de cerca y educar exhaustivamente al paciente que recibe fármacos anticoagulantes para garantizar el beneficio total de la terapia anticoagulante y minimizar los posibles daños.